Một số đặc điểm hồi sức giai đoạn sớm sau phẫu thuật bệnh van hai lá
(08:49 | 27/02/2015)
 - Hồi sức sau mổ trong phẫu thuật tim mạch nói chung có mục đích phát hiện ra và điều trị sớm các biến chứng, nhanh chóng hồi phục lại hoạt động của tim và đảm bảo tưới máu toàn thân tối ưu. Giai đoạn sớm sau phẫu thuật kéo dài từ 24 giờ cho đến nhiều ngày tùy thuộc mức độ nặng của can thiệp, nguy cơ xảy ra biến chứng. Đối với bệnh van hai lá (VHL) có những rối loạn đặc thù sau phẫu thuật dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT).

1. Phẫu thuật bệnh hẹp van hai lá

Hầu hết các bệnh nhân (BN) hẹp van hai lá (HHL) có buồng thất nhỏ và chức năng được bảo tồn. Vì thể tích cuối tâm thu và tâm trương thất trái nhỏ nên dễ xảy ra giảm cung lượng tim (CLT) sau mổ. Do đó cần phải duy trì đủ áp lực đổ đầy để đảm bảo thể tích tống máu thỏa đáng.Với mỗi BN, áp lực đổ đầy thỏa đáng thay đổi, phụ thuộc vào mức tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP) trước mổ và mức độ đáp ứng sau mổ. Trước thay van thường gặp tăng ALĐMP ở các mức độ khác nhau vì tăng áp lực nhĩ trái và thay đổi lớn chênh áp qua phổi. Nói chung, ALĐMP giảm đáng kể sau mổ, thậm chí cả ở BN tăng ALĐMP nặng trước mổ. Dùng thuốc giãn mạch liều thấp như Nitroglycerin làm giảm nhẹ ALĐMP sau mổ. Sau mổ bệnh VHL thường cần hỗ trợ điều trị rối loạn chức năng thất phải hơn là thất trái. Vấn đề chủ yếu trong HHL là tiến tới rối loạn chức năng thất phải. Ở một số bệnh nhân tăng ALĐMP  sẽ giảm nhiều sau thay van vì không còn chênh áp trong buồng thất trái. ALĐMP thường về mức ổn định hoặc giảm một phần do tăng sức cản mạch phổi (PVR). Nói chung quá trình thay đổi áp lực qua phổi diễn tiến hàng tháng sau mổ.

Tăng ALĐMP nặng liên quan HHL và gây ảnh hưởng đáng kể đến quá trình hồi phục sau mổ, đặc biệt khi có rối loạn chức năng thất phải kèm theo. Những yếu tố này làm tăng tử vong giai đoạn sớm sau mổ. Mục tiêu điều trị bao gồm cả giãn động mạch phổi và cải thiện chức năng tâm thu thất phải. Bệnh nhân HHL kèm tăng ALĐMP thường bị quá tải thể tích trước mổ. Do đó dùng thuốc lợi tiểu tĩnh mạch sau mổ là có lợi cho chức năng thất phải. Phân biệt điều trị này với các trường hợp suy thất phải cấp tính khác là cần duy trì tiền gánh thất phải cao để đảm bảo vai trò chức năng thất phải đối với cung lượng tim.

1.1. Suy hô hấp sau phẫu thuật

Suy hô hấp sau mổ không phải là hiếm gặp ở BN HHL mạn tính, hậu quả của tăng ALĐMP, quá tải dịch, suy mòn mạn tính và do dự trữ hô hấp kém. Cần phải dùng lợi tiểu mạnh, hỗ trợ nuôi dưỡng tốt và lập kế hoạch thông khí, cai máy hợp lý.

1.2. Dùng thuốc lợi tiểu

Hầu hết BN HHL phụ thuộc thuốc lợi tiểu. Mặc dù van bệnh lý đã được sửa chữa, BN thường phải dùng liều thuốc lợi tiểu đáng kể trong suốt thời gian nằm viện để đạt cân nặng trước mổ. Nên duy trì thuốc lợi tiểu sau xuất viện vài tháng.

2. Phẫu thuật bệnh hở van hai lá

Hở van hai lá (HoHL) làm giảm sức căng thành thất trái do tống máu qua van bị hở thì tâm thu. Thất trái chịu gánh nặng thể tích dẫn tới giãn và phì đại không đồng tâm buồng thất trái giống như trong hở van động mạch chủ. Hở van hai lá làm giảm hậu gánh và làm tăng phân xuất tống máu (EF) mức độ vừa phải. Có thể thấy suy tâm thất rõ ràng chỉ sau sửa hoặc thay van. Khi khôi phục lại chức năng VHL sẽ thể hiện rõ rối loạn chức năng tâm thu thất trái vì sức căng thành thất tâm thu lớn hơn để cải thiện phân số tống máu. Giảm quá tải dịch sẽ hạn chế rối loạn chức năng tâm thu TT ở mức độ nhất định. Tình trạng này còn gọi là bất tương hợp hậu gánh, có thể dẫn đến suy chức năng thất trái và cần hỗ trợ thuốc tăng CLT bóp, thuốc giãn mạch hệ thống. Khi hẹp van kèm hở van hai lá, thay đổi thất trái và huyết động ngay sau mổ sẽ được quyết định phần lớn bởi tổn thương bệnh lý van trước mổ.

3. Rối loạn chức năng thất phải

Sau thay VHL, rối loạn chức năng TP không phải hiếm gặp, đặc biệt ở BN kèm tăng ALĐMP trước mổ. Rối loạn CNTP có thể nặng hơn nếu bảo vệ cơ tim kém hoặc tăng hậu gánh thất phải. Các yếu tố tăng nặng bao gồm: thông khí áp lực dương, tăng lượng nước trong phổi ngoài lòng mạch, truyền máu và các chế phẩm của máu, rối loạn khí máu và thăng bằng kiềm toan, co thắt mạch phổi phản ứng liên quan tới hiện tượng tái tưới máu và phản ứng đáp ứng viêm hệ thống.

3.1. Triệu chứng

Rối loạn CNTP thể hiện bằng: tăng CVP, thay đổi ALĐMP, thiếu thể tích thất trái và CLT thấp. Dùng catheter Swan - Ganz đánh giá rối loạn chức năng TP tốt hơn, qua thông số phân xuất tống máu thất phải (RVEF) nhưng do hở van ba lá cơ năng, khi đo CLT bằng phương pháp hòa loãng nhiệt thiếu tin cậy. Trong tình huống này, cần dùng hệ thống Flo Trac đo CLT thay thế.

3.2. Điều trị

Điều trị ban đầu rối loạn CNTP là truyền dịch để tối ưu hóa tiền gánh. Tuy nhiên nếu CVP tăng trên 20 mmHg mà không đạt được CLT thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa cơ thể thì không nên truyền thêm. Vì nó không những làm tăng rối loạn CNTP mà còn giảm đổ đầy thất trái vì đẩy vách liên thất thì tâm trương.

3.3. Lựa chọn thuốc

Nên dùng thuốc tăng sức bóp cả TP, TT. Tốt nhất là chọn lựa thuốc làm giảm cả PVR như Milrinone. Dùng liều thấp Adrenalin hoặc Dobutamin có thể có ích. Thuốc isoproterenol có thể cải thiện hoạt động TP mạnh nhất, thường dùng sau ghép tim nhưng còn dùng hạn chế vì làm nhịp tim nhanh.

3.4. Thuốc Nesiritide

Nesiritide rất hiệu quả làm giảm ALĐMP, lại ít ảnh hưởng đến tuần hoàn hệ thống. Nó làm cải thiện đổ đầy hơn bất cứ thuốc làm giãn mạch trực tiếp nào khác. Ở BN có ALĐMP do HoHL, dùng thuốc này có lợi hơn BN HHL. Nó cũng có tác dụng lợi tiểu mạnh.

3.5. Thuốc giãn mạch phổi khác

Dùng thuốc giãn mạch phổi ở BN rối loạn CNTP nặng có thể cải thiện do làm giảm hậu gánh thất phải. Nitroglycerin thì hiệu quả trong giảm tiền gánh, dù liều cao làm giãn mạch hệ thống. Chọn các thuốc giãn mạch phổi khác bao gồm: NO dạng hít (qua máy thở), epoprostenol hít (Flolan) (tối đa 50 ng/kg/phút), hít iloprost (ventavis) (khí dung 25 mcg của hỗn hợp nồng độ 20 mcg/mL.

4. Rối loạn chức năng thất trái (RL CNTT)

RL CNTT có thể xảy ra sau phẫu thuật ở BN HoHL bởi vì thất trái phải thích ứng với áp lực tống máu thấp và lộ rõ tình trạng RL CNTT. Trong quá trình thay van, bằng kỹ thuật mổ tốt hoặc giữ lại bộ máy dây chằng dưới van để giảm thiểu suy CNTT. Tuy nhiên, có thể phân số tống máu EF giảm sớm sau thay hoặc sửa van, nhất là ở BN có đường kính thất lớn. Ở những BN này, đường kính tâm trương TT (EDd) giảm do giảm quá tải dịch nhưng đường kính tâm thu TT (EDs) giữ nguyên nên dẫn tới giảm EF. Thông thường sau sửa van hoặc thay van ở BN có đường kính thất trái nhỏ hơn (LVEDd < 36 mm) thì EF sẽ hồi phục tốt hơn. ở vài trường hợp hiếm gặp, RL CNTT do vô ý khâu vào vị trí nhánh mũ động mạch vành (cấp máu cho tim trái) trong cả thay hay sửa van hoặc do kỹ thuật giảm đường kính nhĩ trái. Phát hiện lỗi này khi thấy bất thường vận động vùng trên siêu âm qua thực quản và thay đổi điện tim ở vùng phân bố của động mạch.

4.1. Vấn đề truyền dịch

Để tối ưu hóa cung lượng tim cần phải duy trì thể tích thất trái khá cao. Cần truyền lượng dịch lớn vì buồng thất trái và nhĩ trái tăng kích cỡ và độ CLT giãn. Trong trường hợp có kèm RL CNTP sẽ khó giải quyết vì cố gắng đạt được đổ đầy, đầy đủ buồng tim trái dẫn tới giãn và suy thất phải kèm theo gây ra giảm đổ đầy thất trái (do vận động nghịch thường vách liên thất). Theo dõi cẩn thận và sát các thông số CVP, RVEDV có thể cho biết truyền dịch có ích hay bất lợi.

4.2. Đánh giá

Dùng catheter SG khó đánh giá LVEDV. Khó đánh giá sự thay đổi của tình trạng tăng ALĐMP trước mổ và áp lực động mạch phổi tâm trương có thể không phản ánh chính xác tình trạng thể tích. Thông số áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) đánh giá chính xác hơn áp lực động mạch phổi tâm trương, nhất là ở các bệnh nhân có chênh áp qua phổi cao (ALĐMP trung bình -PCWP), nhưng nên đo áp lực qua bóng chèn của catheter Swan - Ganz ở BN có tăng ALĐMP. Đo áp lực nhĩ trái qua đường nhĩ trái (NT) để đánh giá đổ đầy chính xác hơn. Thủ thuật đo áp lực nhĩ trái an toàn nếu đề phòng tắc mạch do khí và theo dõi sát sau rút ống đo. Cho phép dùng thuốc kích thích anpha chọn lọc để điều trị tác dụng giãn mạch của thuốc khác (dù ít gặp).

4.3. Dùng siêu âm tim qua thực quản (TEE)

Có mối tương quan chặt giữa ALĐMP tâm trương với quan sát trực tiếp thể tích thất trái qua TEE vào thời điểm cuối cuộc mổ. Điều đó giúp xác định các thông số nền để tiên lượng xu hướng diễn biến sau mổ tại phòng hồi sức.

5. Biến chứng tắc nghèn đường ra thất trái

Sau PT thay VHL có thể tắc nghẽn đường ra thất trái (LVOTO) vì van sai vị trí tại đường ra, hay gặp ở BN có buồng thất trái nhỏ hoặc vách liên thất (VLT) dày và thường gặp khi giữ lại lá trước VHL. Nhiều BN phải mổ lại, nhưng một số là tắc nghẽn cơ năng do huyết động và điều trị hạn chế tắc nghẽn bằng cách tránh thiếu dịch và dùng cathecolamines, tăng hậu gánh và dùng thuốc ức chế beta. Sau sửa VHL thường gặp LVOTO.

6. Điều chỉnh nhịp tim

Ở một trái tim phì đại việc duy trì nhịp xoang để tối ưu hóa CLT sau thay van, không phải là biện pháp quyết định. Duy trì nhịp tim nhanh tối ưu ở tim quá tải thể tích để làm giảm đổ đầy tâm trương, giảm sức căng thành thất và có thể cải thiện tống máu tâm thu. Còn nhiều tranh cãi về tác động của cách tiếp cận VHL qua trần nhĩ trái (cần nghiên cứu sâu hơn), tiếp cận qua vách tại chỗ phân chia động mạch nuôi nút xoang hoặc qua vách liên nhĩ kèm hay không rạch nhĩ trái (kỹ thuật xâm lấn tối thiểu) có liên quan tới biến chứng gây nhịp bộ nối hoặc tăng nhu cầu tạo nhịp tạm thời hơn là kỹ thuật đi qua phía sau NT. Đối với BN rung nhĩ dai dẳng kéo dài cần tạo nhịp nhĩ hoặc nhĩ thất sau mổ hàng giờ đến vài ngày. Mong muốn duy trì nhịp xoang kép dài vào giai đoạn sớm sau mổ khó xảy ra ở các BN rung nhĩ quá 1 năm hay đường kính NT > 50 mm. Có thể dùng thuốc ức chế thụ cảm thể Beta hay ức chế kênh calci để kiểm soát nhịp nhưng các thuốc duy trì nhịp xoang như Amiodarone thường không được dùng cho BN rung nhĩ kéo dài dai dẳng.

7. Phẫu thuật MAZE điều trị rung nhĩ

Dùng PT MAZE có thể điều trị rung nhĩ dai dẳng hay kịch phát như là cầu nối để PT VHL. Chấp nhận phương pháp cô lập tĩnh mạch phổi 2 bên bằng cách cắt bỏ và khâu đè thêm vào NT để điều trị RN kịch phát. Đối với RN dai dẳng thì cần cắt thêm nhiều đường trong phạm vi NT. Lợi ích của các đường cắt thêm chưa rõ ràng. Mặc dù kỹ thuật cắt đốt bằng sóng radio hay nhiệt lạnh có tác dụng khôi phục nhịp xoang đạt được dưới phẫu thuật công phu của CLTx-Maze III. Đáng chú ý có 10-15% BN cần tạo nhịp sau PT này nhưng dùng kỹ thuật cắt đốt khác thì một số BN vẫn cần tạo nhịp. Khuyến cáo dùng Amiodarone và Warfarin 3-6 tháng sau cắt đốt thành công. Nếu còn RN thì chọn chuyển nhịp bằng sốc điện sau 3 tháng. Nếu thất bại thì chỉ tiếp tục dùng Warfarin.

8. Biến chứng rách thất trái

Nếu chảy máu gây thiếu máu cấp qua dẫn lưu ngực hoặc chèn ép tim ngay sau thay VHL gợi ý khả năng rách thất trái. Vị trí có thể rách là rãnh nhĩ thất, ở vùng nền cơ nhú hay ở giữa. Tránh tai biến này bằng cách PT tỷ mỷ, bảo tồn dây chằng trong quá trình thay van, tránh tổn thương mô van ở BN có thất rất nhỏ (thường gặp nữ giới cao tuổi HHL). Mô van có 3 trụ chống mặc dù trước đây hiểu về nó còn ít. Giảm biến chứng rách thất trái bằng tăng hậu tải hoặc căng thất trái. Khi đã chẩn đoán thì cần mổ cấp cứu dưới THNCT và tăng tỷ lệ tử vong.

9. Chống đông đối với bệnh nhân mang van tim nhân tạo

Heparin không phân đoạn hay Heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) được sử dụng ngay sau mổ thay van tim nhân tạo khi tình trạng chảy máu ổn định, sử dụng gối đầu với thuốc kháng vitamin K. Sử dụng Heparin TLPT thấp cùng với Wafarin nhanh chóng đạt được INR trong mục tiêu điều trị hơn so với Heparin không phân đoạn, trong khi biến chứng xuất huyết tương tự ở hai nhóm. Sau mổ thay van hai lá cơ học nếu không có chảy máu trên lâm sàng, khuyến cáo sử dụng Heparin không phân đoạn hoặc Heparin TLPTT tiêm dưới da cho đến khi INR > 2 trong 2 ngày liên tiếp. BN mang van hai lá cơ học dạng hai đĩa hoặc một đĩa nghiêng, hoặc nếu BN có kèm theo yếu tố nguy cơ huyết khối thuyên tắc như: rung nhĩ, nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành trước mỏm, giãn nhĩ trái, tình trạng tăng đông, phân xuất tống máu thấp khuyến cáo sử dụng thuốc kháng vitamin K giữ INR mục tiêu 3 (tử 2,5 đến 3,5). BN mang van tim cơ học kèm yếu tố nguy cơ gây huyết khối thuyên tắc như rung nhĩ, tình trạng tăng đông, phân xuất tống máu thấp, tiền sử bệnh xơ vữa động mạch khuyến cáo phối hợp Aspirin liều thấp 50-100 mg/ngày với thuốc kháng vitamin K lâu dài nhưng không nên phối hợp trên BN có nguy cơ chảy máu cao như tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc trên 80 tuổi. Nếu BN bị thuyên tắc mạch hệ thống thì kết hợp Aspirin 50-100 mg/ngày hoặc chỉnh liều thuốc kháng vitamin K để nâng INR mục tiêu lên (INR từ 2,5 lên 3, từ 3 lên 3,5).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Nguyễn Vinh (2012), "Thuốc kháng đông trong bệnh van tim", Chẩn đoán và điều trị bệnh van tim, tr. 379-380.

2. Tempe DK, Hasija S, Datt V, et al (2009), "Evaluation and comparison of early hemodynamic changes after elective mitral valve replacement in patients with severe and mild pulmonary arterial hypertension". J Cardiothorac Vasc Anesth, 23, pp. 298-305.

3. ZimmermannA, KufnerC, Hofbauer S, et al (2008), "The accuracy of theVigileo/FloTrac continuous cardiac output monitor", J Cardiothorac Vasc Anesth, 22, pp. 388-393.

4. SuriRM, SchaffHV,Dearani JA, et al (2009), "Recovery of left ventricular function after surgical correction of mitral regurgitation caused by leaflet prolapse", J Thorac Cardiovasc Surg, 137, pp. 1071-1076.

5. Grande AM, Fiore A, Massetti M, Vigano ` M. Iatrogenic (2008), "Circumflex coronary lesion in mitral valve surgery: case report and review of the literature", Tex Heart Inst J, 35, pp. 179-83.

6. Robert M. Bojar (2011), "Early Postoperative Care", Manual of perioperative care in Adult Cardiac Surgery, Fifth Edition, pp. 327-31.

ThS. BS. Kiều Văn Khương

TS. BS. Tô Vũ Khương

Khoa Điều trị tích cực Bệnh viện 103

 

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác