Khảo sát một số tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp trước và sau 12 tháng áp dụng khuyến cáo esc-easd (2009)
(08:49 | 02/04/2015)
  - Nghiên cứu thực hiện với mục đích khảo sát sự tiến triển tổn thương cơ quan đích và mối liên quan giữa những thay đổi về đặc điểm sinh hóa với biến chứng nhồi máu cơ tim mới xảy ra trên bệnh nhân đái tháo đường tuye 2 (ĐTĐ2) có tăng huyết áp (THA) sau thời gian theo dõi 12 tháng.

TÓM TẮT

 Mục tiêu: Khảo sát sự tiến triển tổn thương một số cơ quan đích và mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ với biến chứng nhồi máu cơ tim không tử vong (NMCT không TV) trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA trước và sau thời gian theo dõi 12 tháng áp dụng khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) năm 2009.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA được xét nghiệm sinh hóa và siêu âm động mạch cảnh và Doppler trước và sau 12 tháng.

Ảnh minh họa

Kết quả: Có sự gia tăng tỷ lệ tổn thương các cơ quan đích (1) Tim:  26.5%  bất thường cấu trúc thất trái, 16,3% rối loạn chức năng tâm trương, 14,3% NMCT không TV, (2) Mạch máu não: tăng 18,4% mãng xơ vữa mới, 4,08% nhồi máu não, (3) Vi mạch thận:  32,7% biến chứng tiểu đạm và (4) Tử vong thêm 15,5%. Có sự tương quan thuận giữa sự thay đổi của bề dầy tương đối RWT, tỷ lệ microalbumin niệu (+) và tương quan nghịch giữa sự thay đổi của HDL.C với NMCTKTV có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố bao gồm tuổi ≥ 65, HbA1C≥7%, HDL.C<1,7 mmol/l nữ hay <1,2 mmol/l nam, NT-proBNP ≥125 pg/ml, hs.CRP ≥1 là những yếu tố nguy cơ gây NMCT không TV có ý nghĩa thống kê. Dự đoán NMCT không TV trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA với điểm cắt tối ưu của nồng độ hs.CRP 1,725; HbA1C 7,65%; NT-proBNP 143,1 pg/ml ( p < 0,05).

 Kết luận: Có sự gia tăng tỷ lệ tổn thương cơ quan đích tim, thận, động mạch cảnh và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA sau 12 tháng. Các yếu tố liên quan NMCT không TV trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA bao gồm tuổi, giảm nồng độ HDL.C và tăng nồng độ HbA1C, hs.CRP và NT-proBNP huyết tương.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Nguy cơ bệnh tật và tử vong do tim mạch trên bệnh nhân phối hợp đái tháo đường týpe 2 (ĐTĐT2) và tăng huyết áp (THA) luôn cao hơn hẳn so với bệnh lý khác. Tỷ lệ và nguy cơ tổn thương cơ quan đích cũng gia tăng gấp nhiều lần khi có sự kết hợp của 2 bệnh lý ĐTĐT2 và THA. Sự có mặt của tổn thương cơ quan đích làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch độc lập với các nguy cơ đang hiện có. Việc tầm soát và đối mặt với biến chứng mãn tính của ĐTĐ và THA tổn thương cơ quan đích luôn là thách thức lớn đối với các thầy thuốc lâm sàng. Chiến lược điều trị trong các khuyến cáo ngày càng nghiêm ngặt nhằm hạn chế biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tuy nhiên, gánh nặng bệnh tật và tử vong do ĐTĐ và THA vẫn luôn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây gia tăng chi phí điều trị cho xã hội, gia đình và bản thân người bệnh.

Mục tiêu đề tài: “Khảo sát sự tiến triển tổn thương cơ quan đích và mối liên quan giữa những thay đổi về đặc điểm sinh hóa với biến chứng nhồi máu cơ tim mới xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐT2 có THA sau thời gian theo dõi 12 tháng”.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

- 58 bệnh nhân ĐTĐT2 có THA được theo dõi từ tháng 07/2012 đến tháng 10/2013.

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, đồng ý tham gia nghiên cứu và thực hiện đầy đủ các thông số lâm sàng và cận lâm sàng và không thuộc nhóm tiêu chuẩn loại trừ. Bệnh nhân được ghi nhận thông tin theo mẫu nghiên cứu soạn sẳn, tiến hành xét nghiệm sinh hóa.

Siêu âm Doppler tim và siêu âm động mạch cảnh (đo bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (IMTc) dựa theo phương pháp Pignoli) Giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân về các mục tiêu điều trị theo khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) năm 2009 .

Sau thời gian 12 tháng, tiến hành đánh giá lại xét nghiệm sinh hóa, siêu âm tim và siêu âm ĐMC.

- Xét nghiệm đường huyết lúc đói, HbA1C, bilan lipid máu.

- Đánh giá tổn thương tim qua siêu âm tim (cấu trúc và chức năng thất trái, rối loạn vận động vùng) và nồng độ NT-proBNP huyết tương.

- Đánh giá IMTc 2 bên: dày IMTc 0,9 ≤ IMT < 1,5mm; mãng xơ vữa khi IMTc ≥1,5 mm.

- Đánh giá tổn thương thận qua định lượng microalbumin (MAU), creatinin trong mẫu nước tiểu bất kỳ buổi sáng sớm.

- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân ĐTĐ type 1, tiền sử thiếu máu cục bộ cơ tim hay NMCT phát hiện qua ECG hay siêu âm tim, suy thận mãn, đang bị bệnh lý cấp tính, sốt, tập thể dục, nhiễm trùng tiểu, không hợp tác nghiên cứu.

2. Phương pháp nghiên cứu: theo dõi, tiến cứu.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua thời gian theo dõi 12 tháng trên 58 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA, có 9 bệnh nhân tử vong vì những nguyên nhân khác nhau bao gồm nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng huyết nặng, viêm phổi nặng… và không rõ nguyên nhân.

Bảng 1. Đặc điểm và các chỉ số sinh hóa trước và sau 12 tháng theo dõi 

 

Ban đầu

Sau 12 tháng

Khác biệt

Độ tin cậy 95%

p

N

58

49

-9

 

 

Tuổi

65,76 ±9,99

67,39± 10,28

 

 

 

Giới (Nữ/Nam)

44/14

38/11

 

 

 

TGPH- ĐTĐ

7,25 ± 5,54

8,12 ± 5,78

 

 

 

TGPH- THA

6,84 ± 6,37

7,92 ± 6,65

 

 

 

Hút thuốc lá

11 (18,97%)

8 (16,3%)

 

 

 

Vận động

21 (36,2%)

20 (40,8%)

 

 

 

Điều trị

100%

100%

 

 

 

BPDN

13 (26,5%)

10 (20,4%)

-3 (6,1%)

 

0,250

BMI(kg/m2)

23,08 ± 5,77

22,66± 5,68

- 0,43

0,04

0,81

0,032

VB(cm)

86,96 ±17,03

86,2±1,.65

- 0,84

-0,06

1,74

0,068

Go (mmol/l)

12,27± 5,56

10,82± 5,71

-1,45

-3,40

0,50

0,142

HbA1C (%)

8,57± 2,69

9,10± 2,88

0,53

0,33

1,40

0,125

CHO (mmol/l)

5,17± 1,28

5,44 ± 1,64

0,27

0,24

0,79

0,293

TG (mmol/l)

2,31± 1,77

2,81± 1,97

0,50

1,03

0,03

0,027

HDL.C (mmol/l)

1,06 ± 0,27

1,16± 0,23

0,03

0,18

0,10

0,008

LDL.C (mmol/l)

3,37± 0,97

3,38± 1,14

-0,356

0,389

0,016

0,785

NonHDL

4,11± 1,26

4,26± 1,57

0,15

0,34

0,64

0,506

NT-proBNP

(pg/ml)

113,50

(5–1044)

93,65

(11,51–5538)

-118,95

 

- 131,8

369,7

0,588

 + Chỉ số BMI , TG và HDL.C ban đầu và sau theo dõi (p< 0,05).

+ Các chỉ số sinh hóa khác, sau theo dõi không thay đổi so với ban đầu (p> 0,05).

 Bảng 2. Khác biệt về tỷ lệ tổn thương cơ quan đích ở trước và sau 12 tháng 

Biến chứng

Ban đầu

(n=49)

Sau 12 tháng (n=49)

Khác biệt

P;

95%CI

TIM

LVMI

77,98± 20,96

91,33 ± 23,07

13,35

( 8,40 – 18,30)

0,000

RWT

0,42 ±0,062

0,44 ± 0,08

0,03

( - 0,002 – 0,055)

0,035

PĐTT (+)

8 (16,3%)

16 ( 32,7%)

+ 8 (16,3%)

0,008

Bất thường cấu trúc

+ PĐTT đồng tâm

+ PĐTT lệch tâm

+ Tái cấu trúc thất

19 (38,8%)

2 (4,1%)

6 (12,2%)

11 (22,4%)

32 (65,3%)

4 (8,2%)

12 (24,4%)

16 (32,7%)

+ 13 (26.5%)

+ 2 (4,1%)

+ 6 (12,2%)

+ 5 (10,3%)

0,002

 

0,013

RLCNTTrg (+)

32 (65,3%)

40 (81,6%)

+ 8 (16,3%)

0,008

NMCTKTV

0 (0%)

7 (14,3%)

+ 7 (14,3%)

0,000

ĐỘNG MẠCH CẢNH

IMTc trung bình

1,32 ±0,63

1,38 ±0,64

0,05 (- 0,06 - 0,17)

0,348

IMTc max

1,58 ± 0,80

2,10 ± 0,97

0,52 (0,26 – 0,77)

0,0001

Dầy IMTc (+)

13 (26,5%)

12 (24,5%)

- 1 (2,04%)

1

Mãng xơ vữa (+)

24 (49%)

33 (67,3%)

+ 9 (18,4%)

0,004

Nhồi máu não

0

2 (4,08%)

+ 2 (4,08%)

0,0001

THẬN

Microalbumin/

Creatinin niệu

1,14

(0-253,81)

5,57

(0-209,49)

3,49

(0,02 - 27,98)

0,001

Microalbumin/

Creatinin niệu (+)

+ Đại thể

+ Vi thể

+ Không tiểu đạm

18 (36,7%)

 

6 (12,2%)

12 (24,5%)

31 (63,3%)

34 (69,4%)

 

29 (59,2%)

5 (10,2%)

15 (30,6%)

+ 16 (32,7% )

 

+ 23 (47%)

+ 7 (14.3%)

+ 16 (32,7%)

0,002

 

0,000

TỬ VONG

0 (0%)

 9 (15,5%)

+ 9 (15,5%)

0,000

 

+ Các biến chứng tổn thương cơ quan đích đều tăng hơn so với ban đầu (p< 0,05)

+ Sự khác biệt của IMT trung bình sau theo dõi không khác biệt (p> 0,05)

 

Bảng 3. Mối liên quan giữa sự khác biệt về các đặc điểm sau theo dõi so với ban đầu và biến chứng nhồi máu cơ tim không tử vong 

 

Khác biệt

NMCT KHÔNG

 TỬ VONG (n=7)

r; p

BMI (sau – ban đầu)

-0,132; 0,366

 

- 0,108; 0,459

 

0,104; 0,476

G0 (sau – ban đầu)

0,062; 0,673;

HbA1C (sau – ban đầu)

- 0,076; 0,602

CHO (sau – ban đầu)

0,016; 0,914

TG (sau – ban đầu)

0,085; 0,559

LDL.c (sau – ban đầu)

0,027; 0,856

HDL.c (sau – ban đầu)

- 0,257; 0,049

NonHDL.c (sau – ban đầu)

0,029; 0,842

LVMI (sau – ban đầu)

0,140; 0,337

RWT (sau – ban đầu)

0,334; 0,019

NT-proBNP (sau – ban đầu)

- 0,066; 0,652

MIC niệu(+) (sau – ban đầu)

0,271; 0,045

IMT (sau – ban đầu)

0,110; 0,453

 

 

+ Có mối tương quan thuận giữa sự khác biệt về chỉ số RWT và sự khác biệt về tỷ lệ microalbumin niệu (+) sau theo dõi so với ban đầu với biến chứng nhồi máu cơ tim không tử vong, có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

+ Sự khác biệt HDL.C sau theo dõi so với ban đầu tương quan nghịch với biến chứng nhồi máu cơ tim không tử vong, có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Bảng 4. Mối liên quan giữa NMCT không tử vong và các yếu tố nguy cơ 

Yếu tố

NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG TỬ VONG

(-) (n=42)

(+) (n=7)

OR, 95%CI;  p

≥ 65 tuổi

17 (40,5%)

6 (85,7%)

8,824 ; 0,973 – 80,019;  0,041

Hút thuốc lá

8 (19,04%)

0 (0%)

0, 829;  0,722 – 0,953; 0,581;

Go≥7,2

32 (76,2%)

7(100%)

1,219;  1,052 – 1,411, 0,319      

G2 ≥180

30 (71,4%)

6 (85,7%)

2,400; 0,261-22,105, 0,658

HbA1C ≥7%

27 (64,3%)

7 (100%)

1,537; 1,114 – 2,121; 0,009

CHO ≥ 4.5 mmol/l

23 (54,8%)

5 (71,4%)

2,065; 0,359 – 11,870; 0,683

TRIG ≥ 3 mmol/l

9 (21,4%)

1 (14,3%)

0,611; 0,065 – 5,750; 0,559

LDL.C≥2.5 mmol/l

37 (88,1%)

6 (85,7%)

0,811; 0,080-8,200; 0,625

HDL.C<1,7mmol/l nữ,

< 1,2mmol/l nam

42 (100%)

6 (85,7%)

8,000; 3,785 – 16,910; 0,013

NonHDL.C≥3.3 mmol/l

33 (78,6%)

5 (71,4%)

0,682; 0,113 – 4,116; 0,646

 + Tỷ lệ NMCT không tử vong cao ở nhóm ≥65 tuổi, nguy cơ cao gấp khoảng 8,8 lần so với nhóm bệnh nhân <65 tuổi (p< 0,05). Tương quan giữa tuổi và NMCTKTV là r= 0,317 (p = 0,026).

+ Tỷ lệ NMCT ở bệnh nhân HbA1C ≥=7% cao và nguy cơ cao gấp 1,5 lần so với nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt. Tương quan giữa HbA1C và NMCT là r= 0,320, p= 0,025.

+ Tỷ lệ NMCT ở bệnh nhân có HDL.C<1,7mmol/l nữ, < 1,2 mmol/l nam cao, nguy cơ NMCT cao gấp 8 lần so với nhóm có nồng độ HDL.C >1,7mmol/lnữ, > 1,2 mmol/l nam (p< 0,05).

Bảng 5: Mối liên quan NMCTKTV và các yếu tố nguy cơ không truyền thống

Mục tiêu

NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG TỬ VONG

(-) n=42

(+) n=7

OR, 95%CI;  p

MIC (+)

15 (35,7%)

3 (42,9)

1,350; 0,266 – 6,853; 0,697

hsCRP >=1

11 (26,2%)

6 (85,7)

16,909; 1,826 – 156,616; 0,005

NT-proBNP >=125 pg/ml

11 (26,2%)

5 (71,4)

7,045; 1,190 – 41,705; 0,030

IMT>=0,9mm

2 (28,6%)

5 (71,4)

0,781; 0,131 – 4,665; 0,555

 + NMCT chiếm tỷ lệ cao ở nhóm hsCRP ≥1, nguy cơ NMCT ở nhóm này cao gấp 16 lần so với nhóm nồng độ hsCRP< 1 (p<0,05). Hệ số r= 0,388, p= 0,006 .

+ NT-proBNP≥125pg/ml làm tăng nguy cơ NMCT không tử vong cao gấp 7 lần so với nhóm có NT-proBNP < 125pg/ml (p<0,03). Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP và NMCT là r= 0,305, p=0,033.

 Biểu đồ 6: Giá trị tiên đoán NMCTKTV của CRPhs, NT-proBNP và HbA1C

Chỉ số

Diện tích ROC

95% Độ tin cậy

p

hsCRP

0,820

0,680 - 0,959

0,007

HbA1C

0,764

0,569 - 0,958

0,027

NT-proBNP

0,752

0,550 - 0,953

0,034

 + Điểm cắt của hsCRP dự đoán NMCTKTV là 1,725, độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 81%.

+ Giá trị HbA1C dự đoán NMCTKTV là 7,65% có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 45,2%.

+ Điểm cắt tối ưu của NT-proBNP  có giá trị dự đoán NMCTKTV là 143,1pg/ml có độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 66,7%.

 IV. BÀN LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng và các chỉ số sinh hóa trước và sau 12 tháng theo dõi

Trong 58 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA có tuổi trung bình  65,76 ± 9,99, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 91 tuổi và nhỏ tuổi nhất là 46 tuổi. Tuổi trung bình của bệnh nhân tử vong là 62,33 ± 7,79 tuổi, nhỏ nhất là 54 tuổi, lớn nhất là 81 tuổi. Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình là 7,25 ± 5,54 năm và thời gian phát hiện THA cũng dao động khoảng 6,84 ± 6,37 năm, trong đó có 16,3% bệnh nhân ĐTĐT2 mới phát hiện và 16,3% bệnh nhân THA mới phát hiện. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá và có vận động thể lực trong nghiên cứu lần lượt là 18,97% và 36,2%. Bên cạnh đó, 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tuân thủ điều trị ĐTĐ và THA liên tục.

Sau 12 tháng theo dõi  tỷ lệ VB giảm 6,1% so với ban đầu, giảm trung bình là 0,84 cm (p>0,05) nhưng BMI giảm trung bình là 0,43 kg/m2 (p<0,05). Đường huyết lúc đói trung bình giảm 1,45 mmo/l, nhưng chỉ số HbA1C lại tăng trung bình là 0,53% (p>0,05). Có sự gia tăng nồng độ Cholesterol, Triglycerid, HDL.C và nonHDL.C nhưng nồng độ LDL.C giảm hơn so với ban đầu. Tuy nhiên, sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê ở sự thay đổi của Triglycerid và HDL.C với p<0,05. Điều này có mối liên quan gia tăng chỉ số HbA1C do hiệu quả kiểm soát đường huyết sau ăn chưa đạt. Hệ số tương quan giữa sự khác biệt về HbA1C và sự gia tăng các trị số trung bình của bilan lipid máu lần lượt với r từ r=0,368 (đối TC), r: 0,454 (đối TG), r:0,364 (đối LDL.C), r:0,364 (đối với non-HDL.C) đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

 2. Sự thay đổi về tổn thương cơ quan đích trước và sau 12 tháng theo dõi

2.1. Tổn thương tim

Chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) trung bình và chỉ số độ dày thành tương đối của thất trái (RWT) trên bệnh nhân ĐTĐT2 có THA có xu hướng gia tăng so với ban đầu (p < 0,05). Tỷ lệ bệnh nhân phì đại thất trái, bất thường về cấu trúc gồm phì đại thất trái dạng đồng tâm, lệch tâm và tái cấu trúc thành thất trái nhưng chưa phì đại cũng gia tăng  so với ban đầu (p<0,05). Tỷ lệ phì đại thất trái sau cùng là 32,7%, tương tự với kết quả của Galderist và cộng sự ghi nhận 22 % tăng khối cơ thất trái ở BN nữ ĐTĐ và gần đây phì đại thất trái ghi nhận chiếm tỉ lệ 1/3 BN ĐTĐ không liên quan đến áp lực máu. Valle R ghi nhận tỷ lệ phì đại thất trái là 30%.

Rối loạn chức năng tâm trương (RLCNTTr) ban đầu là 65,3% và tăng lên 81,6% sau thời gian theo dõi (p<0,05). Tuy nhiên, tỷ lệ cao RLCNTTr trong nghiên cứu của chúng tôi do bệnh nhân cao tuổi và kết hợp với THA, thời gian mắc bệnh kéo dài, nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp liên quan đã góp phần làm gia tăng tỷ lệ này. Đáng chú ý hơn cả là có 7 bệnh nhân trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 14,3% bị NMCT làm ảnh hưởng và để lại vùng rối loạn vận động được phát hiện trên siêu âm tim và khai thác thông tin từ bệnh nhân và người nhà. Tỷ lệ này tương tự như Nguyễn Tá Đông, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Hải Thủy, Hoàng Anh Tiến trên 68 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA theo dõi 5 năm, biến cố tim mạch xảy ra là 13,23%. Tương tự, trong nghiên cứu trên có 7,35% trường hợp tử vong trong thời gian theo dõi 1 năm thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi là 15,5%, bởi vì tuổi trung bình của bệnh nhân của chúng tôi cao hơn, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ và THA kéo dài hơn, nhiều YTNC về rối loạn đường huyết và lipid máu cao hơn.

 2.2. Tổn thương động mạch cảnh ngoải sọ

Gia tăng bề dầy của lớp trung nội mạc ĐMC tối đa sau 1 năm theo dõi từ 1,58 ± 0,80 mm lên 2,10 ± 0,97 mm (p<0,05). Tương ứng với sự gia tăng này, tỷ lệ mãng xơ vữa trên bệnh nhân ĐTĐT2 có THA gia tăng đáng kể từ 49% lên 67,3% và có 4,08% trường hợp nhồi máu não được xác định chẩn đoán bằng CT-Scan khi xảy ra biến cố. Kết quả này thấp hơn so với kết quả Nguyễn Kim Lương trên 74 bệnh nhân ĐTĐ tỷ lệ tai biến mạch máu não là 10,85%.

 2.3. Tổn thương cầu thận

Có sự thay đổi về giá trị trung vị của tỷ lệ microalbumin/creatinin niệu sau 12 tháng theo dõi (p < 0,05), tương ứng với sự gia tăng tỷ lệ tiểu đạm đại lượng, và giảm tỷ lệ tiểu đạm vi lượng và tỷ lệ bệnh nhân không có biến chứng tiểu đạm. Điều này chứng minh rằng, tổn thương thận tiến triển liên tục theo diễn tiến thời gian ngày càng nặng thêm trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA.

3. Liên quan giữa sự khác biệt một số YTNC trước và sau theo dõi với biến chứng nhồi máu cơ tim không tử vong

Chúng tôi ghi nhận, có sự tương quan thuận gây NMCT liên quan đến sự gia tăng của chỉ sô bề dầy tương đối thất trái và sự gia tăng đáng kể tỷ lệ biến chứng tiểu đạm. Tuy nhiên, cũng có yếu tố thuận lợi của mối tương quan nghịch giúp gia tăng yếu tố bảo vệ tim mạch là sự gia tăng của chỉ số HDL.C. Tuy nhiên, do đối tượng bệnh nhân nghiên cứu thuộc nhóm đối tượng nguy cơ tim mạch rất cao, sự cộng hưởng của nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch đã làm cho bệnh nhân khó tránh khỏi biến chứng mạch vành.

3.1. Nhồi máu cơ tim không tử vong và các yếu tố nguy cơ truyền thống

Tỷ lệ NMCT không tử vong ở nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi là 85,7% và nguy cơ cao gấp 8,8 lần so với nhóm bệnh nhân< 65 tuổi (p< 0,05) và có mối tương quan thuận giữa tuổi và NMCT không TV phù hợp với một số ghi nhận của các tác giả. Nồng độ HbA1C ≥7% làm tăng nguy cơ NMCT không TV cao gấp 1,5 lần so với nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt và mối tương quan thuận khi gia tăng HbA1C sẽ làm gia tăng biến chứng NMCT (p< 0,05).

Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng ghi nhận 100% trường hợp bệnh nhân NMCT đều có chỉ số HbA1C ≥7%, cho thấy vai trò liên quan kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐT2 có THA để phòng ngừa biến chứng mạch vành. Khả năng tiên đoán biến chứng NMCT không TV của HbA1C có diện tích dưới đường cong ROC=0,764, có ý nghĩa thống kê với 95% độ tin cậy 0,569 - 0,958, p<0,05. Điểm cắt tốt nhất của HbA1C để dự đoán biến chứng NMCT không TV là 7,65%, với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 45,2%.

Trong nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ NMCT ở nhóm có HDL.C< 1,7 mmol/l/nữ, < 1,2 mmol/l/nam cao, nguy cơ NMCT cao gấp khoảng 8 lần so với nhóm có nồng độ HDL.C > 1,7mmol/l/nữ, > 1,2mmol/l/nam (p< 0,05). Vai trò yếu tố bảo vệ tim mạch của dấu chỉ điểm sinh học này trong bilan lipid máu đã được chứng minh. Tuy nhiên, việc gia tăng yếu tố bảo vệ tim mạch này vẫn còn là thách thức lớn trong quá trình điều trị trên những bệnh nhân có quá nhiều yếu tố nguy cơ cần phải điều chỉnh như bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA.

Chúng tôi không ghi nhận mối liên quan hệ các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá, đường huyết lúc đói, đường huyết 2 giờ sau ăn, cholesterol, triglycerid, LDL.C, Non HDL.C lên nguy cơ NMCT không TV bởi vì, số lượng bệnh nhân không nhiều trong nhóm biến chứng NMCT, sự sai lệch tương đối trong đo lường các chỉ số sinh hóa bên cạnh đó sự biến đổi của các chỉ số có sự ảnh hưởng lẫn nhau gây khó khăn khi tìm ra sự ảnh hưởng riêng lẻ và thật sự của từng yếu tố nguy cơ.

3.2. NMCT không TV và các yếu tố nguy cơ không truyền thống

Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận NMCT chiếm tỷ lệ 40% - 70% trên nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ không truyền thống (microalbumin niệu, hsCRP, NT-proBNP, IMTc…). Nhóm bệnh nhân có hsCRP ≥ 1 cao gấp 16 lần so với nhóm bệnh nhân có nồng độ hsCRP < 1 với  hệ số tương quan r= 0,388 (p= 0,006 ). Thêm vào đó, nồng độ hsCRP còn có giá trị tiên đoán NMCT không TV với diện tích dưới đường cong ROC= 0,820 (95% độ tin cậy: 0,680 - 0,959) với p<0,05. Điểm cắt tối ưu của hsCRP dự đoán biến chứng NMCT không TV là 1,725, độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 81%. Bệnh nhân ĐTĐT2 có THA ở nhóm NT-proBNP≥125 pg/ml có nguy cơ NMCT không TV cao gấp 7 lần so với nhóm bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP <125 pg/ml và hệ số tương quan là  r= 0,305 (p=0,033). Ngoài ra nồng độ NT-proBNP huyết thanh có giá trị dự đoán NMCT không TV trên bệnh nhân ĐTĐT2 có THA, AUC= 0,752 có ý nghĩa thống kê với 95% độ tin cậy là 0,550 - 0,953, p<0,05. Điểm cắt tốt nhất của NT-proBNP là 143,1pg/ml có độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 66,7%. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận mối liên quan giữa microalbumin niệu và IMTc do tác động qua lại và mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ không truyền thống như giữa IMT và microalbumin niệu, IMT và NT-proBNP, IMT và bất thường về cấu trúc thất trái và microalbumin niệu và NT-proBNP….

V. KẾT LUẬN

Sau thời gian 12 tháng theo dõi 58 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA ghi nhận có 9 trường hợp bệnh nhân tử vong và đánh giá lại trên 49 bệnh nhân còn lại thu kết quả như sau:

- Có sự thay đổi về BMI, nồng độ TG và  HDL.C (p<0,05) và tỷ lệ tổn thương cơ quan đích gồm tim, thận, mạch máu tăng đáng kể so với ban đầu, trong đó mới xuất hiện thêm 14,3% nhồi máu cơ tim, 15,5% tử vong, 4,08% nhồi máu não.

- Sự thay đổi của RWT, tỷ lệ microalbumin niệu (+) và  HDL.C tương quan với nhồi máu cơ tim không tử vong có ý nghĩa thống kê.

- Yếu tố tuổi ≥ 65, HbA1C≥7%, HDL.C<1,7/nữ hay<1,2/nam, NT-proBNP ≥125 pg/ml, hs.CRP ≥1 là các yếu tố nguy cơ gây NMCTKTV có ý nghĩa thống kê.

- Nồng độ Hs.CRP, HbA1C, NT-proBNP có giá trị tiên đoán NMCTKTV trên bệnh nhân ĐTĐT2 có THA với điểm cắt tối ưu lần lượt là 1,725; 7,65%, 143,1 pg/ml, HsCRP tiên đoán NMCTKTV với diện tích dưới đường cong ROC, AUC= 0,820, p= 0,007, 95%CI: 0,680 – 0,959. Giá trị điểm cắt là 1,725, độ nhạy là 85,7%, độ đặc hiệu là 81%.

- Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến cho thấy thật sự có ý nghĩa dự đoán với X= 18,506; p<0,001. Mô hình này giải thích được 31,5% đến 56,2%. Mồi giá trị tăng của NT-proBNP sẽ làm tăng nguy cơ NMCTKTV lên gấp 1,006 lần và % tăng HbA1C sẽ ;làm tăng gấp khoảng 2 lần so với bệnh nhân không có tăng NT-proBNP và tăng HbA1C. Độ đặc hiệu là 97,6%, độ nhạy cải thiện hơn là 57,1%, giá trị dự đoán NMCT (+) là 80%, giá trị dự đoán NMCT (-): 93,18%.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.         Nguyễn Hải Thủy (2011), Xơ vữa động mạch cảnh ở người cao tuổi, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số 59, Kỷ yếu hội nghị Tim mạch Miền Trung- Tây Nguyên lần thứ VI, trang 564-569.

2.         Lê Nguyễn Thanh Hằng, Nguyễn Hải Thủy (2005), Khảo sát bề dày lớp nội trung mạc bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh mạch vành, Luận văn thạc sĩ y học, trường Đại học Y Dược Huế.

3.         Nguyễn Hải Thủy (1996), Nghiên cứu tổn thương thành động mạch cảnh và động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin bằng siêu âm, Luận án phó tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

4.         Trần Văn Trung, Nguyễn Đức Công (2011), Nghiên cứu mối liên quan giữa biến đổi hình thái và chức năng động mạch cảnh chung trên siêu âm Doppler với các yếu tố nguy cơ đột quỵ nhồi máu não, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số 59, Kỷ yếu hội nghị Tim mạch Miền Trung- Tây Nguyên lần thứ VI, trang 955-963.

5.         Đồng Hoàng Thọ, Nguyễn Hải Thủy (2011), Khảo sát tổn thương động mạch cảnh bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện đa khao khu vực ngã bảy, , Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số 59, Kỷ yếu hội nghị Tim mạch Miền Trung- Tây Nguyên lần thứ VI, trang 888-894.

6.         Denes Pall, Georgios Settakis (2003). Incresed Common Cartotid Artery Intima Media Thickness in Aldolescent Hypertension, Cerebrovasc Dis; 15: 167-172.

7.        Lee EJ, Kim HJ, Bae JM, Kim JC, Han HJ, Park CS (2007), Relevance of common carotid intima-media thickness and carotid plaque as risk factors for ischemic Stroke in patients with type 2 diabetes mellitus. AJNR Am J Neuroradiol 2007 May; 28(5) 916-919.

8.         Andreas Melidoms, Ioannis A(2003), Prognostic value of the carotid artery intima media thickness for the presence and severity of coronary artery disease in type 2 diabetic patients, Observations, Medline.

9.         Jorge Plutzky, MD (2003), Inflammation and metabolic syndrome release of meditor and inflammation marker, Medline.

10.      Kelly J Hunt, Ken Williams (2003), Evaluated carotid artery Intima-Media Thickness levels in individuals who subsequently develop type 2 diabetess, Atherosclerosis, thrombosis and vascular biology, p23-1854.

 ABSTRACT

Objectives: To evaluate the progression of target organ damage and the relationship between some risk factors and myocardial infarction (MI) without death in the type 2 diabetic patients with hypertension before and after 12 months appling the guidelines of ESC and EASD-2009.

Patients and Methods: An observational-prospective study of 58 hypertensive type 2 diabetic patients before and  after 12 months of follow-up.  Patients were measured some paraclinical features and examined by echocardiography and carotid ultrasound.

Results: The percentages of target organs damage after 12 months follow-up were higher than in the first time including (1) abnormal left ventricular structures in 26.5%, diastolic dysfunction in 16,3%, MI without death in 14.3%, (2) carotid atherosclerotic plaque in 18.4%, 4,08% stroke, (3) renal complications in 32.7% and, (4) death in 15.5%. There was a positive correlation between RWT, the frequency of microalbuminurea and negative correlation between the  difference of HDL.C levels with MI. The risk factors of MI in the hypertensive type 2 diabetic patients including the age of patients ≥65, HbA1C≥7%, HDL.C<1,7mmol/l in female and <1,2 mmol/l in male, NT-proBNP concentrations  ≥125 pg/ml, and hs.CRP ≥1. The cutpoint of predicting MI for hs.CRP was 1,725; HbA1C was 7,65% and NT-proBNP levels was 143,1 pg/ml.

Conclusions: There was increasing the target organs damage involving heart, kidney, carotid artery and death in hypertensive type 2 diabetic patients. The risk factors of MI without death including ages, plasma concentration of HDL.C, HbA1C, hs.CRP, and NT-proBNP .

Trần Thị Trúc Linh, Ngô Văn Truyền, Nguyễn Hải Thủy

Trường Đại Học Y Dược Huế

Bài viết được trích trong Tạp chí Nội khoa số 14

 

 

đái tháo đường, nghiên cứu, đường huyết, nhồi máu cơ tim,

 

Gửi Bình Luận Của Bạn Kiểu Gõ: Tắt Telex VNI
Họ tên
Email
Địa chỉ
file gửi:
Mã an toàn  
 

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng