Chẩn đoán lâm sàng sốt không rõ nguyên nhân
(09:48 | 06/08/2013)
  - Sốt là tình trạng tăng nhiệt độ có thể do rối loạn trung tâm điều hòa ở phần tác dụng dưới đồi tác động của các chất gây sốt nội sinh do bạch cầu sản xuất ra chất này kích thích vùng dưới đồi tồng hợp prostaglandin E¬¬¬2 ¬ trực tiếp gây sốt.

Sốt không những được xem là dấu hiệu cảnh báo của nhiễm trùng mà còn được cho là có lợi. Sự phát triển của một số loại virus, vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng bị ức chế khi nhiệt độ tăng trên 37 độ C. Sốt cũng làm tăng khả năng của đại thực bào và bạch cầu trung tính để tác nhân gây bệnh lạ và tăng hoạt động miễn dịch qua trung gian tế bào. Sốt cũng có thể có hại nhất  là ở những bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ , bệnh phổi nặng, không thể bù trừ được lương tăng nhu cầu oxy do sốt. Trẻ em có thể bị co giật do sốt cao. Điều trị sốt chủ yếu là điều trị nguyên nhân cơ bản và vai trò của việc làm giảm thân nhiệt trong khi cố gắng xác định nguyên nhân chính của sốt vẫn còn nhiều tranh cãi.

  1. Thân nhiệt được điều hòa bởi vùng dưới đồi prostaglandin E­­­2 tác động trên vùng này để gây sốt.
  2. Sốt thường gặp nhất vào buổi tối theo nhịp thay đổi nhịp độ ban ngày.
  3. Sốt có tác dụng bảo vệ và chỉ nên hạ sốt khi bệnh nhân bị sốt cao, bị bệnh thiếu tim cục bộ bị bệnh phổi, người già và trẻ em có tiền sử co giật do sốt.
  4. Aspirin, NSAIDs và acetaminophen làm giảm sản sinh prostaglandin E­­­2 là những thuốc hạ sốt và cần dùng một cách đều đặn.

 

 Sốt không rõ nguyên nhân khi sốt kéo dài trên 20 ngày  sốt trên 38 độ C và không chẩn đoán được sau khi đánh giá thường quy. Thời gian trên 20 ngày để loại trừ bện do virus tự khỏi, khó chẩn đoán và hồi phục trong thời gian này. Nhiệt độ trên 38 độ C nên được chọn để laoij trù những bệnh nhân có điểm thân nhiệt trung tâm cao hơn và sự biến thiên nhiệt độ trong ngày. Trước khi chỉ định hàng loạt chẩn đoán phức tạp và đắt tiền, điều quan trọng nhất là xác định sốt thực sự. Bệnh nhân cần được hướng dẫn đo mức độ sáng, chiều để loại trừ nhịp đọ tăng thân nhiệt theo ngày và loại trừ sốt giả tạo. Kiểu sốt chỉ có giúp xác định nguyên nhân trong một số trường hợp đặc biệt như sau :

Ảnh minh họa

Giảm bạch cầu trung tính theo chu kì: bệnh của tế bào gốc ở tũy xương dẫn đến giảm bạch cầu chu kì trung tính theo chu kì 21 ngày. Lúc bạch cầu trung tính thấp nhất thường kèm với sốt.

-    Sốt rét

-    Bệnh Hodgkin

Các nguyên nhân của sốt không rõ nguyên nhân

 Nhiều bệnh có thể biểu hiện đầu tiên và chủ yếu là sốt kéo dài. Các nguyên nhân có thể được chia làm 3 nhóm chính là nhiễm trùng, bệnh ác tính và bệnh tự miễn dịch. Các nguyên nhân khác nữa gồm sốt do thuốc lắc, tắc mạch, bệnh u hạt, sốt Địa Trung Hải có tính gia đình, sốt giả tạo.

  Ở những bệnh nhân dưới 65 tuổi nhiễm trùng vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất của sốt không rõ nguyên nhân. Các nguyên nhân nhiễm trùng hay gặp là áp xe, nhất là áp xe trong ổ bụng có thể dai dẳng một thời gian dài trước khi chẩn đoán. Sự tiến bộ cuae kĩ thuật ghi hình giúp định vị và dẫn lưu ổ mủ tiềm ẩn. Viêm xương sụn, nhất là ở thân đốt sống , xương hàm và các xoang có thể gây sốt không rõ nguyên nhân. Chụp cắt lớp xương đặc biệt hữu ích trong việc xác định những loại nhiễm trùng này. Trước đây, viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn là nguyên nhân  chính của sốt không rõ nguyên nhân. Nhờ những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán mà ngày nay viêm nội tâm mạc bán cấp đã trở thành nguyên nhân ít gặp hơn của sốt không rõ nguyên nhân. Những bệnh nhân này thường nghe tiếng thổi ở tim, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của khám thực thể cẩn thận trong đánh giá ban đầu của bênh nhân sốt không rõ nguyên nhân. Nếu bệnh nhân đã dùng thuốc kháng sinh, giá trị cấy máu sẽ giảm rõ rệt. Việc dùng thuốc kháng sinh trước khi lấy máu để nuôi cấy sẽ làm tiệt khuẩn trong máu. Ngừng dùng kháng sinh trong 7 – 10 ngày trước khi cấy máu. Nhiễm trùng hệ mật cũng có thể biểu hiện dưới dạng sốt không rõ nguyên nhân. Những bệnh nhân này thường không có đau và nhạy cảm đau vùng mạn sườn phải. Viêm đài bể thận bán cấp tính cũng có thể biểu hiện bằng sốt kéo dài mà không có đái khó, đái nhiều lần và đau hố thận.

  Trong những trường hợp sốt không rõ nguyên nhân phải luôn xem xét lao kê. Bệnh có khả năng gây tử vong này hay gặp nhất ở người già, và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhất là bệnh nhân nhiễm HIV và bệnh nhân dùng liều cao glucocorticoid. Cấy tủy xương đặc biệt giúp đưa ra chẩn đoán. Chụp Xquang phổi có thể thấy những thay đổi dạng nốt nhỏ ở kẽ phổi tuy nhiên dấu hiệu X quang này có thể không gặp ở người già. Nếu không bắt đầu liệu pháp chống lao thích hợp sớm, bệnh nhân thường xấu đi trong vòng 2 – 3 tuần và tử vong. Nhiễm Leptospira có thể gây sốt dai dẳng và khó chẩn đoán. Sự kết hợp của yếu tố dịch tễ thích hợp (tiếp xúc với súc vật bị bệnh, đất hoặc nước ô nhiễm), kết mạc đỏ, viêm màng não vô khuẩn, bất thường men gan và rối loạn chức năng thận có thể cảnh báo khả năng của bệnh. Các bệnh nhân do xoắn khuẩn khác cũng được ghi nhận gây sốt dai dẳng là bệnh: Lyme và sốt hồi qui. Tiếp xúc vối gia súc làm tăng khả năng mắc bệnh do Blucella. Bệnh cũng có thể do ăn phomat chưa thanh tiệt trùng.

  Nhiễm trùng do Rickettsia cũng có thể gây sốt không rõ nguyên nhân. Dịch tễ có vai trò quan trọng trong việc cảnh báo bác sĩ nghĩ tới nhóm tác nhân gây bệnh này. Tiền sử cắm trại, săn bắn hoặc các hoạt động ngoài trời khác ở trong vùng có dịch địa phương làm tăng khả năng mắc bệnh Rickeetsila. Các loài Rickettsia do ve truyền, tuy nhiên không phải luôn có tiền sử bị ve đốt. Chlamydia là tác nhân nội bào khác đôi khi gây sốt kéo dài. Chlamydia psittaci đặc biệt có thể gây ra hội chứng giống bệnh tăng bệnh cầu đơn nhân. Loại này thường bị lây nhiễm từ các loại chim, chim sẻ và gia cầm. Virus Epstein – Barr và Cytomegalo virus có thể gây hội chứng giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân dẫn đến đau họng hạch to lách to và sốt kéo dài. Ngoài vi khuẩn và virus nấm đôi khi cũng có thể gây sốt không rõ nguyên nhân, nhiễm Cryptococcus và Histoplasma là hai bệnh nấm phổ biến nhất. Cuối cùng kí sinh trùng có thể gây sốt kéo dài. Sốt rét “thể không do Palciparum” bệnh do Toxoplasma và bệnh do Trypanoxoma là những bệnh do ký sinh trùng thường gặp nhất gây sốt không rõ nguyên nhân.

  Khối u là loại bệnh chính thứ 2 gây sốt không rõ nguyên nhân. Ở bệnh nhân nhiều tuổi, khối u là nguyên nhân phổ biến nhất của sốt không rõ nguyên nhân và hay gặp nhất là u Lympho gây sốt. U Lympho Hodgkin tạo các tác nhân gây sốt gián cách. Một tuần bệnh nhân có thể không sốt sau đó là một tuần sốt liên tục. Kiểu sốt này được gọi là sốt Pel-Ebstein làm tăng khả năng mắc bệnh u Lympho hodgkin. Những bệnh nhân bi u Lympho Hodgkin có thể có sốt. Trong một số trường hợp sốt có thể giống với nhiễm trùng máu. Những bệnh nhân bị bệnh bạch cầu (Leukemia) cũng có thể có sốt. Những bệnh nhân nhiều tuổi hơn trong giai đoạn ổn định hoặc tiền Leukemia có thể có ít hoặc không có bằng chứng của bệnh bạch cầu trên tiêu bản máu ngoại vi. U rắn được coi là nguyên hàng đầu gây sốt không rõ nguyên nhân, đó là khối u gan nguyên phát nhưng khối u di căn đến gan lại hiếm khi thấy sốt. Cuối cùng u nhầy nhĩ trái là bệnh hiếm gặp, có sốt và có thể giống với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp. Những mẩu nhỏ của khối u tâm nhĩ có thể tách ra và làm nghẽn mạch ngoại vi dẫn đến những ổ nhồi máu nhỏ tương tự như trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

  Các bệnh tự miễn dịch là nhóm bệnh chính thứ 3 gây sốt không rõ nguyên nhân. Trước đây nhiều trường hợp sốt không rõ nguyên nhân là Lupus ban đỏ hệ thống. Tuy nhiên, nhờ tìm ra các marker kháng nhân và kháng ADN mà có thể xác định được bệnh mà vì vậy có thể chẩn đoán được trong 3 tuần. Bệnh Still hay viêm thấp dạng khớp tuổi trẻ là một trong những bệnh tự miễn dịch phổ biến nhất gây sốt không rõ nguyên nhân ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Biểu hiện lâm sàng mấu chốt của bệnh là ban dát nhanh bay, đau khớp và đau họng. Bệnh nhân bị bệnh Still thường có sốt cao và tăng bạch cầu ở máu ngoại vi và sự phối hợp này thường khiến cho thầy thuốc bắt đầu áp dụng liệu pháp kháng sinh cho nhiễm trùng do vi khuẩn. Tuy nhiên, sốt không giảm sau dùng kháng sinh. Không có tác dụng đặc hiệu đối với bệnh Still. Mức feerritill huyết thanh với tốc độ máu lắng thường tăng rõ.

  Ở những bệnh nhân nhiều tuổi, đau đa cơ dạng khớp có thể biểu hiện bằng sốt không rõ nguyên nhân. Bệnh này thường dẫn tới yếu cơ gốc chi và tăng tốc độ máu lắng. Đau đầu vùng thái dương đi kèm với đau đa cơ dạng thấp.

  Các bệnh tự miễn dịch khác được cho là gây sốt không rõ nguyên nhân bao gồm viêm nút quanh động mạch, viêm mạch quá mẫn và bệnh hỗn hợp mô liên kết. Viêm tuyến giáp bán cấp tính có thể biểu hiện bằng sốt kéo dài. Khám tuyến giáp thường nhậy cảm đau và mức kháng thể kháng giáp trạng trong huyết thanh tăng. Gần đây, bệnh Kikuchi, còn gọi là viêm hạch bạch huyết hoại tử tăng mô bào, được ghi nhận là gây sốt kéo dài. Bệnh tự miễn dịch tự khỏi này được gặp ở nữ giới trẻ người châu Á và kèm với bệnh hạch bạch huyết toàn thân. Chẩn đoán bằng sinh thiết hạch.

  Ngoài 3 nhóm lớn người thầy thuốc phải xem xét tới 6 nhóm nhỏ. Đầu tiên là các bệnh u hạt chưa rõ nguyên nhân. Một nhóm bệnh có sốt, mệt mỏi và nhìn chung có liên quan tới gan. Các xét nghiệm chức năng gan như phosphatase kiềm bất thường nhẹ và sinh thiết gan thấy u hạt. Nhóm thứ 2 là viêm ruột khu trú vùng. Bệnh biểu hiện bằng sốt kéo dài và không phàn nàn gì về bệnh tiêu hóa. Vì lý do này mà nên chụp cản quang đường tiêu hóa để loại trừ chẩn đoán. Bệnh thứ 3 là sốt Địa Trung Hải có tính gia đình. Đây là bệnh di truyền liên quan tới viêm thanh mạc tái diễn chủ yếu ở ổ bụng nhưng cũng có thể dẫn tới viêm màng phổi và viêm ngoại tâm mạc. Tiền sử gia đình làm tăng khả năng chẩn đoán bệnh. Bệnh thứ 4 trong nhóm này là sốt do thuốc, một trong những nguyên nhân hay gặp nhất của sốt không rõ nguyên nhân. Thuốc chống động kinh Dilantin, có lẽ là thuốc thường gây dị ứng phản ứng nhất, bao gồm cả sốt. Các thuốc chính khác là Quini-din, procainamid và plicillin. Khi bệnh nhân bị sốt không rõ nguyên nhân nên ngừng hoặc thay tất cả các loại thuốc để loại trừ khả năng này. Bệnh thứ 5 là nghẽn mạch phổi. Nằm giường kéo dài làm tăng nguy cơ hình thành cục nghẽn mạch ở bắp chân.

Khi vật nghẽn mạch còn nhỏ thì có thể không gây ra các triệu chứng hô hấp và có thể đơn giản là sốt. Ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ bị viêm tĩnh mạch huyết khối và sốt không rõ nguyên nhân cần loại trừ bệnh nghẽn mạch phổi. Loại bệnh cuối cùng trong nhóm 6 bệnh là sốt giả tạo. Trước đây bệnh thường dùng nhiệt kế thủy ngân để lừa thầy thuốc nhưng hiện nay có nhiệt kế điện tử nên không còn khả năng này. Bệnh nhân thường tự bơm nước bọt hoặc phân gây vãn khuẩn huyết đa vi khuẩn và sốt. Bệnh chỉ xảy ra ở nữ giới. Khi không có bất kỳ nguyên nhân rõ ràng nào của sốt, tiền sử chăm sóc sức khỏe có thể làm tăng sự nghi ngờ của bác sĩ nhất là bệnh nhân lại quá quan tâm đến bệnh của mình và có cuốn sách y học ở cạnh giường. Lựa chọn thử nghiệm chẩn đoán thường là tìm kiếm bơm tiêm trong phòng bệnh nhân dùng để tự tiêm.

Bệnh sử sốt không rõ nguyên nhân

   Bệnh sử có vai trò quan trọng trong việc giới hạn chẩn đoán phân biệt và quyết định các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp nhất. Các triệu chứng thường thoảng qua và bệnh nhân chỉ nhớ lại sau khi hỏi lặp lại. Ở bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân, bệnh sử đầy đủ là quan trọng. Tiền sử y học cũng hữu ích, bao gồm cả tiền sử bị bệnh lao, phơi nhiễm với bệnh lao hoặc PPD dương tính. Cần xem xét cả tiền sử gia đình để loại trừ tình huống tiếp xúc với súc vật (vật nuôi cũng như động vật hoang dại), môi trường trong nhà và phơi nhiễm nghề nghiệp. Cần tìm hiểu đi đến những vùng dịch sốt rét, các bệnh do ký sinh trùng khác, bệnh do thương hàn, bệnh do Coccidiomyces. Histoplasma và bệnh do ve truyền. Cuối cùng liệt kê tất cả các thuốc kể cả thuốc mua bán không cần đơn và các phương thuốc dân gian để loại trừ khả năng sốt do thuốc.

Khám thực thể

  Ngoài hỏi bệnh sử kĩ lưỡng, khám thực thể cẩn thận lặp lại thường hữu ích. Đặc biệt chú ý tới khám da, tìm các tổn thương nghẽn mạch hoặc viêm mạch hoặc vận động, bản móng là nơi các vật nghẽn mạch nhỏ có thể bị bẫy lại trong các mao mạch phía xa của ngón chân và ngón tay dẫn tới những ổ nhồi máu giống như giằm nhỏ. Cần khám hoạt động của khớp và biểu hiện của tràn dịch khớp. Khám thực thể lặp lại tìm đốm xuất huyết kết mạc, viêm kết mạc, tổn thương giác mạc, viêm màng mạch nho, thay đổi thần kinh thị giác và các bất thường võng mạc hoặc màng mạch. Cần sờ nắn tất cả các hạch bạch huyết nhiều lần xác định mật độ, kích thước và nhạy cảm đau của hạch ở đùi, nách, mỏm trên ròng rọc, trên xương đòn và vùng cổ. Nên khám tim lặp lại hàng ngày, nghe tiếng thổi và tiếng cọ màng ngoài tim. Sờ nắn ổ bụng hàng ngày để phát hiện những khối mới, những vùng nhạy cảm đau khu trú và gan hoặc lách to. 

Các loại nhiễm trùng gây sốt không rõ nguyên nhân

    1. Áp xe
    2. Viêm xương tủy (đốt sống xương hàm, xoang)
    3. Viêm nội tâm mạc bán cấp (nghe tim thường có tiếng thổi, thận trọng với các kháng sinh trước đó)
    4. Nhiễm trùng hệ mật, có thể không có nhạy cảm đau ở phần tư bụng bên phải
    5. Nhiễm trùng đường tiết niệu (không có triệu chứng đường tiết niệu)
    6. Lao (đặc biệt là bệnh lao đường tiết niệu, lao kê)
    7. Nhiễm trùng do xoắn khuẩn (Leptospira, Borrelia)
    8. Bệnh do Brucella (tiếp xuacs với xúc vật mang bệnh, dùng phomat chưa tiệt trùng)
    9. Nhiễm trùng do Rickettsia.
    10.  Chlamydia
    11.  Virus Epstein – Barr, Cytomegalovirus.
    12.  Nhiễm nấm (Crytococcus, Histoplasma)
    13. Ký sinh trùng (ký sinh trùng sốt rét, Toxoplasma, Trypanosoma)

  

Bệnh sử sốt không rõ nguyên nhân

Bệnh sử có vai trò quan trọng trong việc giới hạn chẩn đoán phân biệt và các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp nhất. Các triệu chứng thường thoảng qua và bệnh nhân chỉ nhớ lại sau khi hỏi lặp lại. Ở bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân , bệnh sử đầy đủ là quan trọng. Tiền sử y học cũng có ích , bao gồm cả tiểu sử bệnh lao, phơi nhiễm với bệnh lao hoặc PPD dương tính. Cần xem xét cả bệnh sử gia đình để loại trừ tình huống đã tiếp xúc với xúc vật( vật nuôi cũng như động vật hoang dã ), môi trường trong nhà và phơi nhiễm nghề nghiệp. Cần tìm hiểu đi đến những vùng có dịch do sốt rét, các bệnh do ký sinh trùng khác, thương hàn, bệnh do Coccidiomyces Histoplasma và bệnh do ve truyền. Cuối cùng là liệt kê tất cả các thuốc mua bán kể cả thuốc mua bán không cần đơn và các loại thuốc dân gian để loại trừ khả năng sốt do thuốc.

Khám thực thể

Ngoài hỏi bệnh sử kỹ lưỡng, khám thực thể cẩn thận lặp lại thường hữu ích. Đặc biệt chú ý tới khám da, tìm các tổn thương nghẽn mạch hoặc viêm mạch hoặc vận động, bản móng là nơi các vật nghẽn mạch nhỏ có thể bị bẫy lại trong các phía xa của ngón chân và ngón tay dẫn tới những ổ nhồi máu giống như dằm nhỏ. Cần khám hoạt động của khớp và biểu hiện của tràn dịch khớp. Khám thực thể lặp lại tìm đốm xuất huyết kết mạc, viêm kết mạc tổn thương giác mạc, viêm màng mạch nho, thay đổi thần kinh thị giác và các bất thường võng mạc, màng mạch. Cần sờ nắn tất cả các hạch bạch huyết nhiều lần xác định mức độ, kích thước và nhạy cảm của hạch đùi, nách, mỏm trên ròng rọc, trên xương đòn và vùng cổ. Nên khám tim lặp lại hàng ngày, nghe thổi và tiếng cọ ngoài màng tim. Sờ nắn ổ bụng hàng ngày để phát hiện những khối mới những vùng nhạy cảm đau khu trú và gan hoặc lách to.

Điều trị sốt không rõ nguyên nhân  

Một khi sốt thực sự thì trong hầu hết các trường hợp có thể dùng thuốc hạ sốt để giảm các triệu chứng của bệnh nhân trong khi tiếp tục đánh gián các chẩn đoán. Để đánh giá các chuyển dịch lặp lại của điểm nhiệt độ và sự tái diễn của ớn lạnh và dùng mình thì phải dùng aspirin, thuốc chống viêm không steroid hoặc acetaminnophen, ở những khoảng thời gian thích hợp nhằm duy trì hướng điều trị  nếu không có các thuốc hạ sốt sẽ làm nặng thêm các triệu chứng của sốt. Người thầy thương dùng cho quá nhiều thuốc kháng sinh quá mức, không nên dùng kháng sinh cho tới khi đưa ra chẩn đoán chính xác. Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm thường làm chậm trễ chẩn đoán và hiếm khi khỏi. Do nhiễm trùng nhậy cảm với kháng sinh thông thường chỉ chiếm một phần nhỏ các bệnh gây sốt không rõ nguyên nhân nên đa số các trường hợp điều trị kháng sinh sẽ không có kết quả. Trong trường hợp nhiễm khuẩn tiềm ẩn dùng kháng sinh theo kinh nghiệm có thể làm mờ các biểu hiện nhiễm khuẩn và làm chậm việc điều trị thích hợp. Đa số nhiễm trùng do sốt không rõ nguyên nhân đều cần dùng kháng sinh kéo dài và dẫn lưu phẫu thuật. Khi không có chẩn đoán đặc hiệu , người thầy khó khăn trong việc điều chỉnh thời gian dùng kháng sinh , do vậy thường ngừng dùng kháng sinh 2- 3 tuần khiến cho nhiễm trùng bị tái diễn. Điều này rất thường gặp và làm chậm chẩn đoán , điều trị thích hợp, thậm chí ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn thông thường.

Khi bệnh mô liên kết là nguyên nhân gây sốt không rõ nguyên nhân, cân nhắc dùng glu- cocorticoid toàn thân theo kinh nghiệm. Nhóm này rất thích hợ trong việc điều trị bệnh viêm động mạch thái dương và bệnh đau đa cơ dạng thấp và có thể có ích trong bệnh Still  và điều trị những biến chứng của lupus ban đỏ . Tuy nhiên do thuốc này giảm rõ rệt viêm và giảm cơ chế phòng vệ của bệnh chủ nên có thể làm tăng rõ rệt các tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn, Miacobacteria, nấm và kí sinh trùng. Vì vậy trước khi xem xét việc dùng các glucocorid như prednisolon, dexamethason, hoặc salumedrol cần phải lọa trừ nhiễm trùng. Cần cảnh giác với nhiều tác dụng phụ khi dùng glucocoricoid kéo dài như bộ mặt cushing, loãng xương hoại tử vô khuẩn khớp háng, đái tháo đường, nhiễm trùng cơ hội trước khi quyết định cho bệnh nhân dùng steroid toàn thân kéo dài.

 

BS.Yến Ngọc

(TTVN số 7)


 

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác
Bệnh thương hàn (04/07/2014)  
Viêm não Herpes Simplex (04/07/2014)  
Lỵ trực khuẩn  (15/05/2014)  
Bệnh sốt mò (09/05/2014)  
Nhiễm khuẩn huyết (28/04/2014)  
Bệnh uốn ván (28/04/2014)  
Viêm màng não mủ (26/04/2014)