Một chỉ điểm mới trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp
(11:12 | 28/03/2015)
  - Gần đây các nhà nghiên cứu lâm sàng đã tìm ra một loại men tim: H - FABP (Heart type Fatty Acid Binding Protein), đây là một loại men tim mới có vai trò quan trọng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, do Giáo sư Jan Glats phát hiện ra vào năm 1988.

TÓM TẮT

Gần đây các nhà nghiên cứu lâm sàng đã tìm ra một loại men tim: H - FABP (Heart type Fatty Acid Binding Protein), đây là một loại men tim mới có vai trò quan trọng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, do Giáo sư Jan Glats phát hiện ra vào năm 1988. Loại men tim này đã chứng minh được khả năng vượt trội về độ nhạy và độ đặc hiệu đặc biệt trong giai đoạn sớm nhất 0 - 3 giờ 3 - 6 giờ, những giờ đầu tiên của nhồi máu cơ tim cấp. Hiện nay, tại nhiều quốc gia trên toàn thế giới, men tim H - FABP đã được sử dụng rộng rãi và hữu hiệu trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Trong vòng 4 giờ đầu sau khi có biểu hiện đau ngực, HFABP tỏ ra có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn men tim Troponin; H-FABP đã chứng minh là một công cụ phân tích đáng tin cậy đối với chẩn đoán sớm của nhồi máu cơ tim/ hội chứng mạch vành cấp, đây là một xét nghiệm có giá trị, là một dấu ấn sinh học tốt hơn tất cả những loại men tim hiện có hiện nay đối với việc chẩn đoán hoại tử cơ tim trong những giờ đầu của nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là trong vòng 6 giờ sau khi có triệu chứng đau ngực cấp.

MỞ ĐẦU

Việc phát hiện sớm, chẩn đoán sớm NMCT có vai trò rất quan trọng trong việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất để có thể cứu sống bệnh nhân.

Chẩn đoán NMCT chủ yếu dựa vào lâm sàng có cơn đau ngực thắt kiểu mạch vành, thay đổi đặc hiệu của ECG và sự gia nồng độ của một số men tim. Men tim là các enzyme có bản chất là protein phóng thích từ các tế bào cơ tim bị tổn thương. Khi một số cơ tim bị hủy, chất men tiết vào máu và gia tăng nhanh trong máu. Bằng cách đo nồng độ của các enzym tim trong máu sẽ giúp chẩn đoán xác định NMCT. Đồng thời cũng cho biết được mức độ, thời điểm tổn thương cơ tim và tiên lượng tình trạng bệnh của bệnh nhân. Do đó, định lượng mức độ enzyme tim thường là một khâu rất quan trọng trong chẩn đoán NMCT.

Ảnh minh họa

Trong thập kỷ trước 1990, chất creatine kinase (CK) và MB isoenzyme (CKMB) và aspartate aminotransferase (AST), LDH (Lactate Dehydrogenase) được dùng nhưng vì các chất này cũng có trong các bộ phận trong cơ thể khác (như cơ vân thường, gan...), xét nghiệm bằng các chất này không được chính xác. Sau đó một số men tim khác ra đời như:  Myoglobin… nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao.

Hiện nay, tại Việt Nam đang sử dụng phổ biến một số loại men tim truyền thống trong chẩn đoán NMCT như: CK (Creatin Kinase), MB isoenzyme (CKHYPERLINK "http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=CKMB&action=edit&redlink=1"-HYPERLINK "http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=CKMB&action=edit&redlink=1"MB), Troponin, Myoglobin … mỗi một loại men tim này đều có những ưu việt trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh NMCT, tuy nhiên cũng có những hạn chế nhất định, đặc biệt là trong giai đoạn sớm của NMCT cấp, trong vòng 0 - 6 giờ đầu sau khi có biểu hiện đau ngực, ở thời điểm đó những loại men tim này chưa phóng thích vào máu hoặc phóng thích rất chậm, do vậy nếu bệnh nhân vào viện trong giai đoạn này thì độ nhạy và độ đặc hiệu của những loại men tim này còn hạn chế, nên rất dễ chẩn đoán sót, chẩn đoán nhầm... dẫn đến chậm trễ trong việc xử trí và quyết định phương pháp điều trị tối ưu, hiệu quả cho bệnh nhân.

Các tiến bộ về chỉ số sinh học về cơ tim mới mang đến một định nghĩa về NMCT (2007), Troponin cơ tim được xem như là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán NMCT, đây là một chỉ số sinh hóa nhạy cảm và đặc hiệu cho hoại tử cơ tim hơn so với những chỉ số sinh hóa được sử dụng trước đây. Tuy nhiên, Troponin cũng có những hạn chế nhất định. Thứ nhất, do động lực của việc giải phóng Troponin từ vùng hoại tử cơ tim, Troponin không phải là chỉ số sớm vì nó chỉ có thể phát hiện được trong máu ngoại biên sau 5 - 6 giờ, vì thế ở những trường hợp NMCT trước 6 giờ kết quả của thử nghiệm Troponin lúc ban đầu thường âm tính, điều này dẫn đến việc bỏ sót chẩn đoán NMCT và chậm trễ trong liệu pháp tái tưới máu mà đúng ra là phải nên được bắt đầu càng sớm càng tốt. Thứ hai, Troponin là một bằng chứng hóa sinh của chứng hoại tử cơ tim do nhiều nguồn gốc khác nhau chứ không hẳn là do thiếu máu cục bộ có nguồn gốc mạch máu.

H-FABP (Heart-type Fatty Acid Binding Protein)

Nhằm tăng thêm độ nhạy, độ đặc hiệu của chẩn đoán; tăng thêm khả năng dự báo và tiên lượng bệnh NMCT cấp, đặc biệt trong giai đoạn sớm, những giờ đầu sau khi xuất hiện triệu chứng đau ngực, gần đây các nhà nghiên cứu lâm sàng đã tìm ra một loại men tim:

H-FABP (Heart type Fatty Acid Binding Protein), đây là một loại men tim mới dùng trong chẩn đoán NMCT cấp đã được sử dụng rộng rãi và hữu hiệu tại nhiều quốc gia trên toàn thế giới. H-FABP do Giáo sư Jan Glatz phát hiện ra vào năm 1988.  Là một loại protein có trọng lượng phân tử thấp (13-14 kDa), có nhiệm vụ vận chuyển acid béo từ màng tế bào đến ty lạp thể cần thiết cho quá trình oxy hóa. Nó hiện diện chủ yếu trong tế bào cơ tim,  ngoài ra cũng có ở một số cơ quan khác: Cơ xương, tế bào não... nhưng với hàm lượng rất ít, không đáng kể.

H-FABP là một loại protein rất ổn định, bình thường có hàm lượng rất thấp trong huyết thanh. Tuy nhiên, với bệnh nhân bị tổn thương cơ tim do NMCT cấp thì loại men tim này phóng thích rất sớm vào máu, chỉ trong vòng 30 phút sau thiếu máu cơ tim cấp, lâm sàng có biểu hiện đau ngực, men tim này đã gia tăng rất nhanh, nhanh hơn cả Myoglobin, và có độ đặc hiệu cho tế bào cơ tim gấp 20 lần so với Myoglobin.

Cho đến nay, ở nhiều nước trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu và thực nghiệm lâm sàng cho thấy những đặc điểm ưu việt của loại men tim này:

Về độ nhạy và độ đặc hiệu của H-FABP trong chẩn đoán NMCT cấp: H-FABP là một xét nghiệm tin cậy về chứng hoại tử cơ tim trong vòng 30 phút sau khi chứng đau ngực hoành hành, H-FABP cho thấy độ nhạy cao vượt trội và đặc biệt là tính đặc trưng trong những giờ đầu tiên, 0-6h đầu của NMCT, tức là trong thời gian gọi là “giờ vàng”, H-FABP cho phép phát hiện tình trạng hoại tử  cơ tim trong khi các chỉ số sinh hóa huyết thanh khác bao gồm: CK, CK MB và Troponin… có độ nhạy rất thấp, thậm chí là âm tính. Trong thời gian 3-6 giờ sau khi khởi phát đau ngực, độ nhạy cảm của H-FABP tăng 20,6% so với Troponin. Nếu kết hợp xét nghiệm CK-MB và Troponin và H-FABP trong giai đoạn 3- 6 giờ đầu của NMCT thì độ nhạy của của chẩn đoán lên đến 98%. Nếu bệnh nhân vào viện trong vòng 4 đến 12 giờ sau khi có triệu chứng đau ngực thì sự kết hợp của Troponin và H-FABP sẽ làm tăng độ nhạy hơn 20% so với nếu chỉ sử dụng Troponin. Việc kết hợp Troponin và H-FABP với một giá trị tiên đoán âm 98% có thể được sử dụng như một test hiệu quả để loại trừ HCVC trong vòng 6 giờ đầu.

Về khả năng dự báo và giá trị tiên lượng của H-FABP trên bệnh nhân NMCT: xét nghiệm H-FABP trong 24 giờ đầu trên bệnh nhân NMCT cấp góp phần: Ước tính, lượng giá kích thước ổ nhồi máu, cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng. Chỉ cần xét nghiệm đơn độc H-FABP trên những bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực trong vòng 60-90 phút đầu tiên cũng đủ để quyết định hướng xử trí cho bệnh nhân, xác định được những bệnh nhân có nguy cơ cao cần phải được tiến hành kiểm tra và can thiệp động mạch vành.

H-FABP cải thiện được khả năng dự đoán trên những bệnh nhân có nguy cơ cao và tối đa hóa được chiến lược điều trị bằng cách nhanh chóng xác định những trường hợp nào cần điều trị tan huyết khối, can thiệp hoặc phẫu thuật động mạch vành, chỉ trong vòng 30 phút đầu tiên sau khởi phát. Đồng thời, H-FABP cũng cho phép bác sĩ lâm sàng xác định được những bệnh nhân nào cần tiến hành áp dụng những phương tiện chẩn đoán và điều trị sâu hơn nhằm giảm được mức độ tổn thương cơ tim. Ngược lại, một số trường hợp HCVC được chụp động mạch vành dựa trên kết quả Troponin dương tính giả thì việc kết hợp men tim H-FABP với men Troponin có thể tránh được sự không cần thiết của việc can thiệp động mạch vành do kết quả dương tính giả của Troponin mang lại. Sự gia tăng H-FABP trong những giờ đầu sau khi có biểu hiện đau ngực có giá trị tiên lượng mạnh mẽ về khả năng tử vong sau HCVC cũng là một dự báo quan trọng về khả năng gia tăng tỉ lệ tử vong hoặc NMCT tái phát. Khả năng dự đoán về rối loạn chức năng thất trái và tử vong của H-FABP cao hơn CK-MB. H-FABP góp phần cung cấp thêm những thông tin có giá trị tiên lượng, độc lập với Troponin, ECG, xét nghiệm lâm sàng. Nồng độ H-FABP càng cao thì giá trị tiên lượng về những biến cố xấu càng cao. Bệnh nhân Troponin âm tính nhưng H-FABP dương tính sẽ làm tăng 17% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng một năm so với những bệnh nhân Troponin dương tính nhưng H-FABP âm tính. Các bệnh nhân Troponin dương tính được ưu tiên can thiệp mạch vành, và các bệnh nhân Troponin âm tính thì ưu tiên thấp hơn, việc bổ sung các kiểm tra H-FABP giúp chẩn đoán xác định hoặc loại trừ, đồng thời cho phép các bác sĩ có chiến lược quản lý thích hợp đối với nhóm có nguy cơ cao. Nếu cả hai chỉ dấu sinh học đều âm tính, ý nghĩa dự báo 0% tử vong do HCVC trong vòng 6 tháng. Những bệnh nhân có hàm lượng H-FABP tăng trên  6,48 pg/l sẽ làm gia tăng có ý nghĩa nguy cơ xảy ra những sự cố bất lợi. Nếu bệnh nhân nhập viện xét nghiệm H-FABP âm tính thì giá trị âm tính này vẫn giữ nguyên 24h đầu tiên, do vậy sẽ không cần thiết lặp đi lặp lại xét nghiệm trong những giờ sau.

CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

Trên toàn thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh được tính ưu việt rõ ràng của loại men tim này trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là trong chẩn đoán NMCT cấp. Một vài ví dụ điển hình như trong những nghiên cứu của :

- Okamoto và cộng sự (2003): Đánh giá sự hữu dụng của H-FABP ở 200 bệnh nhân đau ngực nhập viện trong vòng 12 giờ đầu, độ nhạy của H-FABP là 92.9%, Myoglobin là 88.6% và 18.6% đối với CK-MB.

- Suzuki và cộng sự (2004): Kết luận: nếu xét nghiệm < 3 giờ từ khi cơn đau xuất hiện thì độ nhạy của H-FABP là 59.1% và Troponin T là 15.4%, nếu xét nghiệm > 3 giờ khi cơn đau xuất hiện thì độ nhạy H-FABP là 65.2% và Troponin T là 56.4%.

- Chan và cộng sự (2004): Đánh giá sự hữu dụng của H-FABP, đặc biệt là ở những người không bị NMCT cho thấy rằng việc kiểm tra H-FABP cho phép chẩn đoán tin cậy về NMCT là 100% cho tất cả các trường hợp. Quan trọng nữa là gần như 0% các kết quả âm tính của nhóm bệnh nhân này.

- Pagani và cộng sự (2002): Kết quả giá trị dự đoán âm tính cao (95-99%) của H-FABP ở những bệnh nhân bị đau ngực. Việc kiểm tra H-FABP cho phép sự loại trừ NMCT tin cậy hơn so với Myoglobin.

- Haltern G, Peiniger S, Bufe A (2010): So sánh H-FABP và Troponin ở những bệnh nhân có NMCT cấp trong vòng 4 giờ từ khi cơn đau xuất hiện, độ nhạy của H-FABP rất cao 86% và 42% đối với Troponin T.

- Mc Cann CJ và cộng sự (2008): Nghiên cứu trên 664 bệnh nhân đau thắt ngực nhập viện trong hơn 3 năm, từ năm 2003. Kết quả: NMCT nhập viện <4 giờ khi triệu chứng xuất hiện thì độ nhạy của H-FABP là 73% cao hơn hẳn cTnT là 55%, P = 0.043, độ đặc hiệu của H-FABP là 71%, khi sử dụng phối hợp H-FABP và cTnT thì độ nhạy cải thiện đáng kể lên đến 85%; P ≤ 0.004, kết hợp hai xét nghiệm này cũng cải thiện được giá trị dự đoán âm tính và tỷ số nguy cơ. Kết luận: H-FABP là một dấu ấn sinh học rất hữu ích, nhạy cảm hơn hẳn cTnT trong chẩn đoán NMCT trong vòng 4h đầu.

- Valle HA và cộng sự (2008): Nghiên cứu trên 419 bệnh nhân đau thắt ngực nhập viện, trong đó NMCT cấp là 35%, kết quả: độ nhạy của H-FABP là 60%, cao hơn đáng kể so với Troponin T là 19%, P<0,05. Tuy nhiên, độ đặc hiệu của Troponin T là 99% tốt hơn H-FABP là 88%. Kết luận: H-FABP là một đánh dấu sinh hóa rất hữu ích trong chẩn đoán sớm NMCT, đặc biệt là trong vòng 6 giờ kể từ khi có triệu chứng.

- Mc Mahon CG và cộng sự (2008): Nghiên cứu trên 1128 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực cấp. Kết quả: H-FABP có độ nhạy cao nhất tại 0-3 giờ (64,3%) và tại 3-6 giờ (85.3%) sau đau ngực. Sự kết hợp cTnI với H-FABP làm độ nhạy đến 71.4% tại 0-3 giờ và 88.2% tại 3-6 giờ, độ đặc hiệu cũng cao khi kết hợp H-FABP với cTnI tại thời điểm này. H-FABP có giá trị tiên lượng âm tính cao nhất so với các chỉ điểm khác: 0-3 giờ (93%) và 3-6 giờ (97%). Sự kết hợp của cTnI với H-FABP đã làm tăng giá trị dự đoán âm tính đến 94% tại 0-3 giờ, 98% tại 3-6 giờ, và 99% tại 6-12 giờ. Kết luận: H-FABP đã chứng minh là một công cụ phân tích đáng tin cậy đối cới chẩn đoán sớm của NMCT/ HCVC và cũng là sự kiểm tra đáng giá đối với những bệnh nhân tại 3-6 giờ sau khi chứng đau ngực xuất hiện.

- O’ Donoglue M và cộng sự (2006): Xét nghiệm H-FABP ở 2287 bệnh nhân có HCVC, thời gian theo dõi 10 tháng, H-FABP tăng lên (> 8 ng/mL) chiếm 14.5%. Những bệnh nhân có H-FABP tăng có thể tử vong (tỷ số nguy hiểm [HR], 4.1; 95% CI, 2.6 to 6.5), NMCT tái phát (HR, 1.6; 95% CI, 1.0 to 2.5), suy tim xung huyết (HR, 4.5; 95% CI, 2.6 to 7.8), hoặc bao gồm những nguy cơ này (HR, 2.6; 95% CI, 1.9 to 3.5). H-FABP dự đoán nguy cơ ở những bệnh nhân có troponin I âm tính  (HR, 2.1; 95% CI, 1.3 to 3.4) và troponin I dương tính (HR, 3.3; 95% CI, 2.0 to 5.3). Kết luận: H-FABP là yếu tố nguy cơ độc lập, sự tăng lên của H-FABP dự báo mạnh mẽ các biến cố tim mạch và nguy cơ tử vong.

- Glover BM và cộng sự (2006): Đánh giá vai trò tiên lượng của H-FABP đối với sự phân tầng nguy cơ của bệnh nhân khi nhập viện có chứng đau ngực do thiếu máu cục bộ, một nghiên cứu trên 664 bệnh nhân đau ngực do thiếu máu cục bộ được thực hiện trên 3 năm bắt đầu từ 2003. Kết luận: bệnh nhân không có sự tăng về H-FABP, NT-pro-BNP, hoặc cTnT đỉnh hình thành một nhóm nguy cơ rất thấp về khả năng tử vong hoặc NMCT trong vòng 01 năm. Một nhóm nguy cơ rất cao có sự tăng cao về cả 3 chỉ số sinh hóa.

- Viwanathain K và cộng sự (2010): Nghiên cứu trên 1,080 bệnh nhân nhập viện liên tục có nghi ngờ với HCVC trong thời gian 46 tuần, phân tích trên những mẫu thu được 12- 24 giờ từ khi triệu chứng xuất hiện. Kết quả: Tỷ lệ tử vong và tái phát NMCT sau 12 tháng xuất hiện ở 10.1%. Hàm lượng H-FABP là yếu tố dự đoán độc lập về tử vong hoặc NMCT. Bệnh nhân với hàm lượng H-FABP > 6.48 microg/l đã tăng nguy cơ đáng kể về sự cố xấu (tỷ lệ nguy hiểm điều chỉnh là: 2.62, 95% khoảng tin cậy là: 1.30 đến 5.28,

p = 0.007). Trong số những bệnh nhân có Troponin âm tính (79.2%), điểm cắt ở 6.48 microg/l có mức nguy cơ rất cao đối về những biến cố xấu không phụ thuộc vào độ tuổi và creatinine huyết thanh. Kết luận: Giá trị tiên lượng H-FABP rất cao trên những bệnh nhân có hàm lượng Troponin thấp đến trung bình có nghi ngờ bị HCVC. Những nghiên cứu khác đề nghị xem H-FABP như là một chỉ số của NMCT, ngay cả khi không có sự xuất hiện của hoại tử cơ tim.

- Muehlschlegel J và cộng sự (2010): Nghiên cứu trên 1298 bệnh nhân trãi qua CABG, thời gian nằm tại bệnh viện và tử vong sau hậu phẫu trong 5 năm. Kết quả: Giá trị dự đoán dương tính và âm tính của tử vong đối với H-FABP là 13% (95% khoảng tin cậy [CI], 9%-19%)  và 95% (95% CI, 94%-96%), cao hơn đối với cTnI và CK-MB. Tử vong ở 10% có H-FABP đỉnh sau đó là 18.3%, so với 4.7% ở những người mà không đạt đỉnh điểm sau đó. Ngoài ra, đối với cTnI hoặc CK-MB, không có sự khác nhau về tử vong được phát hiện. Kết luận: So với chỉ số truyền thống của tổn thương cơ tim sau khi phẫu thuật CABG, H-FABP đạt đỉnh sớm hơn và là một dự đoán độc lập vượt trội về tử vong sau khi phẫu thuật và rối loạn chức năng tâm thất.

KẾT LUẬN

Đối với bệnh lý NMCT cấp, đặc biệt trong giai đoạn sớm, ngay trong những giờ đầu sau khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau ngực, với những đặc điểm ưu việt của H-FABP, khuyến cáo khuyên nên phối hợp marker nhạy cảm như H-FABP (cần thiết nhận biết sớm) cùng với sự đặc hiệu như Troponin (cần cho sự xác định muộn) để tối ưu hóa chẩn đoán, đặc biệt đối với NMCT không ST chênh, đồng thời giảm tối đa nguy cơ loại trừ sai NMCT cấp. Hiện nay, cùng với sự gia tăng nhận thức, hiểu biết về sức khỏe, nhiều người đã đến khoa cấp cứu sớm, đặc biệt là bệnh nhân đau ngực, một số thử nghiệm men đơn thuần truyền thống ở khoa cấp cứu không đủ nhạy cảm để chẩn đoán sớm hoặc loại trừ NMCT cấp, test nhanh H-FABP và Troponin được dùng phối hợp nhằm nâng cao tối đa hiệu quả của chẩn đoán và điều trị, đồng thời hạn chế đến mức tối thiểu tỉ lệ tử vong, biến chứng và những hậu quả nặng nề do NMCT gây nên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Glatz JFC, van Bilsen M, Paulussen RJA,Veerkamp J, van der Vusse GJ, Reneman RS. Release of fatty acid-binding protein from isolated rat hear t subjected to ischemia and reperfusion or the calcium paradox. Biochim Biophys Acta.1988;961:148-52.

2. Ghani F, Wu A, Graff L, Petr y C, Armstrong G, Prigent F, Brown M. Role of hear t-type fatty acid-binding protein in early detection of acute myocardial infarction. Clin. Chem. 2000; 46: 718-719

3. GY Naroo, S Mohamed Ali, V Butros, A AI Haj, I Mohammed, M Alosert, J Teriss, M Fikree. Elevated heart – type fatty acid – binding protein predics early myocardial injury and aids in the diagnosis of non – ST elevated myocardial infraction ST. Hong Kong Journal of Emergency Medicine.2009 Jul; 16(3): 141-147.

4. Pelsers MM, Hermens WT, Glatz JF. Fatty acid-binding proteins as plasma markers of tissue injur y. Clin. Chem. Acta. 2005; 352(1-2):15-35.

5. Kleine AH, Glatz JF, van Nieuwenhoven FA. van der Vasse GJ. Release of hear t type fatty acid binding protein into plasma after acute myocardial infarction in man. Mol Cell Biochem.1992; 116:155-162.

6. McMahon CG, Lamont JV, Cur tin E, McConnell RI, Crockard M, Kur th MJ, Crean P, Fitzgerald SP. Diagnostic accuracy of hear t-type fatty acid-binding protein for the early diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2011 Jan 3.

7. McCann CJ, Glover BM, Menown IB, Moore MJ, McEneny J, Owens CG, Smith B, Sharpe PC,Young IS, Adgey JA. Novel biomarkers in early diagnosis of acute myocardial infarction compared with cardiac troponin T. Eur. Heart J. 2008;29(23):2843-50.

8. Valle HA, Riesgo  LG, Bel MS, Gonzalo FE, Sanchez  MS, Oliva LI. Clinical assessment of hear t-type fatty acid binding protein in early diagnosis of acute coronar y syndrome. Eur J  Emerg Med. 2008 Jun;15(3):140-4.

Giao Thị Thoa

Nguyễn Lân Hiếu

Huỳnh Văn Minh

Bài viết trích trong Tạp chí Nội khoa số 16

 men tim, nhồi máu cơ tim, nghiên cứu, bệnh nhân, 

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác