Liệu bệnh Glôcôm góc mở có trở thành Glôcôm góc đóng mạn tính?
(07:44 | 05/11/2013)
 - Các nghiên cứu hiện nay cho thấy sự khác nhau về những yếu tố nguy cơ, tiên lượng cũng như phương pháp điều trị giữa glôcôm góc mở (POAG) và glôcôm góc đóng (PACG).

Paul J Foster MD PhD*

 Trần Hồng Bảo**, Phạm Thị Thủy Tiên*** dịch

* Senior Lecturer in Ophthalmic Epidemiology. Glaucoma Specialist, Moorfields Eye Hospital.

** Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM.

*** Khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt TP.HCM, Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM.

 

Câu trả lời là: có. Một số người có tiền phòng hẹp nhưng góc tiền phòng vẫn còn mở có thể dẫn đến tình trạng có tiếp xúc giữa mống mắt và vùng bè (iridotrabecular contact – ITC). Ở những người này có sự tắc nghẽn đường thoát lưu thủy dịch đủ để gây tăng áp suất nội nhãn từng cơn hay liên tục. Làm sao xác định ai có thể bị ITC hiện vẫn còn là một thách thức đối với bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, việc tìm ra bệnh nhân góc đóng nguyên phát (primary angle closure – PAC) ở giai đoạn sớm và trung gian rất quan trọng do đáp ứng ngoạn mục với những can thiệp nhanh, nhằm ngăn chặn được những tổn thương trầm trọng ở giai đoạn muộn của bệnh. Xác định được PAC mang tính quyết định trong tối ưu hóa việc chăm sóc bệnh nhân.

Các nghiên cứu hiện nay cho thấy sự khác nhau về những yếu tố nguy cơ, tiên lượng cũng như phương pháp điều trị giữa glôcôm góc mở (POAG) và glôcôm góc đóng (PACG). Những khảo sát về dân số cho thấy số người mù do bị PACG nhiều hơn do bị POAG. Điều này cho thấy PACG là bệnh hủy hoại thị lực nặng nề hơn POAG. Trong tổng số bệnh nhân mù do glôcôm thì có đến 50% do glôcôm góc đóng (ACG) [1].

Điều trị ban đầu được dựa trên chẩn đoán. Đối với POAG, điều trị kinh điển bằng thuốc nhỏ hoặc laser tạo hình vùng bè. Ngược lại, điều trị PACG là giải quyết tình trạng ITC bằng laser mở mống chu biên (laser peripheral iridotomy - LPI) và/hoặc laser tạo hình vùng bè (laser trabeculoplasty - LTP), sau khi đã kiểm soát áp suất nội nhãn tăng cao ban đầu. Phương pháp điều trị cho cả POAG và PACG đều nhằm mục đích ngăn chặn mất tiến triển tế bào hạch võng mạc bằng cách điều chỉnh áp suất nội nhãn. Nếu dao động áp suất nội nhãn được coi như là yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh trong POAG thì những cơn đóng góc cấp tính và từng cơn có dao động áp suất nội nhãn còn mãnh liệt hơn.

Các nghiên cứu ứng dụng siêu âm trên sinh hiển vi (ultrasound biomicroscopy – UBM) cho thấy laser mở mống chu biên giúp đảo ngược tình trạng ITC đến 75% các trường hợp [2]. Đánh giá có hệ thống về lợi ích của LPI cho thấy LPI hữu hiệu trong ngăn ngừa cơn đóng góc cấp (AAC) ở mắt còn lại của bệnh nhân đã có đợt tăng áp suất nội nhãn trước đó [3]. Những theo dõi dài hạn lại vẽ ra một bức tranh kém lạc quan hơn. Ở Singapore, trung bình 6 năm sau khi khởi phát AAC,  nguy cơ mắt có bệnh bị mù lên đến 18% và ít nhất phân nửa có rối loạn chức năng thị giác do glôcôm hoặc đục thể thủy tinh [4]. Trong đó nguyên nhân đục thể thủy tinh chiếm đến hơn 50% [5]. Tuy nhiên, ở mắt còn lại tần suất xuất hiện glôcôm trung bình là 1%/năm, với 80% mắt duy trì thị lực tốt trong suốt 6 năm theo dõi. Điều này cho thấy với chăm sóc nhãn khoa tốt ngay từ cơn AAC đầu tiên giúp bảo tồn thị giác khả quan hơn.

Thách thức còn lại là làm sao sàng lọc được người có nguy cơ cao mắc PAC. Để sàng lọc người có PAC, việc đánh giá góc tiền phòng trên lâm sàng cực kỳ quan trọng thường đòi hỏi kĩ năng soi góc ở mức nghệ thuật. Đánh giá độ sâu góc tiền phòng vùng rìa bằng nghiệm pháp Van Henrick có giá trị bổ sung rất hữu ích cho soi góc tiền phòng. Những kĩ năng lâm sàng này có thể được hỗ trợ bởi các xét nghiệm hình ảnh học của phần trước nhãn cầu như UBM hoặc AS-OCT, mặc dù kết quả này không ảnh hưởng nhiều đến quyết định điều trị trên lâm sàng.

Khi đánh giá độ sâu góc tiền phòng tại vùng rìa phía thái dương, dấu hiệu tiếp xúc mống mắt-giác mạc là “át chủ bài” có ý nghĩa quyết định, trong khi soi góc chỉ cho thấy góc tiền phòng hẹp. Việc đặt kính soi góc lên mắt và bộc lộ mắt dưới ánh sáng vừa đủ trong vài trường hợp có thể đảo ngược sự hiện diện của tiếp xúc mống mắt-vùng bè.

Với một bệnh nhân góc mở rõ ràng, cần xác định liệu tình trạng glôcôm này có một phần hoặc hoàn toàn do cơ chế đóng góc không? Cần phải trả lời một câu hỏi: có bằng chứng nào của tình trạng tiếp xúc mống mắt-vùng bè hiện tại hay trước đây không? Muốn vậy, quá trình khám lâm sàng phải thực hiện trong tình trạng buồng tối nhất có thể và giữ ánh sáng từ đèn sinh hiển vi ở mức thấp nhất. Khi bắt đầu soi góc tiền phòng, độ rộng khe sáng chỉ nên để là 1mm. Khi soi góc trên và dưới, nên cắt ngang khe sáng sao cho tia sáng không lọt qua bờ đồng tử, đối với góc mũi và thái dương nên để khe sáng với độ rộng và độ cao khe sáng trên 1mm.

Soi góc tiền phòng là kĩ năng cốt lõi để phát hiện đóng góc. Soi góc tiền phòng là chỉ định bắt buộc với những bệnh nhân mới nghi ngờ glôcôm hay tăng nhãn áp và nên được soi lặp lại định kỳ. Trong các yếu tố nguy cơ của glôcôm, sự tiếp xúc mống mắt-vùng bè trên soi góc tiền phòng là một yếu tố mạnh gợi ý đến góc đóng. Ngay cả với góc mở, bằng chứng của đóng góc bệnh lý vẫn hiện diện. Nghiên cứu ở các nước Đông Á cho thấy dính góc trước (PAS) nguyên phát chiếm 8-12% với mắt có độ rộng của góc là 200. Ở những mắt có góc 100, PAS chiếm lần lượt 17% người Singapore và 31% đối với người Mông Cổ [6].

Đâu là nguyên nhân của sự tương quan đầy mâu thuẫn này? Rất có thể đây là biến thiên của hình thái góc khi thay đổi mức độ chiếu sáng. Phân loại cấu trúc góc trên AS-OCT và soi góc tiền phòng khác nhau. AS-OCT có xu hướng phân loại góc có thể nghẽn nhiều hơn khi soi góc tiền phòng [7]. Kĩ thuật nào trên đây là chuẩn mực hiện vẫn còn chưa rõ. Tuy nhiên, việc thực hiện AS-OCT trong môi trường buồng tối và yếu tố không tiếp xúc giác mạc khiến chúng ta có cơ sở tin cậy rằng AS-OCT đánh giá tình trạng góc trên lâm sàng với độ chính xác cao hơn soi góc tiền phòng. Điều này không có nghĩa là AS-OCT luôn cần thiết nhằm chẩn đoán chính xác, nhưng để có một chẩn đoán chính xác cần phải có kĩ năng soi góc tiền phòng tốt hơn và phân tích cẩn thận các dấu hiệu lâm sàng. Sắc tố bám trên bề mặt vùng bè cũng là dấu hiệu bổ sung hữu ích cho sự hiện diện của bệnh góc đóng [8].

Mắt bị góc đóng thường nhỏ hơn bình thường. Tiền phòng ở mắt bị góc đóng cũng nông hơn. Độ sâu tiền phòng (anterior chamber depth – ACD) được sử dụng như phương pháp tầm soát bệnh trong dân số. Tuy nhiên dữ liệu trong các nghiên cứu cho thấy kĩ thuật tiến hành khác nhau rất đáng kể ở các dân số khác nhau, ngay cả trong châu Á. Việc thực hiện sinh trắc học trong phân lớp nguy cơ chưa được chứng minh. Tiền sử góc đóng trong gia đình là một dấu chỉ gia tăng nguy cơ [9].

Triệu chứng cơ năng rất kém tin cậy trong việc xác định có hay không PAC [10]. Ngay cả việc xuất hiện những triệu chứng cơ năng góc đóng “điển hình” ở những người không có bất kỳ triệu chứng thực thể nào cho thấy những câu hỏi tìm kiếm các triệu chứng cơ năng sẽ xác định lầm một số lớn người bình thường thành nhóm nghi ngờ góc đóng. Trong khi đó, phần lớn người bệnh góc đóng ở châu Á là mãn tính không triệu chứng cơ năng. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy tình trạng này cũng tương tự ở người da trắng. Sau cùng, khám lâm sàng cẩn thận tìm triệu chứng thực thể hiện nay vẫn là cách tốt nhất để chẩn đoán bệnh góc đóng nguyên phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      QUIGLEY HA, BROMAN AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006; 90:262-267.

2.      GAZZARD G, FRIEDMAN DS, DEVEREUX JG, CHEW P, SEAH SK. A prospective ultrasound biomicroscope evaluation of changes in anterior segment morphology after laser iridotomy in Asian eyes. Ophthalmology 2003; 110:630-638.

3.      SAW SM, GAZZARD G, FRIEDMAN DS. Interventions for angle-closure glaucoma: an evidence-based update. Ophthalmology 2003; 110:1869-1878.

4.      AUNG T, FRIEDMAN DS, CHEW PT, et al. Long-term outcomes in Asians after acute primary angle closure. Ophthalmology 2004; 111:1464-1469.

5.      FRIEDMAN DS, CHEW PT, GAZZARD G, et al. Long-term outcomes in fellow eyes after acute primary angle closure in the contralateral eye. Ophthalmology 2006; 113(7):1087-1091.

6.      FOSTER PJ, AUNG T, NOLAN WP, et al. Defining “occludable” angles in population surveys: drainage angle width, peripheral anterior synechiae, and glaucomatous optic neuropathy in East Asian people. Br J Ophthalmol. 2004; 88: 486-490.

7.      NOLAN WP, SEE JL, CHEW PT, FRIEDMAN DS, SMITH SD, RADHAKRISHNAN S, ZHENG C, FOSTER PJ, AUNG T. Detection of primary angle-closure using anterior segment optical coherence tomography in Asian eyes. Ophthalmology 2007; 114:33-39.

8.      FOSTER PJ, GAZZARD GA, GARWAY-HEATH T, RITCH R. Pattern of trabecular surface pigment deposition in primary angle closure. Arch Ophthalmol. 2006; 124:1062.

9.      AMERASINGHE N, ZHANG J, THALAMUTHU A, HE M, VITHANA EN, VISWANATHAN A, WONG TY, FOSTER PJ, AUNG T. The heritability and sibling risk of angle closure in Asians. Ophthalmology 2011; 118(3):480-485.

10.   ONG EL, BAASANHU J, NOLAN W, URANCHIMEG D, LEE PS, ALSBIRK PH, JOHNSON GJ, FOSTER PJ. The utility of symptoms in identification of primary angle-closure in a high-risk population. Ophthalmology 2008; 115:2024-2029.

(Tạp chí Nhãn khoa số 31)

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác