Điều trị tràn khí màng phổi
(08:41 | 18/06/2014)
  - Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện khí giữa lá thành và lá tạng của màng phổi. Đây là một tình trạng rối loạn hô hấp khá phổ biến, có thể xảy ra trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau và gặp ở bất cứ lứa tuổi nào.

Biểu hiện lâm sàng của tràn khí màng phổi thay đổi từ đau tức ngực và khó thở nhẹ kiểu viêm màng phổi cho tới suy hô hấp và trụy tim mạch cần phải can thiệp cấp cứu ngay lập tức.

Tràn khí màng phổi nguyên phát

Tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát chủ yếu xảy ra ở nam giới trẻ tuổi, cao và gầy, nhưng không ở bệnh lý phổi hay tiền sử chấn thương ngực từ trước cho dù vỡ các kén khí (bled) hoặc túi khí (bulla) nhỏ dưới màng phổi được cho là căn nguyên của nhiều trường hợp.

Tuy nhiên, việc hút thuốc lá hiện nay làm tăng nguy cơ xuất hiện tràn khí màng phổi nhiều gấp 9 lần. Tỉ lệ chính xác của tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát là không chắc chắn mặc dù hàng năm tỉ lệ mắc bệnh ở người khỏe mạnh được báo cáo trên thế giới là khoảng chừng 18 = 28/100 000 người đối với nam và 1,2 – 6/100 000 người đối với nữ.

Tràn khí màng phổi thứ phát

Tràn khí màng phổi thứ phát xảy ra khi có bệnh lý về phổi nền, đặc biệt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là thường gặp nhất, ngoài ra có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác (bảng 1).

BẢNG 1: CÁC TÌNH TRẠNG DỰ BÁO XUẤT HIỆN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI THỨ PHÁT

Bệnh lý tắc nghẽn đường dẫn khí:

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

+ Hen phế quản

Bệnh phổi viêm mủ

+ Giãn phế quản

+ Xơ nang

Bệnh ác tính:

+ Ung thư phổi

Bệnh phổi kẽ:

+ Xơ phổi

+ Viêm phế nang dị ứng ngoại lai

+ Bệnh sarcoid

+ Bệnh lý cơ trơn mạch bạch huyết

+ Bệnh lý mô bào

Nhiễm trùng:

+ Viêm phổi

+ Lao phổi

Nguyên nhân khác:

+ Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)

+ Hội chứng Marfan

+ Hội chứng Ehlors Danlor

+ Viêm khớp dạng thấp và các bệnh lý mô liên kết khác

 Tràn khí màng phổi do tai biến điều trị

Nguyên nhân hay gặp nhất là do đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch dưới đòn gặp nhiều hơn tĩnh mạch cảnh trong), ngoài ra có thể do vỗ rung hoặc sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi thường xuyên thành, chọc hút dịch màng phổi bằng kim nhỏ và đôi khi do châm cứu.

Bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo có thể có biến chứng tràn khí màng phổi do chấn thương thể tích và /hoặc chấn thương áp lực trong phổi.

Tràn khí màng phổi do chấn thương

Tràn khí màng phổi do chấn thương xảy ra sau một chấn thương trực tiếp vào lồng ngực hoặc gãy xương sườn làm rách lá tạng màng phổi.

Tràn khí màng phổi áp lực

Có thể xảy ra do bất cứ nguyên nhân nào và ở bất cứ ở mức độ tràn khí màng phổi nào gây di lệch trung thất, đẩy xẹp mạch máu và tim. Những bệnh nhân có bệnh lý phổi từ trước thì thậm chí chỉ một tràn khí màng phổi nhỏ cũng có thể gây suy hô hấp và bất ổn tim mạch.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị tràn khí màng phổi tùy thuộc vào độ nặng của triệu chứng, mức độ tràn khí và các bệnh lý phổi nền.

Phim X quang phổi có rất ít giá trị trong việc đánh giá thể tích khí trong tràn khí màng phổi, mặc dù các hướng dẫn gần đây nhất được đề xuất bởi Hội Lồng ngực Anh cho rằng mức độ tràn khi màng phổi phải được phân loại theo lượng khí thấy được giữa viền phổi và thành ngực.

+ Tràn khí màng phổi nhỏ: <2cm đây là khoảng cách vành khí xuất hiện giữa viền phổi và thành ngực.

+ Tràn khi màng phổi lớn: ≥ 2cm đây là khoảng cách vành khi xuất hiện giữa viền phổi và thành ngực.

Oxy

Cung cấp oxy dòng cao (≥28%) do bệnh nhân tràn khí màng phổi nhằm mục đích:

+ Duy trì độ bão hòa oxy máu đầy đủ (SaO2 >92% cho cơ quan sống).

+ Làm giảm áp lực riêng phần của nitơ khí thở vào để có thể thúc đẩy tốc độ tái hấp thu khí (tái hấp thu nito) từ khoang màng phổi và đẩy nhanh sự tái nở phổi. Tuy nhiên, khi cho thở oxy thì phải thận trọng với những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) vì điều này có thể gây ra tình trạng ứ động CO2.

Tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát

Bệnh nhân tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát nhỏ với vài triệu chứng không cần can thiệp tích cực thì:

+ Phần lớn bệnh nhân không cần nhập viện, nhưng phải hướng dẫn họ quay lại viện khám một cách cẩn thận nếu có các triệu chứng như khó thở tăng lên hoặc xuất hiện đau ngực.

+ Hẹn tái khám trong thời gian 1-2 tuần để chụp lại X quang phổi kiểm tra.

+ Có thể cho bệnh nhân nhập viện nếu họ ở xã cơ sở y tế hoặc họ quá lo lắng.

Theo hướng dẫn cả Hội Lồng ngực Anh, trong tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lớn có triệu chứng thì ban đầu cần được chọc hút khí đơn giản bằng kim rồi chụp lại X quang phổi kiểm tra và theo dõi. Nếu chọc hút khí đơn giản bằng kin không thành công thì thường cần phải đặt dẫn lưu lồng ngực. Điều này trái ngược với hướng dẫn của Hội Lồng ngực Mỹ là chọc hút khí đơn giản bằng kim không được tán thành mà đặt dẫn lưu lồng ngực ngay thì được cho là hợp lý hơn.

Một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 137 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lần đầu, đánh giá hiệu quả của chọc hút khí đơn giản bằng kim so với đặt dẫn lưu lồng ngực.

+ Tỉ lệ thành công tức thì của chọc hút khí đơn giản bằng kim là 62% và đặt dẫn lưu lồng ngực là 68%. Trong khi đó tỉ lệ thành công trong tuần đầu tương tự nhau ở cả hai nhóm (88% so với 89%).

+ Tỉ lệ tái phát sau 1 và 2 năm của chọc hút khí đơn giản bằng kim là 22% và 31% theo thứ tự và đặt dẫn lưu lồng ngực là 24% và 25% theo thứ tự.

Trong một nghiên cứu khác trên 91 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát được chọc hút khí đơn giản bằng kim, tỉ lệ tái phát sau 1 năm là 18%.

Các hướng dẫn hiện nay không ủng hộ phẫu thuật dự phòng tái phát sau đợt tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lần đầu. Tuy nhiên, điều quan trọng là cho bệnh nhân biết tỉ lệ tái phát của tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lớn hơn 20% sau đợt tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lớn hơn 20% sau đợt tràn khí màng phổi đầu tiên và thậm chí còn lớn hơn sau đợt tràn khí màng phổi thứ hai và có xu hướng gặp nhiều hơn ở phụ nữ, đàn ông cao tuổi và người hút thuốc lá.

Hãy tưởng tượng rằng với tỉ lệ tái phát khá cao thì có thể trong tương lai, một số lượng lớn bệnh nhân tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lần dầu sẽ phải được can thiệp phẫu thuật.

Tràn khí màng phổi thứ phát

Bệnh nhân có tràn khí màng phổi thứ phát nhỏ với một vài triệu chứng thì cần theo dõi qua đêm. Bệnh nhân tràn khí màng phổi thứ phát lớn hơn và có triệu chứng thì cần được dặt dẫn lưu lồng ngực vì hút dẫn lưu khí đơn giản bằng kim rất ít khi thành công, đặc biệt với những người cao tuổi. Dự phòng tái phát do tràn khí màng phổi thứ phát bằng gây dính màng phổi.

Tràng khí màng phổi áp lực

Tràn khí màng phổi áp lực là một cấp cứu y học và các bác sĩ lâm sàng phải tuân thủ theo các bước ABC trong cấp cứu ban đầu.

Trong tình huống nguy kịch thì phải xử trí ngay lập tức mà không cần có phim X quang phổi:

+ Chọc ngay một ống thông (Venflo) bằng chất dẻo có nòng bằng kim sắt vào khoang màng phổi tại vị trí trên đường giữa xương đòn tương ứng khoang liên sường thứ hai.

+ Ngay khi vào khoang màng phổi, rút bỏ kim sắt trong nòng ống thông để giải phóng khí màng phổi.

+ Rút bỏ ống thông sau khi dẫn lưu lồng ngực được đặt và hút thấy có khí sủi tăm qua van nước.

Dẫn lưu lồng ngực

Kiến thức và kỹ thuật của bác sĩ thực hiện thủ thuật dẫn lưu lồng ngực ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị tràn khí màng phổi. Trong một nghiên cứu tại Anh gần đây ở 55 bác sĩ ít kinh nghiệm, 45% thất bại trong việc xác định chính xác vị trí đặt dẫn lưu an toàn. Các vấn đề khác đã gặp phải bao gồm chảy máu, nhiễm khuẩn, viêm mủ màng phổi, tổn thương các bó thần kinh mạch máu, cơ tim, trung thất và nhu mô phổi, xoắn hoặc tắc ống dẫn lưu lồng ngực.

Dẫn lưu lồng ngực được thực hiện dễ nhất  theo phương pháp Seldingget nhưng lại dễ gây biến chứng tổn thương thần kinh, mạch máu thành ngực và tổn thương nhu mô phổi, an toàn nhất là kỹ thuật bóc tách theo lớp cơ thành ngực tại vị trí tam giác an toàn, cụ thể là vị trí trên đường nách giữa tương ứng khoang liên sườn thứ năm, bệnh nhân ở tư thế 45º. Điều này làm giảm đến mức tối thiểu nguy cơ tổn thương các cấu trúc trong lồng ngực gần kề. Dẫn lưu phải được kết nối với một van nước (đầu ngoài của dẫn lưu màng phổi phải được cắm duosi một mức nước) và thấy được khí sủi tăm qua van. Trong điều trị tràn khí màng phổi không phức tạp (không có tràn dịch máu hoặc các tổn thương khác kèm theo) thì thường không cần ống dẫn lưu lồng ngực mà chỉ cần ống có kích thước 10-14F.

Với những bệnh nhân có bất ổn về cột sống cổ, đặc biệt có liên quan tới chấn thương lồng ngực do tai nạn, thì phải để bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa khi đặt dẫn lưu lồng ngực.

Không cố định ống dẫn lưu bằng các mũi khâu thắt vì sẽ rất xấu và có thể gây đau đớn cho bệnh nhân, nên khâu các mũi chỉ chờ trong da và sau đó quân một vài lần xung quanh ống dẫn là phù hợp. Nếu hút dẫn lưu khí liên tục bằng hệ thống hút khí 3 bình qua ống dẫn lưu thì sử dụng áp lực hút thấp để hạn chế tối thiểu phù phổi do tái giãn nở phổi.

Chụp X quang ngực sau khi đặt ống dẫn lưu để kiểm tra vị trí ống. Cho dù ống có được đặt ở đỉnh hoặc đáy phổi thì đều dẫn lưu có hiệu quả khí màng phổi.

Khi thấy phổi đã tái giãn nở trên phim X quang ngực và không có bằng chứng của rò khí trong vòng tối thiểu 24 giờ thì dẫn lưu lồng ngực phải được rút bỏ (tốt nhất là rút dẫn lưu ở thì thở ra hoặc khi tiến hành nghiệm pháp Valsalva).

Tuy nhiên, trong một nghiên cứu 69 bệnh nhân chấn thương (có 102 dẫn lưu lồng ngực) thì có một tỉ lệ ngang nhau (8% so với 6%, p – 1) xuất hiện tràn khí màng phổi trở lại sau khi rút bỏ dẫn lưu ở cuối thì hít vào và cuối thì thở ra theo thứ tự.

Cuộc tranh luận được tiếp tục về vấn đề có phải kẹp dẫn lưu không cần thiết nếu lại xẹp phổi do tràn khí. Nếu kẹp ống dẫn lưu thì thường tiến hành ở bệnh phòng với đội ngũ nhân viên y tế có kinh nghiệm trong việc chăm sóc dẫn lưu ống ngực và họ có thể tháo kẹp nếu bệnh nhân xuất hiện trở lại các triệu chứng của tràn khí màng phổi. Tuy nhiên, dẫn lưu lồng ngực không bao giờ được kẹp lại ở bệnh nhân có tràn khí màng phổi dai dẳng.

Phẫu thuật lồng ngực

Nguyên lý cơ bản đằng sau việc can thiệp phẫu thuật là loại bỏ các túi khí dưới màng phổi hoặc khâu các lỗ thủng phổi gây tràn khí. Ngoài ra, việc can thiệp phẫu thuật còn nhằm gây dính màng phổi, cọ xơ/làm trầy màng phổi, cắt màng phổi để dự phòng tràn khí tái phát.

Phẫu thuật nội soi lồng ngực có sự trợ giúp của Video là biện pháp can thiệp màng phổi tối thiểu, đặc biệt có ít nghĩa ở bệnh nhân cao tuổi có các bệnh lý khác đi kèm.

Những bệnh nhân có thể trạng không phù hợp cho can thiệp phẫu thuật (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…) thì việc gây dính màng phổi bằng bột talc là thích hợp nhất. Bệnh nhân được gây dính màng phổi bằng bột talc thường dung nạp tốt mặc dù nó có thể gây đau, sốt nhẹ hoặc đôi khi viêm mủ màng phổi. Tỉ lệ thành công ở bệnh nhân được gây dính màng phổi bằng bột talc trong khoảng 80 – 90% và với can thiệp phẫu thuật (bít lỗ thủng bằng kẹp ghim qua nội soi lồng ngực, cắt bỏ màng phổi hoặc nhỉ bột talc) tối thiêu là 95%.

Trong một nghiên cứu trên 861 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát, gây dính màng phổi bằng bột talc qua nội soi lồng ngực có hoặc không có kẹp túi khí dưới màng phổi là an toàn và cho tỉ lệ tràn khí màng phổi tái phát chỉ là 1.7% qua một thời gian theo dõi 52 tháng. Cũng trong một nghiên cứu tương tự, tỉ lệ tràn khí màng phổi tái phát tỉ lệ thuận với hút thuốc lá.

Phẫu thuật lồng ngực được cân nhắc ở bệnh nhân tràn khí màng phổi tự nhiên, nguyên phát lần đầu nhưng có nghề nghiệp nguy cơ (phi công hoặc lái xe).

Các chỉ định cho can thiệp phẫu thuật để làm giảm nguy cơ tràn khí màng phổi tái phát như tràn khí màng phổi một bên thứ phát, tràn khí màng phổi hai bên, tràn khí màng phổi lần sau đối bên hoặc có kèm chảy máu màng phổi.

Bệnh nhân có rò rỉ khí màng phổi dai dẳng sau 5 ngày đặt dẫn lưu lồng ngực thì phải cân nhắc chỉ định phẫu thuật.

Kết luận

Tràn khí màng phổi là một rối loạn hô hấp tương đối phổ biến và điều quan trọng là phải chẩn đoán nhanh và điều trị một cách phù hợp ngay lập tức.

Việc điều trị ngay lập tức được xác định trên quy mô rộng như tổn thương tim phổi, độ nặng của triệu chứng và mức độ tràn khí màng phổi và có thể chỉ đơn thuần bằng việc theo dõi, chọc hút khí đơn giản bằng kim hoặc đặt dẫn lưu lồng ngực.

Vì tỉ lệ tràn khí tái phát cao, cho nên bệnh nhân được lựa chọn cần được xem xét cho việc can thiệp phẫu thuật (nội soi lồng ngực…) hoặc nhỏ bột talc ở những bệnh nhân không chịu được cuộc phẫu thuật.

Các bác sĩ có ít kinh nghiệm thường được đảm nhận việc đặt ống dẫn lưu lồng ngực nên cần phải được trang bị kiến thức và kỹ năng cũng như phải được giám sát trước khi tiến hành thủ thuật này nhằm làm giảm các biến chứng trong khi đặt hoặc trong quá trình chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu lồng ngực.

 

ThS.BS.CKII. Nguyễn Hồng Hà

 ThS.BS. Lương Quốc Chính

Viện các bệnh truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia

(TTVN số 20)

 

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác