Giá trị của lupus band test trong việc đánh giá mức độ nặng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống
(15:59 | 13/03/2015)
  - Giá trị của lupus band test (LBT) trong việc đánh giá mức độ nặng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) vẫn còn được bàn cãi. Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định mối liên quan giữa LBT và độ nặng của bệnh SLE theo chỉ số BILAG.

  

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Giá trị của lupus band test (LBT) trong việc đánh giá mức độ nặng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) vẫn còn được bàn cãi. Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định mối liên quan giữa LBT và độ nặng của bệnh SLE theo chỉ số BILAG.

Đối tượng và phương pháp: 34 bệnh nhân SLE được sinh thiết da tại thương tổn và da lành. Các mảnh sinh thiết được nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. Đánh giá mức độ nặng của mỗi bệnh nhân dựa vào chỉ số BILAG. Phân tích mối liên quan giữa LBT và BILAG trên các bệnh nhân SLE.

Kết quả: Chỉ số BILAG trung bình của nhóm LBT dương tính tại thương tổn và da lành cao hơn nhóm âm tính (tương ứng: 24,7 so với 20,0 tại thương tổn và 24,4 so với 23,9 tại da lành). Nhóm LBT dương tính có mức độ nặng (A và B) về toàn trạng, da-niêm mạc và thận cao hơn nhóm LBT âm tính. Ngoài ra, nhóm có lắng đọng IgA tại thương tổn có tỷ lệ mức độ nặng A và B về cơ xương khớp thấp hơn nhóm không có lắng đọng IgA với p=0,01. Tuy nhiên, với trường hợp lắng đọng IgA tại da lành thì sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Nhóm LBT dương tính có tỷ lệ điểm viêm mạch ở mức độ nặng A và B nhiều hơn nhóm LBT âm tính trừ trường hợp lắng đọng C3 tại da lành. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong trường hợp lắng đọng IgG và IgM tại da lành với p lần lượt là 0,04 và 0,014.

Kết luận: Chỉ số BILAG trung bình của nhóm LBT dương tính cao hơn nhóm âm tính gợi ý rằng LBT có giá trị về tiên lượng mức độ nặng của bệnh trên bệnh nhân SLE. LBT dương tính nặng hơn về toàn trạng, thần kinh, tim phổi, mạch máu và thương tổn thận so với nhóm âm tính. Như vậy, có sự liên quan giữa tự kháng thể lắng đọng ở da với thương tổn nội tạng như thương tổn mạch máu liên quan đến IgG và IgM, thương tổn thận liên quan đến IgG.

Từ khóa: lupus band test, lupus ban đỏ hệ thống, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, BILAG.

I.    ĐẶT VẤN ĐỀ

Xét nghiệm lupus band test (LBT) là một xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) ở da bệnh nhân lupus ban đỏ, biểu hiện bằng sự lắng đọng thành phần miễn dịch dưới màng đáy. Nhiều nghiên cứu đã gợi ý rằng hiện tượng lắng đọng phức hợp miễn dịch này xuất hiện ở cả vùng da có và không có thương tổn trên bệnh nhân SLE từ trước khi có triệu chứng lâm sàng [1]. Xét nghiệm LBT đã được nhiều nước trên thế giới tiến hành rộng rãi. Tuy nhiên, ở Việt Nam, đây vẫn là một kỹ thuật xét nghiệm khó và đắt tiền nên số lượng nghiên cứu còn hạn chế. Khi nghiên cứu về LBT, các tác giả nước ngoài nhận thấy rằng hiện tượng lắng đọng phức hợp miễn dịch ở da liên quan chặt chẽ đến lắng đọng phức hợp miễn dịch ở nội tạng, do đó liên quan đến mức độ hoạt động của bệnh và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân SLE [2]. Vì vậy, đánh giá mức độ hoạt động bệnh SLE cũng rất cần thiết trong việc quản lý bệnh. Để đánh giá mức độ hoạt động bệnh, trên thế giới có khoảng 60 thang điểm [3, 4]. Tùy vào mục đích nghiên cứu mà từng tác giả sẽ lựa chọn các thang điểm khác nhau. Trong số đó, thang điểm của Anh (BILAG) được đánh giá cao nhất về độ nhạy với sự thay đổi mức độ hoạt động bệnh [3]. Nó còn giúp đánh giá riêng rẽ 8 nhóm hệ cơ quan và gợi ý hướng điều trị [5]. Ngoài ra, thang điểm BILAG chủ yếu dựa vào khám lâm sàng (65 tiêu chí lâm sàng, 14 tiêu chí xét nghiệm cơ bản, 5 tiêu chí xét nghiệm chuyên khoa sâu) nên ứng dụng dễ dàng hơn so với các thang điểm khác. Từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa lupus band test với mức độ hoạt động bệnh  lupus ban đỏ hệ thống thông qua chỉ số BILAG.   

II.  ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu: 34 bệnh nhân chẩn đoán xác định là SLE theo tiêu chuẩn ARA 1997 trong đó bắt buộc phải có tiêu chuẩn ANA hoặc anti-dsDNA, điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 15/09/2009 đến 15/09/2010.

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Các bệnh nhân được cắt sinh thiết da tại tổn thương và da lành để nhuộm MDHQTT (hóa chất của hãng Thermo Electron Corporation), đọc kết quả (mù đơn) theo bệnh án nghiên cứu mẫu. Đánh giá mức độ nặng của mỗi bệnh nhân theo thang điểm BILAG. Phân tích mối liên quan giữa kết quả LBT và điểm BILAG.

- Cách đánh giá thang điểm BILAG: Đánh giá mức độ nặng của 8 nhóm cơ quan (toàn trạng, da – niêm mạc, thần kinh, cơ xương khớp, viêm mạch, thận, huyết học, tim mạch – hô hấp) trong vòng 1 tháng và chia thành 5 mức độ: A (bệnh hoạt động), B (bệnh bắt đầu nặng lên), C (bệnh ổn định), D (bệnh nhẹ đi) và E (chưa bao giờ tổn thương) [3]. Điểm tối đa là 72, thấp nhất là 0.

III.        KẾT QUẢ

3.1.       Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

          Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian bị bệnh, thời gian chẩn đoán bệnh của các bệnh nhân trong nghiên cứu

 

Đặc điểm

Trung bình

Tối thiểu – tối đa

1

Tuổi bệnh nhân (năm ± SD)

29,5 ± 11,9

(11-51)

2

Nam : Nữ

2 : 32 = 1 : 16

 

3

Thời gian bị bệnh (tháng ± SD)

42,3 ± 40,9

(1-180)

4

Thời gian chẩn đoán bệnh (tháng ± SD)

23,5 ± 33,0

 

Trong số các bệnh nhân SLE trong nghiên cứu, nữ chiếm 94,1%, tỷ lệ nam : nữ là 1 : 16. Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 29,5 ± 11,9; tuổi thường gặp nhất của các bệnh nhân là nhóm tuổi từ 21 đến 30 (chiếm 44,1%). Thời gian bị bệnh trung bình là 42,3 ± 40,9 tháng. Thời gian chẩn đoán bệnh trung bình là 23,5 ± 33,0 tháng. Có 10 bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu.

3.2.       So sánh kết quả LBT theo chỉ số BILAG

3.2.1.  So sánh chỉ số BILAG trung bình giữa nhóm LBT dương tính và âm tính tại thương tổn và da lành:

- Chỉ số BILAG trung bình ở nhóm LBT dương tính tại thương tổn cao hơn nhóm âm tính (24,7 so với 20,0). Tuy nhiên, kết quả này chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,6.

Bảng 3.2. Chỉ số BILAG trung bình của 2 nhóm LBT tại thương tổn

Kết quả LBT tại thương tổn

Chỉ số BILAG trung bình

p

(test Wilcoxon)

Dương tính

Âm tính

Kết quả chung

24,7 ± 11,3  (n = 31)

20,0 ± 7,9 (n = 3)

0,60

IgG

24,8 ± 12,5 (n = 24)

23,2 ± 6,2 (n = 10)

0,83

IgM

25,4 ± 12,1 (n = 26)

20,6 ± 4,6 (n = 8)

0,27

IgA

21,2 ± 8,5 (n = 20)

28,7 ± 12,8 (n = 14)

0,07

C3

23,8 ± 14,4 (n = 17)

24,8 ± 6,3 (n = 17)

0,23

- Chỉ số BILAG trung bình của nhóm LBT dương tính tại da lành cao hơn nhóm âm tính (24,4 so với 23,9). Tuy nhiên, kết quả chưa có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.3. Chỉ số BILAG trung bình của 2 nhóm LBT tại da lành

Kết quả LBT tại da lành

Chỉ số BILAG trung bình

P

(test Wilcoxon)

Dương tính

Âm tính

Kết quả chung

24,4 ± 12,2 (n = 26)

23,9 ± 6,2 (n = 8)

0,59

IgG

24,5 ± 8,4 (n = 17)

24,1 ± 13,3 (n = 17)

0,56

IgM

26,8 ± 13,4 (n = 18)

21,4 ± 6,7 (n = 16)

0,25

IgA

22,8 ± 9,8 (n = 13)

25,2 ± 11,8 (n = 21)

0,37

C3

19,8 ± 8,6 (n = 8)

25,7 ± 11,4 (n = 26)

0,11

3.2.2.  So sánh điểm một số cơ quan đánh giá theo chỉ số BILAG giữa nhóm LBT dương tính và âm tính

Bảng 3.4. So sánh điểm một số cơ quan đánh giá theo chỉ số BILAG giữa nhóm LBT dương tính và âm tính

LBT

Tại thương tổn

Tại da lành

Cơ quan

Mức độ thương tổn

+

-

P

+

-

p

Toàn trạng

A,B

80,6

33,3

0,13

76,9

87,5

0,46

C,D,E

19,4

66,7

23,1

12,5

Da – niêm mạc

A,B

96,8

100

0,91

96,2

100

0,76

C,D,E

3,2

0

3,8

0

Thần kinh

A,B

12,9

0

0,68

15,4

0

0,32

C,D,E

87,1

100

84,6

100

Cơ xương khớp

A,B

35,5

66,7

0,32

30,8

62,5

0,12

C,D,E

64,5

33,3

69,2

37,5

Viêm mạch

A,B

61,3

0

0,08

65,4

25,0

0,05

C,D,E

38,7

100

34,6

75,0

Thận

 

A,B

58,1

100

0,22

61,5

62,5

0,65

C,D,E

41,9

0

38,5

37,5

Huyết học

 

A,B

32,3

66,7

0,28

34,6

37,5

0,59

C,D,E

67,7

33,3

65,4

62,5

Tim mạch – hô hấp

A,B

29,0

0

0,38

30,8

12,5

0,29

C,D,E

71,0

100

69,2

87,5

Nhận xét: Nhóm LBT dương tính có mức độ nặng (A và B) về toàn trạng, da – niêm mạc và thận cao hơn nhóm LBT âm tính.

Ngoài ra, nhóm có lắng đọng IgA tại thương tổn có tỷ lệ mức độ nặng A và B về cơ xương khớp thấp hơn nhóm không có lắng đọng IgA với p = 0,01. Tuy nhiên, với trường hợp lắng đọng IgA tại da lành thì sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Nhóm LBT dương tính có tỷ lệ điểm viêm mạch ở mức độ nặng A và B nhiều hơn nhóm LBT âm tính trừ trường hợp lắng đọng C3 tại da lành. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong trường hợp lắng đọng IgG và IgM tại da lành với p lần lượt là 0,04 và 0,014.

IV. BÀN LUẬN

Chỉ số BILAG trung bình ở nhóm LBT dương tính tại thương tổn và tại da lành đều cao hơn nhóm âm tính gợi ý mối liên quan tỷ lệ thuận giữa LBT và mức độ nặng của bệnh. Khi ứng dụng chỉ số BILAG, các tác giả quan tâm chủ yếu đến mức độ nặng của từng cơ quan chứ không quan tâm nhiều đến chỉ số BILAG tổng hợp [4] nên chúng tôi sẽ phân tích kỹ hơn mối liên quan giữa LBT và mức độ nặng của từng cơ quan ở phần dưới đây.

Điểm toàn trạng dựa trên các biểu hiện như sốt, sút cân, hạch to, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn. Mức độ nặng A và B dựa chủ yếu trên biểu hiện sốt của bệnh nhân trong vòng 4 tuần gần đây, liên quan đến nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn ở cơ quan nội tạng khác (viêm phổi, viêm mao mạch, viêm cơ tim, viêm khớp…). Vì vậy, mặc dù theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhóm LBT dương tính tại thương tổn có mức độ nặng về toàn trạng A và B cao hơn nhóm LBT âm tính tại thương tổn (80,6% so với 33,3%), tuy nhiên, mối liên quan này chưa rõ ràng.

Về mối liên quan giữa LBT và thương tổn da niêm mạc, LBT sẽ chỉ đánh giá được sự thương tổn ở da trong một khoảng thời gian dài trong quá khứ chứ không liên quan đến mức độ thương tổn da trong vòng 1 tháng gần đây (theo chỉ số BILAG) và không giúp tiên lượng thương tổn da trong tương lai.

Về thần kinh, chỉ có 1 trường hợp loạn thần cấp tương ứng với mức độ A về thần kinh theo chỉ số BILAG, còn các trường hợp khác ở mức độ nặng đều có biểu hiện đau đầu nặng liên tục (tương ứng với mức độ B). Theo nhiều nghiên cứu, cơ chế thương tổn thần kinh do lupus liên quan đến tự kháng thể (chủ yếu là kháng thế kháng phospholipids) và bệnh lý vi mạch liên quan. Tuy tất cả nhóm LBT dương tính đều có tỷ lệ điểm thần kinh ở mức độ nặng (A và B) nhiều hơn nhóm LBT âm tính nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.

Hầu như tất cả nhóm LBT dương tính đều có tỷ lệ điểm viêm mạch ở mức độ nặng (A và B) nhiều hơn nhóm LBT âm tính. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong trường hợp lắng đọng IgG và IgM tại da lành với p lần lượt là 0,04 và 0,014. Thương tổn mạch máu trên bệnh nhân SLE có cơ chế miễn dịch rất phức tạp và nhiều khả năng liên quan đến kháng nguyên DNA tuần hoàn trong máu tương tự với sự tập trung kháng nguyên DNA trong LBT.

Thương tổn cơ xương khớp trong SLE liên quan chủ yếu đến bệnh vi mạch, không có hiện tượng ăn mòn khớp và dịch khớp. Các nghiên cứu trước đây cũng không đề cập đến mối liên quan của bệnh cơ xương khớp và kháng thể anti-dsDNA hay kháng thể kháng Sm [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm có lắng đọng IgA tại thương tổn lại có tỷ lệ mức độ nặng về cơ xương khớp A và B thấp hơn nhóm không có lắng đọng IgA với p = 0,01. Tuy nhiên, với trường hợp lắng đọng IgA tại da lành thì sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.

Các thương tổn tim mạch và hô hấp trên bệnh nhân SLE rất đa dạng ví dụ như viêm màng ngoài tim, bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim và tăng áp lực ở phổi…Tuy biểu hiện bệnh rất phong phú nhưng nhiều nghiên cứu MDHQ đã chứng minh có hiện tượng lắng đọng Ig và bổ thể tại các vùng biểu hiện bệnh. Thành phần miễn dịch lắng đọng trong viêm màng ngoài tim chủ yếu là IgG và IgM, có thể gặp kháng thể kháng DNA trong dịch màng ngoài tim. Trong bệnh viêm cơ tim chủ yếu lắng đọng IgG và C3 tại các mạch máu nhỏ nuôi dưỡng cơ tim. Riêng đối với bệnh tăng áp lực ở phổi, kháng thể liên quan nhiều nhất đến cơ chế bệnh sinh là kháng thể kháng phospholipids [7]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng thu được kết quả phù hợp với các nghiên cứu trên: Nhóm có lắng đọng IgG và IgM tại thương tổn và tại da lành có tỷ lệ mức độ nặng về tim mạch – hô hấp A và B nhiều hơn nhóm không có lắng đọng.

Mối liên quan giữa thương tổn thận và sự lắng đọng IgG tại da còn nhiều bàn cãi. Theo Davis và Gilliam, tỷ lệ sống sót của nhóm có LBT dương tính thấp hơn có ý nghĩa với tỷ lệ sống sót của nhóm LBT âm tính, liên quan đến thương tổn thận. Nghiên cứu của Brown và cộng sự lại kết luận ngược lại: chỉ có mối liên quan giữa LBT và thương tổn thận trong quá khứ, kết quả LBT không giúp đánh giá đợt nặng lên của bệnh [8]. Nhưng dù sao, sự lắng đọng IgG tại da của bệnh nhân SLE cũng liên quan chặt chẽ với thương tổn thận, một trong các yếu tố tiên lượng quan trọng của bệnh nhân SLE [4].

Nhóm có lắng đọng IgM tại da lành và IgA tại da lành có tỷ lệ mức độ nặng về huyết học A và B nhiều hơn nhóm không có lắng đọng. Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Về cơ chế miễn dịch học của thương tổn huyết học, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra nguyên nhân chủ yếu là sự có mặt của kháng thể kháng lại các tế bào máu như kháng thể kháng hồng cầu, kháng thể kháng bạch cầu, kháng thể kháng tiểu cầu…Các loại kháng thể này không thuộc nhóm kháng thể kháng DNA. Như vậy, không có đủ bằng chứng để hình thành mối liên quan giữa kháng thể kháng tế bào máu và kháng thể lắng đọng tại da. Tương tự với trường hợp kháng thể kháng tiểu cầu (thường là IgG).

V.   KẾT LUẬN

Chỉ số BILAG trung bình của nhóm LBT dương tính tại thương tổn và da lành cao hơn nhóm âm tính (tương ứng: 24,7 so với 20,0 tại thương tổn và 24,4 so với 23,9 tại da lành). Nhóm LBT dương tính có mức độ nặng (A và B) về toàn trạng, da – niêm mạc và thận cao hơn nhóm LBT âm tính. Ngoài ra, nhóm có lắng đọng IgA tại thương tổn có tỷ lệ mức độ nặng A và B về cơ xương khớp thấp hơn nhóm không có lắng đọng IgA với p = 0,01. Tuy nhiên, với trường hợp lắng đọng IgA tại da lành thì sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Nhóm LBT dương tính có tỷ lệ điểm viêm mạch ở mức độ nặng A và B nhiều hơn nhóm LBT âm tính trừ trường hợp lắng đọng C3 tại da lành. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong trường hợp lắng đọng IgG và IgM tại da lành với p lần lượt là 0,04 và 0,014.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.            Monroe E.W (1977), “Lupus band test”, Arch Dermatol, (113), 830 – 834.

2.            Davis B.M., Gilliam J.N. (1984), “Prognostic Significance of Subepidermal Immune Deposits in uninvolved skin of patients with Systemic Lupus Erythematosus: A 10 year Longitudinal study”, The Journal of Investigative Dermatology, (83), p 242 – 247.

3.            Natali P.G., Tan E.M. (1973), “Experimental skin lesions in mice resembling systemic lupus erythematosus”, Arthritis and Rheumatism,  p 79 – 589.

4.            Yee C.S., Farewell V., Isenberg D.A. et al (2009), “The BILAG – 2004 index is sensitive to change for assessment of SLE disease activity”, Rheumatology, (48), p 691 - 695

5.            Grossman J, Gordon C.P (2007), “Clinical indices in the assessment of lupus”, Dubois’ lupus erythematosus, p 920 – 932.

6.            Cesare P.E.D, Valle C.J.D, Zuckerman J.D. (2003), “Articular manifestations of systemic lupus erythematosus”, Systemic lupus erythematosus, p 1037 – 1064.

7.            Provost T.T., Reichlin M. (1988), “Immunopathologic studies of cutaneous lupus erythematosus”, Journal of clinical immunology, p 223 – 233.

8.            Brown M.M., Yount W.J (1980), “Skin immunopathology in Systemic Lupus Erythematosus”, JAMA, (243), p 38 – 42.

The value of a lupus band test in assessing the severity of systemic lupus erythematosus

SUMMARY

Objective: The usefulness of a lupus band test (LBT) in assessing the severity of systemic lupus erythematosus (SLE) remains controversial. The goal of this study is to determine the association between the LBT and the severity of SLE through BILAG index.

Methods: Thirty - four SLE patients who underwent biopsy of lesional skin and normal skin were studied prospectively. The specimens were processed for direct immunofluorescence. The severity of each patient was measured by  BILAG index. The association between LBT findings and BILAG index in SLE patients were analyzed.

Results: In general, the average BILAG score of the positive LBT  group in lesions and normal skin was higher than the negative group (24.7 compared to 20.0 in  lesions and 24.4 compared to 23.9 in normal skin, respectively ). In particular, the positive LBT  group had higher level in general, mucocutaneous and renal severity (A and B)  than that of the negative LBT  group. The positive LBT for IgA in lesional skin was less severe  in musculoskeletal injury than the negative group with p = 0.01. Conversely, regarding the positive LBT  for IgA in normal skin, the difference wasn’t statistically significant.  The positive LBT  group had more severe (A and B) vasculitis than the negative group did, except C3 deposition in normal skin. The difference was statistically significant with IgG and IgM deposition in normal skin with p= 0.04 and 0.014, respectively.

Conclusion: The average BILAG score of the positive LBT  group was higher than the negative group, which suggests that LBT was valuable in making prognoses of the severity of SLE. The positive LBT  group had higher level in the general, neurological, cardiorespiratory, vasculitis and renal severity than the negative group did. There was an association between the antibodies deposited in the skin and the organ injuries such as vasculitis associated with IgG and IgM and kidney damage associated with IgG.

Keywords: lupus band test, systemic lupus erythematosus, direct immunofluorescence, the  BILAG.

Vũ Nguyệt Minh*,**, Trần Hậu Khang*,**

* Bệnh viện Da liễu Trung ương, ** Trường Đại học Y Hà Nội

       (Bài viết được trích trong Tạp chí Da liễu học số 17)

 lupus ban đỏ, bệnh lupus, nghiên cứu, 

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác
Viêm mô mỡ (22/06/2015)  
Bệnh nám da (07/04/2015)  
U hạt hình nhẫn (06/04/2015)