Áp xe phổi
(08:43 | 24/06/2014)
  - Áp xe phổi là ổ mủ trong một vùng phổi hoại tử thành hang cấp tính hoặc mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát không do vi khuẩn lao.

Áp xe phổi có thể một ổ hoặc nhiều ổ. Nguyên nhân có thể là vi khuẩn yếm khí: khoảng 99% vi khuẩn cư trú trong những vùng răng, lợi bị viêm là vi khuẩn yếm khí. Vi khuẩn ái sinh: Streptococcus pneumoniae, Staphylococus aureus. Klebsiella pneumoniae thường gây nhiều ổ áp xe, gặp ở người nghiện rượu, suy giảm miễn dịch. Nhiều ổ áp xe, có kèm theo tràn khí màng phổi, mụn, nhọt trên da thì vi khuẩn thường là Staphylococus aureus. Áp xe phổi có thể do nấm, amip, hiếm hơn là Sanmonella hoặc vi khuẩn dịch hạch.

Lâm sàng

Bệnh nhân sốt, có thể có cơn rét run, mệt mỏi, sút cân, thiếu máu. Triệu chứng chủ yếu: ho, khạc đờm mủ nhiều, có thể ộc mủ, đờm và hơi thở có thể có mùi thối (60%) hoặc ho đờm lẫn máu, đau ngực. Áp xe phổi mạn tính có thể có dấu hiệu ngón tay dùi trống. Khám phổi: gõ đục, nghe phổi nhiều ran ẩm, có thể có tiếng cọ màng phổi, tiếng thổi ống, thổi hang nếu ổ áp xe phổi lớn. Nếu có biến chứng tràn mủ màng phổi thì có dấu hiệu tràn dịch-tràn khí màng phổi.

X quang phổi chuẩn

- Mới đầu có hình ảnh mức nước - hơi trong đám đông đặc phổi.

- Ổ áp xe điển hình có thành dầy, trong lòng áp xe có mực nước – hơi. Đường kính ổ áp xe khoảng 4 – 6cm. Có khi có nhiều ổ áp xe với nhiều mức nước – hơi khác nhau.

- Cần chụp phim nghiêng để xác định vị trí trước sau của ổ áp xe và phân biệt túi mủ màng phổi với ổ áp xe lớn ở ngoại vi. Nếu là túi mủ màng phổi thì mức nước – hơi trên phim thẳng ngắn hơn trên phim nghiêng, còn nếu là ổ áp xe lớn ở ngoại vi thì mức nước – hơi trên phim thẳng và phim nghiêng bằng nhau.

Chụp cắt lớp vi tính

  Chụp cắt lớp vi tính ngực cho phép xác định rõ vị trí, số lượng ổ áp xe phổi. Các hình ảnh tổn thương có thể gặp bao gồm:

- Hình mức nước – hơi, với thành dày. Trên phim chụp cho phép xác định chính xác đường kính ổ áp xe.

Xác định chẩn đoán ổ áp xe phổi nhỏ không thấy trên phim chụp thẳng, nghiêng.

- Tình trạng nhu mô phổi, màng phổi xung quanh ổ áp xe: tổn thương nhu mô phổi, tràn dịch màng phổi kèm theo…

Các thăm dò giúp lấy bệnh phẩm chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

- Lấy đờm, mủ do bệnh nhân khạc ra.

- Đặt catheter qua màng nhẫn giáp lấy bệnh phẩm, biện pháp này giúp tránh được các việc nhiễm các vi khuẩn vùng miệng họng vào bệnh phẩm hô hấp.

- Soi phế quản ống mềm lấy bệnh phẩm (đờm mủ) và xác định các tổn thương như dị vật phế quản, u, sùi trong lòng phế quản…

- Chọc hút mủ ổ áp xe qua thành ngực; chọc hút dịch hoặc mủ mảng phổi.

- Cấy máu 3 lần, cách nhau 30 – 60 phút.

Xét nghiệm khác

- Công thức máu: bạch cầu tăng cao (trên 15 giga/lít), tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao. Những trường hợp áp xe phổi nặng, số lượng bạch cầu giảm thấp (dưới 4 giga/lít).

- Tốc độ máu lắng tăng cao.

- Nếu nghĩ đến áp xe phổi do amip thì cần làm phản ứng miễn dịch huỳnh quang để tìm kháng thể kháng Entamoeba histolitica và siêu âm gan để tìm ổ áp xe gan do amip.

Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: khởi đầu đột ngột với các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm mủ, ộc mủ, đờm và hơi thở thối. Khám thực thể có hội chứng đông đặc phổi, hội chứng hang hoặc chỉ nghe thấy ran ẩm, nổ.

- Chụp X quang phổi: hình ổ áp xe với thành dày. Có thể thấy hình tràn dịch màng phổi.

- Công thức máu có bạch cầu tăng, máu lắng tăng.

Chẩn đoán phân biệt

- Ung thư phổi áp xe hóa: hình hang thành dày bên trong lồi lõm xung quanh có hình tua gai, ít khi có mức nước ngang.

- Kén hơi phổi bội nhiễm: có hội chứng nhiễm khuẩn khạc mủ, X quang có hình mức - nước hơi một hoặc hai bên phổi với thành mỏng. Hình kén hơi vẫn tồn tại sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn.

- Giãn phế quản hình túi cục bộ: bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm nhiều, lâu ngày, hoặc ho ra máu, nghe phổi có ran ẩm tồn tại lâu. X quang phổi có nhiều ổ sáng hình mờ không đều lan tỏa hoặc khu trú.

- Phân biệt áp xe phổi với hang lao: lâm sàng thường tiến triển từ từ với các biểu hiện: sốt về chiều, ho khạc đờm, ho ra máu, gầy sút cân, khó thở. Xquang phổi: Tổn thương dạng thâm nhiễm, thường ở đỉnh phổi, có thể cả 2 bên, đường kính của hang từ 2-4 cm ít khi lớn hơn. Dạng hang hình trái xoan, méo mó xung quanh có hình thâm nhiễm, có tổn thương xơ, vòm hoành bị co kéo. Ngoài tổn thương hang thường còn có các nốt thâm nhiễm phối hợp. Xét nghiệm đờm: có hình ảnh trực khuẩn kháng cồn kháng toan, phản ứng mantoux dương tính. Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi không cao. Điều trị bằng thuốc chống lao thấy lâm sàng tiến triển tốt, bệnh nhân tăng cân.

Điều trị

Kháng sinh

Cần dùng kháng sinh sớm, theo đường tĩnh mạch, liều cao ngay từ đầu, ngay sau khi lấy được bệnh phẩm để chẩn đoán vi sinh vật. Dùng ít nhất từ 2 kháng sinh trở nên. Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có. Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần.

Các loại kháng sinh có thể dùng như sau:

- Penicillin G: 20-40 triệu đơn vị, có thể tới 60 triệu đơn vị/ngày tùy theo tình trạng bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch chia 4 lần/ngày, kết hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid: getamicin 3-5 mg/kg/ngày hoặc amikacin 15 mg/kg/ngày hoặc tobramycin 3-5 mg/kg/ngày (tiêm bắp 1 lần/ngày).

- Nếu nghi ngờ vi khuẩn tiết beta lactamase thì thay penicillin G bằng amoxicillin + acid clavunalic hoặc ampicillin + sulbactam, liều dùng 3-6 g/ngày.

- Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn Gram âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim 4-6g/ngày, ceftazidim 3-4g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid nêu trên với liều tương tự.

- Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn yếm khí thì kết hợp nhóm beta lactam + acid clavunalic với metronidazol 1000-1500 mg/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần/ngày, hoặc penicillin G 20-40 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1000-1500 mg/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc penecilin G 20-40 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1800 mg/ngày tiêm tĩnh mạch.

- Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: oxacilin (Bristopen) 6-12g/ngày hoặc vancomycin 1-2g/ngày, kết hợp với amikacin khi nghi tụ cầu kháng thuốc.

- Nếu áp xe phổi do amip thì dùng metronidazol 1000 – 1500 mg/ngày truyền tĩnh mạch 2-3 lần/ ngày.

Dẫn lưu ổ áp xe

- Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp Xquang phổi thẳng nghiêng chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần/ngày, để bệnh nhân ở tư thế sao cho dẫn lưu tốt nhất ổ áp xe, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài thời gian và kết hợp với vỗ rung. Vỗ rung mỗi ngày 2-3 lần, mỗi lần lúc đầu 5 phút sau tăng dần đến 10-20 phút.

- Có thể dùng soi phế quản ống mềm để hút mủ phế quản dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.

- Chọc dẫn lưu mủ qua da: áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; nằm sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 14-24F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.

Các điều trị khác

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân.

- Đảm bảo cân bằng nước-điện giải, thăng bằng kiềm-toan.

- Giảm đau, hạ sốt.

Điều trị phẫu thuật

Chỉ định mổ cắt phân thùy phổi hoặc cả một bên phổi tùy theo mức độ lan rộng cho những trường hợp giãn phế quản khu trú một bên phổi với chức năng hô  hấp cho phép:

- Ổ áp xe > 10 cm.

- Áp xe phổi mạn tính: các triệu chứng (sốt, ho, khạc đờm mủ, có thể ho máu, bạch cầu tăng) tồn tại dai dẳng. Dẫn lưu mủ qua đường phế quản hoặc chọc dẫn lưu mủ qua da kết hợp dùng kháng sinh không đạt kết quả.

- Ho ra máu tái phát, nặng.

- Áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú nặng.

- Ung thư phổi áp xe hóa (chỉ định mổ ung thư).

- Có biến chứng rò phế quản-khoang màng phổi.

Tiến triển

Nếu điều trị có hiệu quả thì sốt giảm xuống từ từ, các dấu hiệu lâm sàng và Xquang sẽ xóa dần. Nếu mủ không được dẫn lưu tốt thì ít khi sốt dưới 2 tuần. Khoảng 50% áp xe phổi bình phục sau 4 tuần , số còn lai sau 6-8 tuần. Hội chứng đông đặc còn tồn tại 3 tháng sẽ xóa hết nếu được điều trị khỏi. Sau 3 tháng không khỏi thì sẽ trở thành áp xe mạn tính.

Tiên lượng

Tỉ lệ tử vong do áp xe phổi từ 5-15%.

Tiên lượng xấu khi:

- Kích thước ổ áp xe trên 6cm. Có nhiều ổ áp xe.

- Bệnh nhân đến khám muộn sau 8 tuần.

- Người già, người suy kiệt, suy giảm miễn dịch.

- Áp xe do tụ cầu vàng hoặc do vi khuẩn Gram âm (Klebsiella, Pneumonia, Pseudomonas aeruginosa).

- Áp xe phổi do vi khuẩn kháng thuốc.

- Áp xe phổi không có đường dẫn lưu tự nhiên.

- Áp xe phổi vỡ vào khoang màng phổi, trung thất.

Biến chứng

- Vỡ vào khoang màng phổi gây tràn mủ màng phổi.

- Ho ra máu.

- Có trường hợp điều trị bằng kháng sinh, ổ áp xe hết vi khuẩn nhưng có thể tồn tại một hang dưới dạng bong bóng, nó có thể nhiễm khuẩn trở lại hoặc phát triển nấm Aspergillus fumigatus ở trong lòng hang tạo nên u nấm.

- Khi áp xe nguyên phát thông với một phế quản nhỏ, thành phế quản bị phá hủy, tạo nên giãn phế quản hình túi

- Vi khuẩn đi theo đường tĩnh mạch gây áp xe não nay rất hiếm gặp.

- Thoái hóa bột.

Phòng bệnh

- Vệ sinh răng miệng, mũi, họng.

- Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng, hàm, mặt, tai, mũi, họng nhất là các thủ thuật ở các vùng này phải tránh các mảnh tổ chức rơi vào đường phế quản.

- Khi cho bệnh nhân ăn bằng ống thông (sonde) phải theo dõi chặt chẽ, tránh không để sặc thức ăn.

- Phòng ngừa sặc các dị vật vào đường thở.

 PGS. TS. Ngô Quý Châu

Khoa hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai

(TTVN số 21)

 

Gửi Bình Luận Của Bạn Kiểu Gõ: Tắt Telex VNI
Họ tên
Email
Địa chỉ
file gửi:
Mã an toàn  
 
   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác