Biến chứng phổi sau mổ (không phải mổ tim)
(10:43 | 06/06/2015)
 - Các biến chứng phổi sau mổ xảy ra phổ biến, có tác động lâm sàng tương tự như các biến chứng tim, làm tăng gánh nặng bệnh tật, tử vong, kéo dài ngày điều trị và tăng chi phí điều trị.

Dị vật thực quản, nguyên nhân và cách phòng tránh *

Làm gì để không bị nhiễm virut cúm?

Tóm tắt

Đã có nhiều nghiên cứu và các tổng quan phân tích nguy cơ và đề xuất các chiến lược tác động làm giảm nguy cơ nhưng vẫn còn nhiều khoảng trống về nhận thức trong những vấn đề này. Y văn và các nghiên cứu trong nước thì hầu như chưa thấy đề cập đến từ góc độ lâm sàng bệnh phổi. Tổng quan này dựa trên các y văn, trong đó chủ yếu là các phân tích hệ thống và phân tích meta nhằm cung cấp cho các thầy thuốc lâm sàng những thông tin cập nhật và các bằng chứng được lượng giá giá trị.

1. Đặt vấn đề

Các biến chứng phổi sau mổ (BCPSM) đóng một vai trò quan trọng trong các nguy cơ sau mổ đối với các phẫu thuật không phải mổ tim (KMT). Các biến chứng phổi sau mổ xảy ra phổ biến hơn các biến chứng tim và có ngày điều trị dài hơn [1,2]. Các biến chứng phổi thậm chí còn có tần suất tử vong cao hơn nếu xét trong khoảng thời gian dài sau phẫu thuật. Mặc dù trong thực hành chúng ta có quan tâm và có những biện pháp dự phòng nhất định, song trong lĩnh vực này việc xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn và thực hiện thường quy thì hầu như chưa được đề cập đến trong y văn, nhất là ở lĩnh vực bệnh phổi.  

Hiểu biết của chúng ta còn chưa thực rõ ràng về các yếu tố nguy cơ tiền phẫu làm tăng các biến chứng phổi sau mổ và giá trị dự phòng của các liệu pháp tác động[3]. Định nghĩa biến chứng phổi sau mổ còn khá thay đổi và kém tính cụ thể so với các biến chứng tim. Các nghiên cứu về biến chứng phổi sau mổ thường định nghĩa bao gồm: viêm phổi, suy hô hấp, xẹp phổi, co thắt phế quản, đợt cấp COPD. Điều này thực tế đã làm cho việc xác định nguy cơ trên từng người bệnh trở nên khó khăn vì hậu quả của nguy cơ là khá khác nhau. Lý do quan trọng khiến chúng ta cần xem xét nguy cơ phổi sau mổ là do tính phổ biến và hậu quả của các biến chứng. Trong một phân tích cohort những bệnh nhân mổ KMT Fleischmann và cs nhận thấy tỷ lệ các biến chứng phổi gặp phải là 2,7%, cao hơn so với biến chứng tim (2,5%) [4]. Suy hô hấp là triệu chứng báo hiệu diễn biến hô hấp xấu và có biến chứng hô hấp. Suy hô hấp sau mổ, thường được định nghĩa là cần thở máy sau 48 giờ sau mổ, là biến chứng đặc biệt quan trọng. Năm 2007, Johnson và cs khi so sánh kết cục (hay kết cục nghiên cứu: outcome) của bệnh nhân sau mổ có hay không có suy hô hấp đã nhận thấy trong số những bệnh nhân có suy hô hấp, tử vong trong 30 ngày là 26%, nhồi máu cơ tim là 6%, 35% xuất hiện viêm phổi, 10% xuất hiện suy thận cấp và 3% xuất hiện huyết khối TM sâu hoặc thuyên tắc ĐMP. Ngược lại, các tỷ lệ này đều thấp hơn 2% ở những bệnh nhân không suy hô hấp [5]. Các biến chứng phổi luôn cần chi phí điều trị cao và kéo dài thời gian điều trị. Chương trình cải thiện chất lượng phẫu thuật quốc gia (2004, Mỹ) xem xét các chi phí điều trị và thời gian điều trị cho các biến chứng sau mổ và thấy rằng các biến chứng tim, biến chứng huyết khối tĩnh mạch, biến chứng phổi là cao nhất, bỏ xa các biến chứng khác [6]. Vì vậy, việc xác định các yếu tố nguy cơ và đề ra chiến lược dự phòng nhằm làm giảm các biến chứng là rất cần thiết.

2. Nguy cơ và đánh giá nguy cơ

Các biến chứng phổi khác nhiều so với biến chứng tim. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến kỹ thuật can thiệp trên bệnh nhân lại quan trọng hơn các yếu tố liên quan đến bệnh nhân. Ngay cả trên một người được xem là khỏe mạnh thì phương pháp phẫu thuật nguy cơ cao cũng là nguy cơ có biến chứng phổi.

Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ biến chứng phổi sau mổ

Những yếu tố liên quan                        đến bệnh nhân

Những yếu tố liên quan                           đến phẫu thuật

Có bằng chứng tốt

 

 

- Lớn tuổi (a)

- ASA(b) ≥ 2

- Suy tim sung huyết

- Phụ thuộc chức năng (functional dependency)

- COPD

- Mổ chỉnh hình phình động mạch chủ

- Phẫu thuật ngực

- Phẫu thuật bụng

- Phẫu thuật bụng trên

- Phẫu thuật thần kinh

- Phẫu thuật kéo dài

- Phẫu thuật đầu-cổ

- Phẫu thuật cấp cứu

- Phẫu thuật mạch máu

- Gây mê toàn thân

Có bằng chứng yếu

- Sụt cân

- Giảm cảm giác

- Hút thuốc lá

- Nghiện rượu

- Bất thường khi khám lồng ngực

- Truyền dịch chu phẫu (perioperative transfusion)

Bằng chứng ngược lại, cho rằng không phải là yếu tố nguy cơ

- Hen kiểm soát tốt

- Béo phì

- Phẫu thuật khớp gối

- Phẫu thuật niệu- sinh dục

Còn thiếu bằng chứng

- Khả năng gắng sức thể lực kém

- Ngưng thở trong lúc ngủ tắc nghẽn

- Phẫu thuật thực quản

(a): Thường xem là từ 60 tuổi trở lên; (b) ASA: Hiệp hội gây mê Mỹ (American society of Anesthesiologists);

 

Hiệp hội Thầy thuốc lâm sàng Mỹ (ACP-American College of Physicians) năm 2006 [7] đã đề xuất các yếu tố nguy cơ dựa trên các phân tích meta. ACP chia các yếu tố nguy cơ thành ba nhóm: nhóm có bằng chứng tốt, nhóm có bằng chứng yếu và nhóm chưa có bằng chứng. Ở ba mức này các yếu tố nguy cơ lại được chia thành hai loại: liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến thủ thuật can thiệp (bảng 1).

Những yếu tố liên quan đến bệnh nhân:

Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân được ACP lưu ý nhất là tuổi và điểm của Hiệp hội gây mê Mỹ ASA. Bảng phân loại nguy cơ này dựa trên đánh giá có hay không bệnh đồng mắc (bảng 2). Tác động của tuổi đặc biệt quan trọng khi bệnh nhân từ 60 trở lên và tuổi càng cao nguy cơ càng cao. Khác với biến chứng tim, với biến chứng tim thì tuổi không phải là yếu tố nguy cơ sau khi đã hiệu chỉnh cùng với các bệnh khác và các yếu tố nguy cơ khác. Đối với biến chứng phổi thì ngược lại, ngay cả khi bệnh nhân khỏe mạnh thì lớn tuổi vẫn là yếu tố nguy cơ. ASA phân loại chung các bệnh kết hợp từ mức I (khỏe mạnh) tới mức V (bệnh nhân rất nặng, không thể sống nếu không mổ). Đặc biệt trong đó, theo ASA, COPD và hút thuốc lá chỉ là yếu tố nguy cơ tối thiểu.  

Bảng 2. Phân loại tình trạng thể lực của Hiệp hội gây mê Mỹ - ASA(*)

Phân nhóm ASA

Định nghĩa phân nhóm

Tỷ lệ biến chứng                                 theo nhóm %

I

Bệnh nhân sức khỏe bình thường

1,2

II

Bệnh nhân có bệnh toàn thân (systemic disease) nhẹ

5,4

III

Bệnh nhân có bệnh toàn thân nhưng không làm mất khả năng tự nhiên (incapacitating)

11,4

IV

Bệnh nhân có bệnh toàn thân làm mất khả năng tự nhiên và thường xuyên bị đe dọa sự sống

10,9

V

Bệnh nhân trong tình trạng đe dọa tử vong trong 24 giờ hoặc nếu không mổ

Không áp dụng

(*) Nguồn: Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL Jr. ASA physical status classifications: a study of consistency of ratings. Anesthesiology. 1978;49:239-43.

Năm 2006 Amir Qaseem và cs [8] dựa trên hai tổng quan hệ thống (systematic review) [7,9] đã phân tích các yếu tố nguy cơ trên người bệnh bao gồm: tuổi, bệnh phổi mạn tính, hút thuốc lá, suy tim sung huyết, phụ thuộc chức năng, phân nhóm nguy cơ theo ASA, béo phì, hen, ngưng thở tắc nghẽn lúc ngủ, suy cảm giác (impaired sensorium), bất thường trên X-quang ngực, nghiện rượu, sụt cân, khả năng gắng sức, đái tháo đường và nhiễm HIV. Các đánh giá giá trị tiên lượng của các yếu tố kể trên cơ bản giống như của ACP (bảng 1) [7] .

Suy hô hấp sau mổ là một biến chứng đặc biệt quan trọng. Bản thân biến chứng này không chỉ làm tăng tử vong và chi phí mà còn làm tăng tử vong muộn. Trong một phân tích mẫu lớn Johnson RG và cs (2007) nhận thấy biến chứng suy hô hấp xảy ra trên 3%. Phân tích 28 biến số có khả năng là yếu tố nguy cơ, các tác giả nhận thấy có 8 yếu tố nguy cơ suy hô hấp quan trọng trong đó vai trò lớn của các bệnh đi kèm [5] (bảng 3). 

Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật:

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật cũng quan trọng giống như các yếu tố liên quan đến bệnh nhân trong việc dự đoán nguy cơ BCPSM. Các yếu tố này bao gồm: vị trí mổ, thời gian mổ, kỹ thuật gây mê, phẫu thuật cấp cứu. Vị trí mổ là quan trọng nhất ở tất cả bệnh nhân cũng như ở tất cả các loại hình can thiệp. Đường mổ càng gần cơ hoành thì nguy cơ biến chứng phổi càng cao. Các phẫu thuật động mạch chủ, phẫu thuật ngực và bụng có nguy cơ cao nhất. Trong số các phẫu thuật bụng, thì phẫu thuật bụng trên (thí dụ phẫu thuật đường mật) có nguy cơ cao hơn phẫu thuật bụng dưới (thí dụ phẫu thuật sản). Loại hình phẫu thuật có nguy cơ cao là phẫu thuật chỉnh hình phình quai động mạch chủ, phẫu thuật ngực, phẫu thuật bụng, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật đầu-cổ, phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật mạch máu. Các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến thủ thuật là chỉ định phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật kéo dài trên 3 giờ, gây mê toàn thân, truyền nhiều loại dịch. Có 4 nghiên cứu phân tích đa biến cho thấy thời gian mổ 3-4 giờ là yếu tố nguy cơ độc lập BCPSM [Odds ratio, 2.14 (95% CI, 1.33 - 3.46)] [8]. Kỹ thuật gây mê: có 4 nghiên cứu cho thấy nguy cơ có liên quan đến gây mê toàn thân [Odds ratio 1.83 (95% CI, 1.35 - 2.46)] [8]. Phẫu thuật cấp cứu: trong số các nghiên cứu phân tích đa biến thì có 6 nghiên cứu xác định phẫu thuật cấp cứu là một yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa với BCPSM, [Odds ratio 2.21 (95% CI, 1.57 - 3.11)] [8].

Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ suy hô hấp độc lập và chỉ số nguy cơ

Yếu tố nguy cơ

Tỷ suất chênh (OR)

Phân nhóm III (ASA)(*)

Phân nhóm IV, V (ASA)

Phẫu thuật vùng mặt-cổ

Điểm chăm sóc (dựa trên tính chất phức tạp của các thủ thuật)(**) >17 điểm

Albumine máu <35g/L

Phẫu thuật phình mạch

Tuổi > 65

Hút thuốc lá

2,9

4,9

6,6

4,4

1,5

1,6

2,1

1,1

(*)  Xem bảng 2; (**) Dựa trên định nghĩa của Medicare

 

Các xét nghiệm đánh giá nguy cơ:

Xác định các yếu tố nguy cơ để có hướng dự phòng là việc làm quan trọng và cần tiến hành thường quy. Trong tổng quan xây dựng các hướng dẫn thực hành (guideline) của ACP, Amir Qaseem và cs (2006) [8] đã thực hiện đánh giá các bằng chứng từ các nghiên cứu và sau đây là những nhận định chính của các tác giả này:

- Spirometry: Mặc dù trong chẩn đoán COPD Spirometry có vai trò nhưng không chuyển vai trò này sang dự đoán yếu tố nguy cơ được. Thêm nữa, cũng có ít nghiên cứu so sánh các dữ liệu Spirometry với dữ liệu lâm sàng và khám thực thể trong việc đánh giá các yếu tố nguy cơ BCPSM. Các đồng thuận hiện nay cho rằng Spirometry có giá trị khi xem xét tình trạng bệnh nhân trước khi cắt phổi và làm cầu nối động mạch vành. Giá trị của xét nghiệm này đối với các phẫu thuật ngoài lồng ngực còn chưa được chứng minh. Cuối cùng, các dữ liệu nghiên cứu Spirometry cũng chưa đưa ra được ngưỡng thấp để chống chỉ định phẫu thuật vì có nguy cơ. Do vậy, Spirometry chỉ nên dành cho những bệnh nhân nghi ngờ COPD nhưng chưa có chẩn đoán xác định.

- X-quang ngực: Các thầy thuốc lâm sàng thường đề nghị X-quang ngực như là một trong các xét nghiệm thường quy. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu về giá trị tiền phẫu của X-quang ngực chỉ nói được tỷ lệ có các bất thường X-quang chu phẫu (perioperation) mà không đánh giá khả năng tiên lượng BCPSM. Trong một tổng quan nghiên cứu các tác giả nhận thấy có đến 23,1% X-quang ngực trước mổ là bất thường nhưng chỉ có 3% là có biểu hiện lâm sàng quan trọng tới mức ảnh hưởng tới cuộc mổ [10]. Một tổng quan khác ghi nhận 10% X-quang ngực trước mổ là bất thường nhưng chỉ có 1,3% các bất thường này là không dự đoán trước được và chỉ 0,1% ảnh hưởng tới cuộc mổ [11]. Như vậy, các bằng chứng gợi ý rằng thầy thuốc lâm sàng có thể dự đoán được hầu hết các bất thường lồng ngực trước mổ bằng hỏi tiền sử bệnh, khám thực thể. X-quang ngực ít khi giúp cung cấp các thông tin không dự đoán được trước có thể ảnh hưởng tới cuộc mổ. Cũng có một số bằng chứng cho rằng X-quang ngực có lợi cho bệnh nhân có bệnh tim – phổi chưa được chẩn đoán và những bệnh nhân trên 50 tuổi cần phải mổ bụng trên, mổ ngực, phẫu thuật quai động mạch chủ. Vấn đề này cần có các nghiên cứu cung cấp thêm bằng chứng mạnh hơn.

- Ure máu: Có bằng chứng yếu về tăng Ure máu (≥ 7,5mmol/L hay >21mg/dL) là nguy cơ BCPSM. Tuy nhiên, mức độ nguy cơ có vẻ thấp hơn mức độ nguy cơ Albumin máu thấp.

- Cấy phết họng: Chỉ có một nghiên cứu nhỏ lượng giá giá trị cấy phết họng dự đoán nguy cơ BCPSM [12]. Nghiên cứu này nhận xét sự hiện diện của S. pneumoniae hoặc vi khuẩn Coliform không liên quan tới sự phát triển nhiễm khuẩn sau mổ. Có vẻ như có một tỷ lệ cao nhiễm khuẩn ngực sau mổ trên người hút thuốc lá là do H. influenzae quần cư (colonization) trên đường hô hấp trên. Cần có nhiều nghiên cứu hơn để kết luận trong vấn đề này.

- Albumin máu: Có 4 nghiên cứu phân tích đơn biến đã thông báo kết quả phân tầng các mức BCPSM theo mức Albumin máu (Alb). Ngưỡng 36g/L được định nghĩa là ngưỡng thấp [13-16]. Tỷ lệ các BCPSM không hiệu chỉnh đối với bệnh nhân có mức Albumin thấp và bình thường là 27.6% và 7.0% theo thứ tự. Trong các nghiên cứu phân tích đa biến, ngưỡng Alb thấp tỏ ra là một yếu tố nguy cơ quan trọng (ngưỡng thấp được định nghĩa là 30-39 g/L) [17-21]. Trong một nghiên cứu của NVASRS (Mỹ) (National Veterans Affair Surgical Risk Study) thông báo Alb thấp cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với bệnh tật và tử vong 30 ngày chu phẫu [14]. Trong thông báo này, tương quan giữa Alb và tử vong là tuyến tính khi ngưỡng xuống thấp <35g/L nhưng không có điểm ngưỡng giá trị xác định. Dựa trên phân tích đa biến, ngưỡng Alb thấp dưới 35g/L là yếu tố nguy cơ mạnh nhất và có giá trị dự đoán nguy cơ.

3. Chiến lược giảm biến chứng phổi sau mổ (không phải mổ tim)

Năm 2006 Lawrence VA và cs đã có một tổng quan y văn dựa trên 20 thử nghiệm lâm sàng và 11 tổng quan hệ thống hoặc phân tích meta đã cho một cái nhìn khái quát về lợi ích của các chiến lược tiếp cận nhằm làm giảm các BCPSM. Nếu nhìn từng tác động đơn lẻ, theo tác giả này, thì chỉ có ít can thiệp cho thấy rõ hoặc có khả năng làm giảm được các BCPSM [9]. Các chiến lược tác động chủ yếu là nhằm làm giảm các biến chứng xẹp phổi, viêm phổi và suy hô hấp.

Ngưng thuốc lá trước mổ: Trong một nghiên cứu cohort cho thấy có hiện tượng ngược lại là tỷ lệ các biến chứng lại cao hơn trên nhóm bệnh nhân ngưng hoặc giảm hút thuốc trong vòng 2 tháng trước trước phẫu thuật không mổ tim [22]. Ngưng thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ BCPSM ngắn hạn do tăng tạo nhầy thoáng qua và giảm ho do có hiện tượng cải thiện hoạt tính nhầy lông chuyển và giảm kích thích phế quản [9].  

Các kỹ thuật vô cảm (anesthesia) và giảm đau (analgesia): Vô cảm tạo ra sự rối loạn điều hòa trung tâm hô hấp và sự mất đồng bộ trong dẫn truyền tín hiệu thần kinh. Hiện tượng giảm thông khí phế nang và xẹp phổi khu vực xảy ra nhanh chóng sau đó. Những biến chứng này tồn tại ngay cả đến giai đoạn sau mổ do có kết hợp thêm với rối loạn cơ hô hấp, hạn chế các vận động hô hấp do đau, rối loạn chức năng cơ hoành sau các thao tác mổ đối với các tạng trong ổ bụng [22]. Vì vậy, việc đánh giá các thuốc và phương pháp vô cảm, giảm đau trong và sau mổ đối với các biến chứng phổi sau mổ là rất cần thiết. Tuy nhiên, do tính chất phức tạp trong cơ chế sinh bệnh của BCPSM nên việc nghiên cứu xác định hiệu quả các thuốc và phương pháp tiếp cận tối ưu cũng không phải là đơn giản.

Đã có bằng chứng rõ rằng các thuốc phong tỏa thần kinh-cơ tác dụng ngắn có thể phòng được các biến chứng phổi sau mổ. Thuốc phong tỏa trục thần kinh sử dụng trong lúc mổ, hoặc là đơn độc, hoặc là kết hợp với vô cảm toàn thân có thể phòng được các biến chứng phổi sau mổ nhưng các bằng chứng còn mâu thuẫn và cần có thêm các nghiên cứu để khẳng định được lợi ích này. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên kết hợp vô cảm trong và sau mổ hoặc các phác đồ giảm đau không cho thấy rõ ràng tiếp cận đường ngoài màng cứng phòng được các biến chứng phổi sau mổ. Chưa có bằng chứng rõ ràng hiệu quả hơn hẳn của các phương pháp giảm đau nào sau mổ.

Mổ nội soi và mổ hở: Có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả của mổ nội soi và mổ hở nhưng ít ghi nhận các BCPSM. Các nghiên cứu này tập trung trên bệnh nhân phẫu thuật đường mật và đại tràng. Trong khi khả năng hồi phục chức năng phổi (đo bằng spirometry), đau sau mổ, thời gian nằm viện được ủng hộ thì các dữ liệu biến chứng lâm sàng phổi quan trọng chưa rõ ràng. Y văn không đánh giá một cách hệ thống hoặc không thông báo các biến chứng phổi. Hầu hết các nghiên cứu đều không đủ năng lực thống kê để phát hiện ra sự khác biệt về các BCPSM.

Giảm áp dạ dày sau phẫu thuật bụng: Các biện pháp chọn lọc nhằm làm giảm áp dạ dày hoặc đặt ống thông dạ dày thường được sử dụng chỉ cho những trường hợp nôn, ói sau mổ, không ăn được bằng đường miệng hoặc có triệu chứng căng chướng bụng. Các biện pháp giảm áp thường quy nhằm làm tái phục hồi chức năng ruột nhanh và giảm nguy cơ hít. Các bằng chứng cho thấy giảm áp bằng đặt ống thông dạ dày (điều này được thực hiện khi có chỉ định đặc biệt hơn là thực hiện thường quy) đã cải thiện sự bình phục chức năng ổ bụng và có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng phổi sau mổ sau phẫu thuật chọn lọc ổ bụng.   

Các cách làm giãn nở phổi: Giảm các thể tích phổi và xẹp phổi do phẫu thuật liên quan tới thở nông, nằm tại giường, rối loạn chức năng cơ hoành, giảm chức năng nhầy-lông chuyển có thể là các sự cố đầu tiên trong dòng thác đưa đến các BCPSM. Tuy nhiên, bằng chứng làm giãn phổi dự phòng biến chứng còn hạn chế do có nhiều kỹ thuật khác nhau, các định nghĩa biến chứng phổi sau mổ không thống nhất và các thử nghiệm chất lượng không tốt. Các kỹ thuật bao gồm thông khí phổi khuyến khích (incentive spirometry) (hình 1), bài tập thở sâu, vật lý trị liệu hô hấp (kỹ thuật này có thể tổng hợp nhiều tác động: thở sâu, tập ho, dẫn lưu tư thế, vỗ rung, hút, vận động), thở áp lực dương ngắt quãng, thở áp lực dương đường thở liên tục. Đối với những bệnh nhân phẫu thuật bụng, các bằng chứng cho thấy không có loại hình can thiệp nào tốt hơn so với không tác động. Không có loại hình nào tỏ ra tốt hơn loại hình khác và kết hợp không tỏ ra là sẽ cho tác dụng cộng giảm nguy cơ. Thông khí phổi khuyến khích có thể là loại hình nhẹ nhàng nhất, CPAP có thể có tác dụng có lợi nhất là cho bệnh nhân không thể tham gia vào các phương thức thông khí phổi khuyến khích hay bài tập thở sâu.

Hỗ trợ dinh dưỡng: Trong khi giảm Alb máu và suy dinh dưỡng làm tăng các BCPSM trong đó có viêm phổi thì biện pháp bổ sung dinh dưỡng thường quy bằng đường tĩnh mạch toàn bộ không tỏ ra có lợi hơn bằng dường ruột toàn bộ hoặc không bổ sung dinh dưỡng trừ khi có thể đối với bệnh nhân bệnh nhân suy dưỡng nặng hoặc bệnh nhân dinh dưỡng không đầy đủ trong một thời gian dài. Vấn đề cho ăn bằng đường ruột sớm sau mổ là rất quan trọng vì tình trạng teo lông mao xảy ra nhanh khi không sử dụng đường tiêu hóa đầy đủ và từ đó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng lan truyền từ niêm mạc ruột, gây nhiễm trùng sau đó [23].

Các can thiệp không có lợi: Sau một số nghiên cứu mô tả cho thấy có tỷ lệ cao hơn các trường hợp viêm phổi và suy hô hấp trên những bệnh nhân có can thiệp catheter tim phải đối với bệnh nhân phẫu thuật KMT [24]. Sandham và cs đã thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng [25] trên những bệnh nhân có nguy cơ cao (n=1 994, tuổi ≥ 60, ASA III, IV) phải phẫu thuật cấp cứu hoặc các phẫu thuật KMT chọn lọc. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào các nhóm xử trí thường quy hoặc điều trị theo hướng dẫn bởi catheter động mạch phổi trước mổ. Can thiệp trước mổ theo hướng dẫn catheter không làm giảm các kết cục nghiên cứu: tử vong các loại trong bệnh viện và tỷ lệ viêm phổi sau mổ.

4. Tóm tắt và kết luận

Các chiến lược đã chứng minh là có lợi:

Các bằng chứng mạnh đã xác định rằng trị liệu làm giãn phổi (thí dụ thông khí phổi khuyến khích, bài tập thở sâu, thở áp lực dương đường thở liên tục) làm giảm nguy cơ phổi sau mổ bụng. Các nghiên cứu thiết kế tốt sẽ là cần thiết để làm rõ cách thức nào là có lợi và so sánh hiệu quả của các cách thức khác nhau.

Các chiến lược nhiều khả năng có hiệu quả:

Các bằng chứng không mạnh cho rằng ống thông dạ dầy để làm giảm áp lực trong ổ bụng sau phẫu thuật bụng làm giảm nguy cơ BCPSM. Cũng bằng chứng không mạnh nhận định rằng thuốc phong tỏa thần kinh-cơ tác dụng ngắn tạo được hiệu quả giảm tỷ lệ tồn dư tác dụng thuốc và có thể làm giảm nguy cơ BCPSM. 

Chiến lược có thể có hiệu quả:

Nội soi so với mổ hở trong phẫu thuật ổ bụng giúp làm giảm đau và làm nhanh hồi phục phổi (đánh giá bằng spirometry và nhu cầu thở oxy). Tuy nhiên, các bằng chứng là không đủ để xác định liệu nội soi có phòng được các biến chứng phổi quan trọng sau mổ hay không. Khả năng làm giảm đau và giảm ngày điều trị nội trú đã chứng minh nhưng các nghiên cứu trong tương lai cần đánh giá chính xác các kết cục phổi.   

Các chiến lược lợi ích không rõ ràng:

Các bằng chứng không đủ để xác định bỏ thuốc lá là có lợi trong việc làm giảm nguy cơ BCPSM. Nguy cơ có thể tăng lên một cách thoáng qua sau khi bỏ hoặc giảm thuốc lá trong vòng 2 tháng của phẫu thuật. Chúng ta cần những nghiên cứu bỏ thuốc lá trên bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao và nghiên cứu này phải có đủ thời gian ngưng thuốc để đánh giá.

Các bằng chứng về vô cảm ngoài màng cứng trong lúc mổ và giảm đau ngoài màng cứng sau mổ là không đủ. Những thử nghiệm lâm sàng chất lượng tốt hơn với kích thước mẫu đủ (trong đó tất cả các nhóm đều được nhận được một phác đồ chuẩn, lý tưởng) là cần thiết để có thể xác định tác động trên các BCPSM.

Các chiến lược không lợi ích:

Mặc dù suy dinh dưỡng kết hợp với tăng nguy cơ BCPSM nhưng bằng chứng tốt cho thấy tăng cường dinh dưỡng thường quy bằng đường tĩnh mạch toàn bộ hay bằng đường ruột toàn bộ đều không làm giảm nguy cơ trừ khi có thể đối với những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng hoặc dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không đầy đủ trong một thời gian dài. Các công thức dinh dưỡng qua đường ruột được thiết kế để gia tăng khả năng miễn dịch và giảm nhiễm trùng sau mổ có thể đang là hứa hẹn.

   Bằng chứng từ một nghiên cứu ngẫu nhiên tốt cho thấy theo dõi động mạch phổi bằng catheter là không làm giảm nguy cơ BCPSM

Trên cơ sở của các phân tích từ các bằng chứng đã có, ACP (2006) [8] đã đưa ra những khuyến cáo như sau:  

- Tất cả bệnh nhân phải phẫu thuật KMT nên được lượng giá có hay không các yếu tố nguy cơ BCPSM có ý nghĩa để được can thiệp trước và sau mổ nhằm làm giảm biến chứng:  COPD, tuổi trên 60, ASA từ II trở lên, phụ thuộc chức năng, suy tim sung huyết.

- Những bệnh nhân phải mổ mà có nguy cơ cao BCPSM liên quan tới thủ thuật can thiệp (thời gian mổ >3 giờ, mổ bụng, ngực, thần kinh, đầu-cổ, mạch máu, sửa phình ĐMC, mổ cấp cứu, vô cảm toàn thân) cần lượng giá các yếu tố nguy cơ khác đi kèm.

- Ngưỡng Alb thấp <35g/L là triệu chứng quan trọng đối với BCPSM và cần được đánh giá trên tất cả bệnh nhân nghi ngờ giảm Alb máu hoặc có kèm theo ít nhất 1 hay nhiều yếu tố nguy cơ chu phẫu khác.

- Tất cả bệnh nhân được đánh giá là có nguy cơ cao biến chứng phổi sau mổ thì nên được thực hiện các liệu pháp sau đây để giảm thiểu biến chứng: 1) Bài tập thở sâu hoặc thông khí phổi kích thích và 2) Sử dụng chọn lọc ống xông dạ dầy (khi cần nếu có nôn sau mổ, không thể ăn uống được, có triệu chứng căng chướng bụng). 

- Chức năng thông khí phổi và X-quang ngực có thể là thích hợp trên bệnh nhân có chẩn đoán trước đó là COPD, hen phế quản.

- Những thủ thuật sau không nên thực hiện đơn độc để làm giảm nguy cơ biến chứng phổi sau mổ: catheter tim phải, nuôi ăn toàn bộ qua đường tĩnh mạch hoặc toàn bộ bằng ăn cho bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc giảm albumin máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Mulrow CD, Dhanda R, Sapp J, Page CP. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery. J Gen Intern Med 1995;10:671–678.

2.

Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999; 340:937–944.

3.

Fisher BW, Majumdar SR, McAlister FA. Predicting pulmonary complications after nonthoracic surgery: a systematic review of blinded studies. Am J Med 2002;112:219–225.

4.

Fleischmann KE, Goldman L, Young B, et al. Association between cardiac and noncardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: outcomes and effects on length of stay. Am J Med 2003; 115:515–520.

5.

Johnson RG, Arozullah AM, Neumayer L, et al. Multivariable predictors of postoperative respiratory failure after general and vascular surgery: results from the Patient Safety in Surgery Study. J Am Coll Surg 2007; 204:1188–1198

6.

Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, et al. Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-sector National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg 2004; 199:531–537.

7.

Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144:581–595.

8.

Amir Qaseem; Vincenza Snow; Nick Fitterman et al. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery: A Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144:575-580

9.

Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144:596-608.

10.

Hamoui N, Kim K, Anthone G, Crookes PF. The significance of elevated levels of parathyroid hormone in patients with morbid obesity before and after bariatric surgery. Arch Surg. 2003;138:891-7.

11.

Archer C, Levy AR, McGregor M. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth. 1993;40:1022-7.

12.

Dilworth JP, White RJ, Brown EM. Oropharyngeal flora and chest infection after upper abdominal surgery. Thorax. 1991;46:165-7.

13.

Weber RS, Hankins P, Rosenbaum B, Raad I. Nonwound infections following head and neck oncologic surgery. Laryngoscope. 1993;103:22-7.

14.

Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Khuri SF. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: results from the National VA Surgical Risk Study. Arch Surg. 1999;134:36-42.

15.

Stuhmeier KD, Mainzer B, Cierpka J, Sandmann W, Tarnow J. Small, oral dose of clonidine reduces the incidence of intraoperative myocardial ischemia in patients having vascular surgery. Anesthesiology. 1996;85:706-12.

16.

McHale JE, Barth MM. Nursing care after pneumonectomy in patients with invasive pulmonary aspergillosis. Crit Care Nurse. 2000;20:37-44.

17.

Garibaldi RA, Britt MR, Coleman ML, Reading JC, Pace NL. Risk factors for postoperative pneumonia. Am J Med. 1981;70:677-80.

18.

Windsor JA, Hill GL. Risk factors for postoperative pneumonia. The importance of protein depletion. Ann Surg. 1988;208:209-14.

19.

Fujita T, Sakurai K. Multivariate analysis of risk factors for postoperative pneumonia. Am J Surg. 1995;169:304-7.

20.

Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 2000;232:242-53.

21.

Fan ST, Lau WY, Yip WC, Poon GP, Yeung C, Lam WK, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in oesophagogastric cancer surgery. Br J Surg. 1987;74:408-10.

22.

Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest. 1998;113:883-9.

23.

Wilmore DW, Smith RJ, O’Dwyer ST, Jacobs DO, Ziegler TR, Wang XD. The gut: a central organ after surgical stress. Surgery. 1988;104:917-23.

24.

Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, Cook EF, Thomas EJ, Marcantonio ER, et al. Right heart catheterization and cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: an observational study. JAMA. 2001;286:309-14.

25.

Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med. 2003;348:5-14.

 

TS. BS Nguyễn Văn Thành*

* Khoa Hô hấp Bệnh viện ĐK Trung ương Cần Thơ

Tạp chí Lao phổi số 5 

 

biến chứng phổi sau mổ, phẫu thuật,

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác