Kết quả bước đầu điều trị sa, lệch thể thủy tinh chấn thương bằng phẫu thuật Phacofragmentation phối hợp cắt dịch kính, cố định thủy tinh thể nhân tạo
(08:00 | 27/12/2013)
 - Sa, lệch thể thủy tinh (TTT) sau chấn thương là tình trạng bệnh lý của mắt trong đó TTT bị di lệch ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường.

Nguyễn Kiên Trung*

*Bệnh viện Mắt Trung ương 

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị sa, lệch thể thủy tinh sau chấn thương đụng dập bằng phương pháp phacofragmentation phối hợp cắt dịch kính, cố định thể thủy tinh nhân tạo.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm sàng trên 50 mắt sa, lệch thể thủy tinh do chấn thương đụng dập tại khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt TW từ 10/2009 đến 4/2011.

Kết quả: ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật có 29/50 mắt có thị lực trên 0,2. Các nguyên nhân gây hạn chế thị lực là sẹo giác mạc, tổn thương võng mạc vùng hoàng điểm và tổn thương đồng tử do chấn thương. Tăng nhãn áp sau phẫu thuật có 5/50 mắt và được điều trị nội khoa ổn định. Các biến chứng gặp trong mổ gồm rách võng mạc (3 mắt), bong hắc mạc (2 mắt), xuất huyết dịch kính (3 mắt) được điều trị và theo dõi ổn định.

Kết luận: phương pháp phacofragmentation phối hợp cắt dịch kính, cố định thủy tinh thể nhân tạo là phương pháp hiệu quả trong điều trị sa lệch thể thủy tinh chấn thương.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Sa, lệch thể thủy tinh (TTT) sau chấn thương là tình trạng bệnh lý của mắt trong đó TTT bị di lệch ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường. Trong các kĩ thuật điều trị sa, lệch TTT, kĩ thuật phacofragmentation được đánh giá là phương pháp ưu việt nhất trong điều trị các trường hợp có nhân TTT cứng. Nhằm đánh giá những kết quả bước đầu của phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật phacofragmentation phối hợp cắt dịch kính điều trị sa, lệch thể thủy tinh.

2. Nhận xét một số biến chứng liên quan đến phẫu thuật.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân bị sa, lệch TTT sau chấn thương đụng dập đến khám và điều trị tại khoa Chấn thương- Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12/2009 đến tháng 4/2011.

1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Có sa, lệch TTT sau chấn thương đụng dập.

Có chỉ định sử dụng kĩ thuật cắt dịch kính phối hợp phaco TTT trong buồng dịch kính.

Các bệnh nhân trên đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân lệch TTT nhẹ có chỉ định điều trị bằng các phương pháp khác.

Những bệnh nhân già yếu, có bệnh toàn thân, không có khả năng điều trị phẫu thuật.

Những bệnh nhân đã có biến chứng thị giác nặng nề do chấn thương mà tiên lượng sau phẫu thuật không có khả năng cải thiện chức năng thị giác.

2. Phương pháp nghiên cứu

2.1. Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.

Bệnh nhân được khám, điều trị và theo dõi sau khi ra viện 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng.

Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu: 50.

2.2. Phương tiện nghiên cứu

Bao gồm các phương tiện khám, dụng cụ phẫu thuật có tại bệnh viện Mắt TW.

2.3. Kĩ thuật tiến hành

Tất cả các bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật qua 3 thì:

Thì 1: cắt dịch kính qua pars plana, kiểm tra và xử lý các tổn thương trên võng mạc.

Thì 2: tán nhuyễn nhân trong buồng dịch kính (phacofragmentation) bằng đầu phaco chuyên dụng 26,3 mm, kích thước 20 gauge.

Thì 3: cố định TTT nhân tạo vào củng mạc.

2.4. Các tổn thương được đánh giá

Mức độ tổn hại thị lực, nhãn áp.

Tình trạng TTT: hình thái sa, lệch TTT; mức độ đục TTT.

Các tổn thương phối hợp: Tổn thương giác mạc, tổn thương góc tiền phòng, tổn thương mống mắt, tình trạng dịch kính trước và sau phẫu thuật, tình trạng võng mạc,...

Kết quả điều trị: kết quả thị lực và nhãn áp sau phẫu thuật, tình trạng thủy tinh thể nhân tạo, các biến chứng trong và sau mổ.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

1. Các tổn thương phối hợp

Bảng 3. Các tổn thương phối hợp

STT

Bán phần trước

Số mắt

Tỉ lệ (%)

1

Lùi góc

15

30

2

Giãn đồng tử

13

26

3

Rách bờ đồng tử

14

28

4

Phù giác mạc

10

20

5

Xuất huyết tiền phòng

5

10

6

Tổn thương mi, lệ quản

3

6

7

Đứt chân mống mắt

3

6

8

Bong thể mi

2

4

 

Bán phần sau

 

 

1

Xuất huyết dịch kính

9

18

2

Xuất huyết võng mạc

4

8

3

Rách võng mạc

3

6

4

Viêm màng bồ đào (VMBĐ) sau

2

4

5

Tắc mạch võng mạc

2

4

Tổn thương phối hợp trên mắt có sa lệch TTT chúng tôi gặp đa dạng, chiếm tỉ lệ cao. Các tổn thương chính của bán phần trước là lùi góc, giãn đồng tử, rách bờ đồng tử và phù giác mạc. Tổn thương bán phần sau chủ yếu là xuất huyết dịch kính và xuất huyết võng mạc. Các tổn thương phối hợp có thể xuất hiện đơn độc trên 1 mắt, có thể phối hợp nhiều tổn thương trên cùng mắt nên tiên lượng thị giác sau phẫu thuật rất khác nhau.

2. Tình trạng TTT sa lệch

Có 16 mắt lệch TTT, 34 mắt sa TTT hoàn toàn vào buồng dịch kính. Lệch TTT trong nghiên cứu của chúng tôi có đặc điểm là lệch TTT nặng với xích đạo TTT ở diện đồng tử, đi kèm với kẹt dịch kính. Hình thái sa TTT trong buồng dịch kính thể hiện bằng các vị trí khác nhau: lơ lửng trong buồng dịch kính (gặp trên mắt có dịch kính còn đặc hoặc có kèm theo XHDK), sa ra hậu cực (khi TTT đã đục nhiều đi kèm hoá lỏng dịch kính) hoặc nằm trong buồng dịch kính chu biên phía dưới.

Biểu đồ 1. Mức độ đục thể thủy tinh

Trong nghiên cứu tất cả các mắt đều có đục TTT ở các mức độ, trong đó chủ yếu ở mức 2 và 3, nguyên nhân do các bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình cao, các trường hợp trong nghiên cứu đều là chấn thương nặng gây lệch TTT nặng hoặc sa TTT nên gây đục nhiều và sớm hơn các trường hợp lệch nhẹ. Hình thái đục chúng tôi gặp nhiều nhất là đục vỏ và nhân trung tâm (44/50 mắt), 2 mắt rách bao thoát chất nhân TTT, 4 mắt đục trắng do ngấm nước TTT.

3. Kết quả thị lực trước và sau phẫu thuật

Thị lực trước mổ của bệnh nhân chủ yếu là thấp hơn đếm ngón tay 1 mét (ĐNT 1m) (37/50 mắt), nguyên nhân do các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có hình thái chấn thương TTT nặng (34 mắt sa TTT, 16 mắt lệch TTT nhiều), đồng thời các tổn thương kèm theo đa dạng, phức tạp và trên cùng mắt có thể có nhiều tổn thương phối hợp.

Kết quả thị lực sau mổ cho thấy nhóm có thị lực dưới ĐNT 1m vẫn chiếm chủ yếu (23/50 mắt). Ở thời điểm theo dõi 1 tháng và 3 tháng, số bệnh nhân có thị lực trên 20/100 chiếm phần lớn (23/50 mắt ở 1 tháng, 29/50 mắt ở 3 tháng). So sánh cặp đôi giữa các thời điểm trước mổ, sau mổ, 2 tuần và 1 tháng cho thấy sự khác biệt về kết quả thị lực có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Các nguyên nhân gây ảnh hưởng đến kết quả thị lực gồm: sẹo giác mạc, tình trạng TTT nhân tạo, tổn thương võng mạc do chấn thương. Ngoài các nguyên nhân trên, nghiên cứu của Greven[6] nhận định tình trạng đồng tử là yếu tố tiên lượng có ảnh hưởng đến kết quả thị lực với khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 2. Kết quả thị lực truớc và sau phẫu thuật

4. Kết quả nhãn áp

Ở thời điểm trước mổ, nhãn áp bình thường chúng tôi gặp 29 mắt. Có 21 mắt tăng nhãn áp, chiếm 42 %; tỉ lệ này tương đương với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Nguyên nhân tăng nhãn áp chủ yếu liên quan đến cơ chế nghẽn đồng tử thứ phát (nút dịch kính, TTT lệch- 17 mắt). Tăng nhãn áp do nguyên nhân liên quan đến góc tiền phòng (Lùi góc, TTT lệch đẩy mống mắt ra trước gây đóng góc, máu hoặc chất TTT trong tiền phòng - 4 mắt) có trong nghiên cứu với tỉ lệ thấp hơn. Tăng nhãn áp do cơ chế nghẽn đồng tử được điều trị bằng phẫu thuật giải phóng dịch kính, TTT chèn ép, làm giảm tỉ lệ tăng nhãn áp trên mắt sa, lệch TTT.

Kết quả nhãn áp sau phẫu thuật cho thấy nhãn áp điều chỉnh gặp trên 44 mắt. Có 5 mắt tăng nhãn áp. Các nguyên nhân gây tăng nhãn áp gồm: 2 mắt lùi góc, 1 mắt VMBĐ, 2 mắt do còn dịch kính tiền phòng. Quá trình điều trị và theo dõi cho thấy 2 mắt có lùi góc cần điều trị thuốc tra kéo dài. Nhãn áp thấp chúng tôi gặp 1 ca do bong hắc mạc, trường hợp này được điều trị nội khoa bằng corticosteroid và thuốc liệt thể mi, nhãn áp sau quá trình theo dõi ổn định.

5. Tình trạng TTT nhân tạo

Tình trạng TTT nhân tạo cân gặp 45 mắt, TTT cân khi bờ quang học của TTT tương ứng với diện đồng tử, đồng thời diện quang học song song với diện mống mắt khi quan sát trên đèn khe có lát cắt nhỏ. Có 5 mắt có lệch nhẹ TTT nhân tạo, theo chúng tôi, nguyên nhân gây lệch TTT nhân tạo là do 2 yếu tố: thứ nhất là quá trình cố định TTT nhân tạo bằng chỉ xuyên củng mạc chưa chặt, thứ hai là nguyên nhân dịch kính còn sót ở diện đồng tử hoặc sau mống mắt gây lệch TTT nhân tạo. Các trường hợp lệch TTT có thị lực >0,2 nên chúng tôi không các thiệp phẫu thuật lại.

6. Các biến chứng trong và sau mổ

Các biến chứng trong mổ bao gồm rách võng mạc, cắt vào bờ đồng tử, bong hắc mạc và xuất huyết dịch kính. Rách võng mạc chúng tôi gặp 3 mắt, vị trí rách võng mạc gặp ở chu biên, sau quá trình làm bong dịch kính sau và cắt dịch kính chu biên. Vết rách võng mạc được điều trị bằng cắt sạch dịch kính xung quanh và laser quanh mép rách. Kết quả theo dõi sau đó cho thấy sẹo laser hình thành tốt sau thời gian 2 tuần theo dõi.

Biến chứng cắt vào bờ đồng tử có 2 mắt, căn nguyên do quá trình cắt dịch kính bằng đầu cắt tại mép đồng tử, tại vị trí này dịch kính bám chặt vào mống mắt, mặt khác mống mắt bị chấn thương nên thoái hóa, rách bờ đồng tử và mất trương lực, rất dễ chạm phải trong khi đưa đầu cắt lấy dịch kính kẹt ở tiền phòng. Những mắt này đều có viêm màng bồ đào sau phẫu thuật.

Bong hắc mạc chúng tôi gặp 2 mắt, thời điểm phát hiện bong hắc mạc ở thì cuối của giai đoạn tán nhân trong buồng dịch kính, các yếu tố nguy cơ chúng tôi đều thấy xuất hiện ở giai đoạn này bao gồm: thời gian phẫu thuật kéo dài (sau khi cắt dịch kính chuyển sang phacofragmentation), quá trình tán nhuyễn nhân cần sử dụng chức năng hút (Aspiration) gây giảm áp lực đột ngột trong buồng dịch kính; mặt khác, 2 mắt bong hắc mạc đều là những mắt có tăng nhãn áp trước phẫu thuật mặc dù đã được điều trị nội khoa trước đó. Những mắt bong hắc mạc được điều trị nội khoa bằng corticoid tiêm tĩnh mạch và tra atropin tại mắt làm liệt điều tiết. Để hạn chế biến chứng này, chúng tôi cho rằng cần tăng lượng dịch truyền nội nhãn trong thì tán nhân trong buồng dịch kính bằng nâng độ cao chai dịch truyền, đồng thời kĩ năng sử dụng chế độ tán nhân cần thành thạo như: không sử dụng lực hút quá lớn làm thay đổi đột ngột áp lực nội nhãn, chỉ sử dụng máy ở chế độ hút khi đã chắc chắn nhân TTT đựơc bít tắc ở đầu fragmatome.

Xuất huyết dịch kính trong phẫu thuật có 3 mắt, xuất huyết xảy ra ở thì xuyên kim có chỉ treo để tiến hành cố định TTT nhân tạo. Chúng tôi nhận thấy xuất huyết có nguồn gốc từ vị trí bám thể mi, do trong quá trình xuyên kim qua vị trí này bị mống mắt che khuất nên khó định vị chính xác. Nhận định này cũng được tác giả Robert [10] đề cập khi phẫu thuật cố định TTT nhân tạo trên mắt chấn thương. Do mức độ xuất huyết nhẹ, dưới dạng dải máu chảy vào buồng dịch kính nên chúng tôi điều trị bằng tiêm adrenaline pha loãng vào tiền phòng và điều trị nội khoa sau phẫu thuật.

Biến chứng sau mổ chúng tôi gặp phù giác mạc (7 mắt), VMBĐ (5 mắt), sót chất nhân (1 mắt), còn dịch kính bờ đồng tử (2 mắt).

Phù giác mạc là biến chứng gặp nhiều nhất sau phẫu thuật. Nguyên nhân phù giác mạc không xuất phát từ quá trình can thiệp buồng dịch kính (gồm cắt dịch kính và phaco TTT trong buồng dịch kính), mà phối hợp nhiều yếu tố: phù giác mạc sẵn có trước phẫu thuật (do tăng nhãn áp, do vết thương giác mạc, do xuất huyết tiền phòng), tiếp xúc của TTT nhân tạo với nội mô trong quá trình phẫu thuật. Phù giác mạc được chúng tôi điều trị nội khoa và thoái triển dần trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật.

Viêm màng bồ đào chúng tôi gặp 6 mắt, yếu tố gây VMBĐ chúng tôi gặp là tổn thương mống mắt trong quá trình phẫu thuật. Những tổn thương mống mắt ghi nhận đựoc là ở những mắt có cắt vào bờ đồng tử trong phẫu thuật, những mắt có sự cọ sát nhiều của TTT nhân tạo trong phẫu thuật và những mắt có phòi kẹt mống mắt qua mép mổ. Viêm màng bồ đào sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả thị lực sớm sau phẫu thuật. Qua quá trình theo dõi, các trường hợp VMBĐ đều đáp ứng điều trị nội khoa và thị lực có cải thiện ở xa thời điểm phẫu thuật.

Có 2 mắt sau phẫu thuật có sót dịch kính bờ đồng tử và 1 mắt sót chất nhân sau phẫu thuật. Nguyên nhân sót chất nhân do ở giai đoạn cuối của thì phaco, dưới tác động của dòng nuớc chuyển động trong nội nhãn, mảnh nhân rất nhỏ còn lại di động tự do trong buồng dịch kính và bám dính vào vùng nền dịch kính nên khó phát hiện. Qua theo dõi chúng tôi nhận thấy những mắt có sót chất nhân và sót dịch kính bờ đồng tử không gây VMBĐ tại mắt trong quá trình theo dõi.

IV. KẾT LUẬN

Phương pháp điều trị sa lệch TTT bằng phacofragmentation, cắt dịch kính phối hợp treo TTT nhân tạo là phương pháp điều trị hiệu quả, có khả năng xử lý TTT sa lệch, điều trị các tổn thương phối hợp và phục hồi chức năng thị giác.

Kết quả thị lực tốt với 58% mắt có thị lực từ 0,2 trở lên, kết quả nhãn áp điều chỉnh sau phẫu thuật ở 46/50 mắt. TTT nhân tạo cân ở 45/50 mắt. Các biến chứng trong và sau mổ ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị là phù giác mạc, VMBĐ, xuất huyết dịch kính và bong hắc mạc.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. LÊ CÔNG ĐỨC (2002). Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và điều trị sa, lệch thể thuỷ tinh do chấn thương đụng dập nhãn cầu. Luận văn thạc sỹ Y học.

2. TRẦN THỊ PHƯƠNG THU (2001). Phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị sa và lệch thể thuỷ tinh sau chấn thương. Tạp chí Y học số 8, 58- 60.

3. ANGELA V., JIMMY S. (2002). Traumatic subluxation causing variable position of the crystalline lens. J. Cataract Refract. Surg. ; Vol 28: 1077- 1079.

4. BADING G., HILLENKAMP J. (2007). Long- term safety and functional outcome  of combined pars plana vitrectomy and sclera- fixated sutured posterior chamber lens implantation. Am. J. Ophthalmol.;Vol 144: 371- 377.

5. BLUM M., TETZ M.R. (1996). Treatment of traumatic cataract. J. Cataract Refract. Surg. ; Vol 22 (3): 342 - 346.

6. CRAIG M. GREVEN, ANDREW S. COLLINS ( 2002). Visual results, pronostic indicators, and posterior segment findings following surgery for cataract/lens subluxation- dislocation secondary to ocular contusion injuries. Retina; Vol 25: 575- 580.

7. DE LAAGE DE MEUX P., CAPUTO G.. (2005). Desplacements congenitaux et aquis du cristallin. EMC- Ophtalmologie [21- 250- D- 10], Vol 2, Issue 4, 2005: 264- 281.

8. FERENC KUHN, DANTE J. PIERAMICI (2003). Ocular trauma: Principles and Practice. Section III Mechanical Globe Injuries. Thieme; 190-196.

9. KARIM A., LAGHMARI A. (1998). Problèmes therapeutiques et pronostiques des cataractes traumatiques. J. Fr. Ophtalmol.; 21; 2:112-117

10. ROBERT L. J., DAVID G. CH., SIMON E. H., ROBERT J. C. (2000). Combined pars plana vitrectomy and sutured postierior chamber implant. Arch. Ophthalmol. ;118: 905- 910

 

SUMMARY

PRIMARY OUTCOME OF COMBINED PARS PLANA VITRECTOMY, PHACOFRAGMENTATION AND SUTURE POSTERIOR CHAMBER IMPLANT FOR LENS LUXATION- DISLOCATION SECONDARY TO OCULAR CONTUSION INJURIES

Purpose: To evaluate the outcome of combined pars plana vitrectomy, phacofragmentation and surture posterior chamber implant for lens luxation- dislocation secondary to ocular contusion injuries.

Objectives and methods: Prospective, non control study of 50 eyes having luxated- dislocated lens by contusion injuries in Traumatic departement, National Institute of ophthalmology from 10/2009 to 4/2011.

Result: At 3 months post- operative, 29/50 eyes have visual acuity upper 0,2. The cause of impaired visual acuity are corneal scar, marcular lesion and pupilary defect. Intraocular pressure increase in 5 eyes and treated. Complications per-operative are retinal tear (3 eyes), choroidal detachment (2 eyes), vitreos heamorrage (3 eyes) be treated and follow- up.

Conclusion: Combined pars plana vitrectomy, phacofragmentation and surture posterior chamber implant is effective treatment for lens luxation- dislocation.

 

 

(Tạp chí Nhãn khoa số 30)

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác