Cập nhật điều trị bệnh bạch biến
(08:44 | 09/06/2015)
  - Bạch biến là một rối loạn mất sắc tố mắc phải ở da, lông, tóc. Bệnh chiếm khoảng 0,5-4% dân số thế giới, ảnh hưởng tới mọi lứa tuổi, không có sự khác biệt về giới cũng như chủng tộc.

I.   ĐẠI CƯƠNG

Bạch biến là một rối loạn mất sắc tố mắc phải ở da, lông, tóc. Bệnh chiếm khoảng 0,5-4% dân số thế giới, ảnh hưởng tới mọi lứa tuổi, không có sự khác biệt về giới cũng như chủng tộc. Tổn thương cơ bản là một hay nhiều mảng mất sắc tố màu trắng, giới hạn rõ, có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể. Tổn thương thường không ảnh hưởng đến sức khỏe nhưng có thể ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý người bệnh, đặc biệt tổn thương ở vùng mặt. Cơ chế bệnh sinh của bệnh phức tạp, có nhiều nguyên nhân gây mất melanocytes ở thượng bì. Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh bao gồm: giả thuyết về cơ chế tự miễn, gây độc tế bào, yếu tố hóa sinh, oxy hóa và chống oxy hóa, thuyết thần kinh - thể dịch, vai trò của gen nhạy cảm… gây phá hủy melanocytes thượng bì. Bên cạnh đó, các yếu tố stress, nhiễm khuẩn khu trú, chấn thương da (hiện tượng Kobner), cháy nắng cũng là các yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh.

Do sinh bệnh học còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ nên các bác sĩ chuyên ngành da liễu gặp nhiều khó khăn trong điều trị, chưa có phương pháp điều trị khỏi bệnh hoàn toàn. Cho đến nay, các hướng dẫn về điều trị đa số mới chỉ ở cấp quốc gia, nhưng quan điểm chung về điều trị bạch biến của các nước châu Âu đã xuất hiện. Hướng dẫn điều trị bạch biến theo thể đứt đoạn và không đứt đoạn được các thành viên của hội bạch biến châu Âu (Vitiligo European Task Force - VETF) và các đồng nghiệp đưa ra dựa trên các bằng chứng thực nghiệm và khuyến cáo của các chuyên gia.

Theo sự phân loại của VETF, bệnh bạch biến được chia thành các thể [1]

- Thể đứt đoạn (Segmental vitiligo SV): thường khởi phát ở tuổi thiếu niên, tiến triển nhanh, thời gian ngắn, rồi ổn định, phân bố theo đường Blaschko, thường không tiến triển tiếp. Gồm các dưới type: khu trú, niêm mạc, thể 1 hay nhiều đoạn.

- Thể không đứt đoạn (Nonsegmental vitiligo NSV): thể thường gặp hơn, khởi đầu khu trú sau phát triển lan rộng, đối xứng, tiến triển mạn tính, khó tiên lượng, thường liên quan đến miễn dịch. Gồm các thể: thể khu trú, niêm mạc, thể đầu chi hay mặt, thể lan tỏa, hoàn toàn.

- Thể phối hợp (SV+NSV): thường tổn thương đứt đoạn nặng hơn.

- Không phân loại: khởi đầu khu trú, thể NSV khu trú không đối xứng.

II. ĐIỀU TRỊ

- Mục tiêu điều trị: ngừng tiến triển, tái tạo sắc tố tại tổn thương.

- Cần thảo luận với bệnh nhân trước điều trị nhằm: giải thích một phần cơ chế bệnh sinh, vai trò của việc tránh các yếu tố khởi phát bệnh, xác định kế hoạch điều trị.

- Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc: tuổi, giới, vị trí tổn thương, diện tích tổn thương, thời gian bị bệnh, thay đổi miễn dịch, tiền sử điều trị, điều kiện kinh tế…

Các phương pháp điều trị

1.  Tái nhiễm sắc tại tổn thương

1.1. Corticosteroid tại chỗ (Topical Corticosteroid-TCS)

TCS được sử dụng từ những năm 1950 với hiệu quả chống viêm và điều hòa miễn dịch. Ngày nay, TCS và thuốc ức chế calcineurin được coi là lựa chọn số một trong điều trị bạch biến [2].

Cơ chế tác dụng: TCS ức chế miễn dịch, chủ yếu ức chế miễn dịch qua trung gian tế bào, ức chế các cytokine (IL1, IL2…).

TCS có hiệu quả tốt nhất với các tổn thương ở vùng da hở, mới, da sẫm màu [3]. Tuy nhiên tổn thương đầu chi đáp ứng kém hơn. Theo nghiên cứu của Njoo MD, Bos JD, Splus Pl và cs (1998): hiệu quả điều trị của TCS là 33% (16/48) so với giả dược 0% (0/48). Không có sự khác biệt giữa clobetasol và tacrolimus [4], clobetasol hoặc mometasone và pimecrolimus [5].

Đối với tổn thương giới hạn, ngoài vùng mặt: bôi 1 lần/ngày, không quá 3 tháng, liên tục hay ngắt quãng (15 ngày/tháng trong 6 tháng). Đối với tổn thương vùng mặt thì thuốc ức chế calcineurin an toàn và hiệu quả hơn.

Khi sử dụng TCS trong thời gian ngắn, thuốc được coi là an toàn và hiệu quả với cả trẻ em và người lớn. Một số tác dụng phụ tại chỗ như: teo da, giãn mạch, trứng cá… Các tác dụng phụ này giảm đối với nhóm nhẹ và thế hệ mới nhóm III (mometasone furoate, methyprednisolon aceponate). Thuốc có thể bị hấp thu hệ thống trong trường hợp tổn thương rộng, vùng da mỏng, trẻ em, điều trị thời gian dài TCS. Tuy nhiên các tác dụng phụ hệ thống không đáng kể.

Hiện chưa có nghiên cứu nào cho thấy khoảng thời gian tối ưu điều trị TCS hay ngừng bôi khi nào để cải thiện bệnh.

1.2. Calcineurin inhibitor (TCI)

Hiệu quả điều trị của TCI được báo cáo từ năm 2002 với cơ chế tác dụng lên sự hoạt động và biệt hóa của tế bào T, ức chế sản xuất các cytokin (vd: TNF-α) nên ngăn ngừa quá trình viêm ở da.

Các nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi cho thấy hiệu quả điều trị của tacrolimus, pimecrolimus, clobetasol propionate 0,05% là như nhau [4,6]. Vì vậy, TCI là lựa chọn thay thế TCS cho tổn thương mới, đang lan rộng ở vùng da mỏng, sử dụng TCS kéo dài. Thuốc đặc biệt có hiệu quả ở vị trí chọn lọc đầu và cổ (cả người lớn, trẻ em). Bôi tacrolimus 2 lần/ngày có hiệu quả hơn so với 1 lần/ngày [7]. Nên bắt đầu điều trị trong 6 tháng, nếu hiệu quả thì kéo dài thời gian (10 tuần-18 tháng), phối hợp phơi nắng (do tác dụng hiệp đồng với tia UV).

Tác dụng phụ: kích ứng, tăng sắc tố thoáng qua.

1.3. Liệu pháp ánh sáng

Tia cực tím (Ultraviolet - UV) được phân ra ba loại dựa vào bước sóng

          - UVA: bước sóng 320-400nm

          - UVB: bước sóng 290-320nm

          - UVC: bước sóng 200-290nm

Trong đó, tia UVA và UVB có hoạt tính sinh học, UVB có hoạt tính sinh học cao hơn. Tia UV có tác dụng ức chế miễn dịch tại chỗ bằng cách tác động lên các tế bào lympho T, làm thay đổi tỷ lệ các tế bào TCD3, TCD4 và TCD8 trong máu và da.

1.3.1. Quang trị liệu: UVB dải hẹp 311nm và quang trị liệu đích

- UVB dải hẹp: UVB gây ức chế miện dịch tại chỗ, ức chế tế bào T điều hòa, kích thích sản xuất tế bào sắc tố và quá trình sản xuất melanin. UVB dải hẹp vửa có tác dụng hạn chế các tế bào sắc tố bị tiêu diệt vừa làm tăng số lượng tế bào sắc tố, hiệu quả cao hơn UVB phổ rộng. Phương pháp này chỉ định cho các tổn thương đang hoạt động, lan rộng (chiếm 15-20% S cơ thể). Theo nghiên cứu của  Yones SS và cộng sự (2007), UVB dải hẹp là lựa chọn hàng đầu  cho NSV [8]. So với PUVA, tác giả Bhatnagar A cho rằng hiệu quả điều trị tương đương nhưng ít tác dụng phụ hơn PUVA do UVB cung cấp nguồn năng lượng cao và ít gây đỏ da [9]. Liệu pháp UVB không yêu cầu bệnh nhân phải bảo vệ mắt ngoài nắng trong thời gian điều trị như liệu pháp PUVA.

 - Quang trị liệu đích (laser excimer) UVB 308nm: chỉ định cho tổn thương khu trú, mới khởi phát, trẻ em để tránh tác dụng phụ.

Chiếu 2-3 lần/tuần, liều khởi đầu bằng 80% liều gây đỏ da tối thiểu ((MED) 150-250mJ/cm2 và tăng dần 20% liều ban đầu cho đến khi đạt liều đỏ da trung bình. Điều trị kéo dài khi có đáp ứng (1-2 năm). Khuyến cáo ngừng điều trị khi không đáp ứng trong 3 tháng hoặc tái tạo sắc tố <25% sau điều trị 6 tháng. Điều trị duy trì không được khuyến cáo, nhưng nên theo dõi bệnh nhân thường xuyên để phát hiện tái phát

Các tác dụng phụ có thể gặp như đỏ da, K da, làm nặng các bệnh da nhạy cảm với ánh sáng.

1.3.2. Quang hóa trị liệu

- PUVA: Psoralens (tắm, uống, bôi) + UVA: lựa chọn thứ 2 cho bạch biến thể lan tỏa. Phương pháp này cho hiệu quả 70-80% trường hợp tái sắc tố (20% hoàn toàn), tuy nhiên tái phát 75% sau 1-2 năm. PUVA chống chỉ định cho trẻ dưới 10-12 tuổi do nguy cơ ngộ độc thận. Thời gian điều trị ít nhất là 6 tháng, hiệu quả cao nhất thường sau 12-24 tháng. Người da màu và đỏ da độ 2 có khả năng  tái tạo sắc tố tốt hơn.

- KUVA: khellin + UVA. Phương pháp này an toàn khi điều trị tại nhà, có thể sử dng ánh sáng mặt trời, hằng ngày. Khellin có khả năng gây đột biến, sinh ung thư và sẫm màu da ít hơn so với psoralen. Sử dụng KUVA đường toàn thân có thể gây ngộ độc gan ở 30% bệnh nhân, vì vậy phương pháp này hiện nay hầu như ít được sử dụng. KUVA tại chỗ có thể áp dụng ở các nước nhiệt đới, tuy nhiên các nghiên cứu  so sánh hiệu quả hiện còn ít.

1.4. Điều trị phối hợp

Điều trị phối hợp các phương pháp nhằm tăng hiệu quả, giảm thời gian điều trị, giảm tác dụng phụ tình trạng kháng đơn trị liệu. Phối hợp liệu pháp ánh sáng cùng các thuốc tại chỗ, toàn thân hoặc phối hợp phương pháp phẫu thuật và điều trị nội khoa cho hiệu quả khả quan. Theo nghiên cứu của Westerhof và các cộng sự cho thấy điều trị phối hợp UVA và bôi fluticasone propionate cho hiệu quả cao hơn so với điều trị  UVA hay corticoid tại chỗ đơn thuần [10].  Hoặc phối hợp excimer laser 308nm  với  hydrocortisone hay tacrolimus cũng cho hiệu quả tốt hơn điều trị laser đơn thuần [11]. Tuy nhiên, sự phối hợp này có thể làm tăng nguy cơ ung thư da.

Calcipotriol phối hợp với PUVA hoặc ánh sáng mặt trời không được khuyến cáo do còn nhiều tranh luận. Calcipotriol phối hợp với corticosteroid giúp cải thiện mức độ bệnh, duy trì sự tái tạo sắc tố ở trẻ em [12].

Sự phối hợp liệu pháp ánh sáng với các chất chống oxy hóa hứa hẹn đem lại hiệu quả song cần nghiên cứu thêm.

Phối hợp liệu pháp ánh sáng sau phẫu thuật: có thể sử dụng UVB dải hẹp hay PUVA sau 3-4 tuần phẫu thuật cũng cho hiệu quả điều trị cao hơn.

1.5. Steroids và các thuốc ức chế miễn dịch

 Liệu pháp steroid uống liều thấp (Oral minipulse - OMP) có thể làm ngừng tiến triển bệnh nhưng không gây tái tạo sắc tố. Liều điều trị có thể 5mg betamethasone hoặc dexamethasone trong 2 ngày liên tiếp/tuần trong 3-6 tháng. Trường hợp ở người lớn không có đáp ứng có thể tăng 7,5mg/ngày, sau giảm 5mg/ngày khi bệnh ngừng tiến triển.

Các thuốc ức chế miễn dịch khác (như Cyclophosphamide, Ciclosporin, các chế phẩm sinh học) áp dụng trong điều trị bạch biến hiện chưa có đủ dữ liệu và bằng chứng.

Tuy nhiên, chúng ta cần cân nhắc kỹ tác dụng phụ của thuốc so với hiệu quả điều trị.

1.6. Chất chống oxy hóa

Gồm: Pseudocatalase, vit E, vit C, ubiquinone, lipoic acid, catalase, Ginkgo biloba.

Có thể sử dụng đơn độc hay phối hợp với liệu pháp ánh sáng. Các chất này có tác dụng ngng tiến triển bệnh đồng thời điều hòa tái lập sắc tố. Thuốc hầu như không có tác dụng phụ, song cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa.

1.7. Phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật ghép da vùng bình thường vào da tổn thương nhằm tạo sắc tố tại tổn thương do các tế bào sắc tố tại vùng da ghép có khả năng tạo sắc tố sẽ chuyển tới vùng da mất sắc tố. Phương pháp này được chỉ định cho bệnh nhân thể đứt đoạn hoặc khu trú kích thước nhỏ, ổn định, không có hiện tượng Koebner và không đáp ứng với các phương pháp khác. Tuy nhiên, phương pháp này đôi khi phải làm nhiều lần mới đạt kết quả mong muốn.

1.8.  Hóa trang

Có thể trang điểm lên vùng da bạch biến hoặc săm tại tổn thương ở môi, núm vú giúp cho màu da tại tổn thương tương đồng với màu da bình thường

2. Gây mất sắc tố vùng da lành

Đối với những bệnh nhân có tổn thương lan rộng trên 50% diện tích cơ thể hoặc gần hết vùng mặt thì điều trị tái nhiễm sắc là việc khó khăn. Sử dụng các thuốc gây mất sắc tố vùng da lành trong trường hợp này sẽ là biện pháp mang lại hiệu quả thẩm mỹ cho người bệnh, giúp họ tự tin hơn. Thuốc hay dùng là Monobenzone ethyl ester (là dẫn xuất của hydroquinone). Ngoài ra, có thể sử dụng laser Q-switched, Ruby, YAG  để tẩy sắc tố.

Sau đây là bảng khuyến cáo điều trị bệnh bạch biến của Vitiligo European Task Force năm 2012 [1]:

Thể bạch biến

Lựa chọn    số

                       Phương pháp

SV hoặc NSV thể giới hạn (< 2-3% S cơ thể)

 

1

Tránh các yếu tố khởi phát bệnh, liệu pháp tại chỗ (TCS, TCI)

2

UVB dải hẹp, laser excimer

3

Cân nhắc phẫu thuật nếu bn chưa hài lòng với pp trang điểm

 

 

 

       NSV

1

Tránh các yếu tố khởi phát hay vượng bệnh. Đtr UVB dải hẹp ổn định ít nhất 3 tháng. Nếu đáp ứng, thời gian tối ưu ít nhất 9 tháng. Có thể phối hợp với thuốc bôi tại chỗ hoặc toàn thân

2

Corticoid toàn thân (eg 3-4 tháng liều thấp) hoặc thuốc ức chế miễn dịch nếu bệnh tiến triển nhanh hoặc ko đáp ứng với UVB dải hẹp

3

Ghép da trong TH ko đáp ứng hoặc có ảnh hưởng nhiều đến bn.

4

Làm mất sắc tố trong TH ko đáp ứng, tổn thương rộng >50% hoặc tổn thương  ko đáp ứng ở mặt, tay.

 Đặng Bích Diệp

Bài viết được trích trong Tạp chí Da liễu số 16

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  A. Taieb, A. Alomar, M.Bohm et al. (2013). Guidelines for the management of vitiligo. The Bristish Journal of Dermatology. 168 (1):5-19.

2.  Gawkrodger DJ, Ormerod AL, Shaw L et al. (2008). Guideline for the diagnosis and management of vitiligo.  The Bristish Journal of Dermatology. 159: 1051-76.

3.  Schaffer JV, Bolognia JL. (2003). The treatment of hypopigmentation in children. Clin Dermatol. 21: 296-310.

4.  Lepe V, Moncada B, Castanedo-Cazares JP et al. (2003). A double-blind randomized trial of  0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetaol for the treatment of childhood vitiligo. Arch Dermatol. 139:581-5.

5.  Kose O, Arca E, Kurumlu Z. (2010). Mometasone cream vs pimecrolimus cream for the treatment of childhood vitiligo. J Dermatolog Treat. 21:133-9.

6.  Coskun B, Saral Y, Turgut D. (2005). Topical 0.05% clobetasol propionate vs 1% pimecrolimus ointment in vitiligo. Eur J Dermatol. 15:88-91.

7.  Stinco G, Piccirillo F, Forcione M et al. (2009). An open randomized study to compare narrow band UVB, topical pimecrolimus and topical tacrolimus in the treatment of  vitiligo. Eur J Dermatol. 19:588-93.

8.  Yoness SS, Palmer RA, Garibaldinos TM et al. (2007). Randomized double-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy psoralen UVA therapy vs narrowband UVB therapy. Arch Dermatol. 143:578-84. 

9.  Bhatnagar A, Kanwar AJ, Parsad D. (2007). Comparison of systemic PUVA and NB-UVB in the treatment of vitiligo. J Eur Acad Dermatol Venereol. 21:638-42.

10.  Westerhof  W, Nieuweboer-Krobotova L, Mulder PGH et al. (1999). Left-right comparison study of the combination of fluticasone propionate and UV-A vs either fluticasone propionate or UV-A alone for the long-term treatment of vitiligo. Arch Dermatol.135:1061-6.

11. Sassi F, Cazzaniga S, Tessari G et al. (2008). Randomized controlled trial comparing the effectiveness of 308 nm excimer laser alone or in combination with topical hydrocortisone 17-butyrate cream I the treatment of vitiligo of the face and neck. Br J Dermatol. 159:1186-91.

12. Parsad D, Saini R, Nagpal R. (1999). Calcipotriol in vitiligo: a preliminary study. Pediatr Dermatol. 16:317-20.

 

 


   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác
Viêm mô mỡ (22/06/2015)  
Bệnh nám da (07/04/2015)  
U hạt hình nhẫn (06/04/2015)