Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị sa thể thủy tinh tiền phòng
(08:48 | 05/04/2014)
  - Sa thể thủy tinh (TTT) tiền phòng là một cấp cứu nhãn khoa, nguyên nhân chủ yếu do chấn thương.

Đỗ Như Hơn*, Võ Thị Hồng**

*Bệnh viện Mắt TW

**Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội

TÓM TẮT

Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ban đầu của sa thể thủy tinh (TTT) tiền phòng do chấn thương đụng dập.

Đối tượng nghiên cứu: là 38 bệnh nhân (BN) bị sa TTT tiền phòng do chấn thương được điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương, từ 1/1/2006-31/12/2010.

Phương pháp: thiết kế nghiên cứu hồi cứu, mô tả. Thu thập hồ sơ bệnh nhân có đủ thông tin về đặc điểm lâm sàng mô tả đầy đủ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và xử lý, đánh giá kết quả điều trị lúc ra viện.

Kết quả: triệu chứng đau nhức chiếm 71%, nhìn mờ 100%. TTT đục 44,7%, trong 47,8%, đục vỡ 7,9%. Phù chợt biểu mô giác mạc 76,3%, xuất huyết dịch kính 23,7%, phù võng mạc 15,8%... Thị lực vào viện: ST(-): 2,6%, ST (+) - ĐNT 1m: 36,8%, ĐNT 1m - ĐNT < 3m: 18,4%; ĐNT 3m - <20/200: 29%, 20/200 - 20/60: 13,2%. Nhãn áp: ổn 44,7%, cao >25mmHg 55,3%.  Điều trị: lấy TTT cấp cứu 100%, cắt dịch kính phối hợp là 92,1%, treo TTT nhân tạo 78,95%. Thị lực ra viện: ST (+) - ĐNT < 1m: 5,3%, ĐNT 1m - ĐNT < 3m 7,9%, ĐNT 3m - <20/200: 10,5%, mức thị lực 20/200 – 20/60 chiếm 42,1%, thị lực > 20/60 có 44,2%. Tất cả nhãn áp ra viện đều ổn định. Biến chứng sau mổ sớm: xuất huyết tiền phòng: 5,3%, đồng tử méo: 13,1%, phù giác mạc: 23,7%, tăng nhãn áp: 2,6%, viêm màng bồ đào: 7,9%.

Kết luận: sa TTT tiền phòng là một cấp cứu nhãn khoa cần được xử lý lấy TTT, cắt dịch kính và xử lý tổn thương phối hợp.

Từ khóa: sa thể thủy tinh tiền phòng.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Sa thể thủy tinh (TTT) tiền phòng là một cấp cứu nhãn khoa, nguyên nhân chủ yếu do chấn thương. Tuy nhiên cũng có thể gặp sau một số bệnh lý khác. Khi TTT sa tiền phòng thường gây nên bệnh lý cấp tính của nghẽn đồng tử ngược chiều, một bệnh cảnh tăng nhãn áp cấp tính, bệnh nhân đau nhức dữ dội bắt buộc phải xử lý cấp cứu lấy TTT ra. Từ những năm gần đây, việc xử lý sa TTT đã có nhiều tiến bộ về kĩ thuật mổ cắt dịch kính và phối lớp xử lý đặt TTT nhân tạo. Sa TTT tiền phòng thường nằm trong bệnh cảnh đụng dập mạnh của nhãn cầu và dẫn đến việc chẩn đoán và điều trị đôi khi chậm trễ. Nhằm đánh giá thực trạng hiện nay của sa TTT tiền phòng do chấn thương chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị sa TTT tiền phòng” nhằm 2 mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ban đầu của của sa lệch TTT tiền phòng do chấn thương đụng dập.

II. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 38 bệnh nhân bị chấn thương đụng dập nhãn cầu có sa TTT tiền phòng nằm điều trị tại khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương, thời gian từ 1/1/2006 đến 31/12/2010. Hồ sơ bệnh nhân có đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu. Loại trừ những hồ sơ trên bệnh nhân có bệnh lý khác tại mắt. Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu, mô tả.

Các bước nghiên cứu bao gồm thu thập hồi sơ bệnh nhân có đủ thông tin về đặc điểm lâm sàng mô tả đầy đủ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và xử lý, có đánh giá kết quả điều trị lúc ra viện. Tiêu chí đánh giá bao gồm: tiền sử chấn thương, đặc điểm lâm sàng, tổn thương: mi, kết mạc, củng mạc, giác mạc, tiền phòng, tình trạng TTT sa trong tiền phòng, đồng tử, dịch kính, đáy mắt, thị lực, nhãn áp,…

Phương pháp xử lý, kết quả lúc ra viện, giải phẫu: có TTT nhân tạo hay không, thị lực, nhãn áp, biến chứng của điều trị.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

38 bệnh nhân (38 hồ sơ) gồm 31 BN nam (81,6%), 7 BN nữ (18,4%). Tuổi: < 20: 5 BN (13,1%), 20-40 tuổi: 13 BN (34,4%), 41-60 tuổi: 14 BN (36,9%), trên 60 tuổi: 6 BN (15,7%).

Thời gian đến viện sau chấn thương: < 24h có 19 BN (50%), 24-72h có 11 BN (28,9%), sau 72h có 8 BN (21,1%).

Nguyên nhân chấn thương: chấn thương trực tiếp: 35 BN (92,1%), chấn thương gián tiếp: 3 BN (7,9%), chấn thương thể thao: 16 BN (42,1%), do que gậy: 5 BN (13,2%), bị ném, bị đấm: 3 BN (7,9%), nguyên nhân khác: 14 BN (36,8%).

2. Đặc điểm lâm sàng

Cơ năng: đau nhức nhiều: 27 mắt (71%), mờ 38 mắt (100%), chói cộm: 6 mắt (15,8%), tình trạng TTT đục: 17 mắt (44,7%), trong 18 mắt (47,8%) đục vỡ 3 mắt (7,9%). Tổn thương phối hợp bán phần trước: rách da mi 3 mắt (7,9%,), đứt lệ quản 2 mắt (5,3%), phù chợt biểu mô giác mạc 29 mắt (76,3%), xuất huyết tiền phòng 13 mắt (34,2%), đứt chân mống mắt: 7 mắt (18,4%), giãn đồng tử: 17 mắt (44,7%). Rách bờ đồng tử: 4 mắt (10,5%).

Tổn thương phần sau: xuất huyết dịch kính 9 mắt (23,7%), phù võng mạc 6 mắt (15,8%), bong võng mạc: 3 mắt (7,9%), xuất huyết võng mạc: 2 mắt (5,3%), không khám được tổn thương: 18 mắt (47,3%).

Mức độ xuất huyết tiền phòng độ 1 có 8 mắt (21%), độ 2 có 3 mắt (7,9%), độ 3 có 2 mắt (5,2%). Tổn thương góc tiền phòng: lùi góc 13 mắt (34,2%), rách góc 4 mắt (10,5%), không soi được: 16 mắt (42,1%).

Mức độ xuất huyết dịch kính độ 1: có 7 mắt (18,4%), độ 2 có 2 mắt (5,3%).

Thị lực: ST (-): 1 mắt (2,6%), ST (+) - ĐNT 1m: 14 mắt (36,8%), ĐNT 1m - ĐNT < 3m: có 7 mắt (18,4%); ĐNT 3m - <20/200: 11 mắt (29%)20/200 - 20/60: 5 mắt (13,2%), không có BN nào có thị lực ≥ 20/60.

Nhãn áp: <15mmHg: 0 BN, 15-24 mmHg có 17 mắt (44,7%), 25-30 mmHg: 15 mắt (39,5%), > 30mmHg: có 6 mắt (15,8%).

3. Điều trị

Các phương pháp điều trị

Lấy thể thủy tinh cấp cứu, khâu chân mống mắt, cắt dịch kính, treo TTT nhân tạo: 3 mắt (7,9%), lấy TTT cấp cứu đơn thuần: 3 mắt (7,9%), lấy TTT cấp cứu, cắt dịch kính, cắt bè, treo TTT nhân tạo: 11 mắt (28,9%). Lấy TTT cấp cứu, cắt dịch kính, treo TTT nhân tạo 16 mắt (42,1%), lấy TTT cấp cứu, cắt dịch kính: 5 mắt (13,2%). Như vậy, số phải lấy TTT cấp cứu là 100%, số có cắt dịch kính phối hợp là: 35 mắt (92,1%), số có phối hợp treo TTT nhân tạo là 30 mắt (78,95%).

Kết quả điều trị

+ Thị lực: ST (+) - ĐNT < 1m: 2 mắt (5,3%), ĐNT 1m - ĐNT < 3m có 3 mắt (7,9%), ĐNT 3m - <20/200 có 4 mắt (10,5%), 20/200 – 20/60: 16 mắt (42,1%), 20/60 – 20/30: có 8 mắt (31%), > 20/30 có 5 mắt (13,2%).

+ Nhãn áp: < 15mmHg: không có ca nào, 15 – 24 mmHg có 38 ca (100%), tất cả nhãn áp ra viện đều ổn.

+ Biến chứng sau mổ sớm: xuất huyết tiền phòng: 2 mắt (5,3%), đồng tử méo: 5 mắt (13,1%), phù giác mạc: 9 mắt (23,7%), tăng nhãn áp: 1 mắt (2,6%), viêm màng bồ đào có 3 mắt (7,9%).

IV. BÀN LUẬN

1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong thời gian 5 năm, chúng tôi thu được 38 hồ sơ BN bị sa TTT tiền phòng có đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu. Trong đó, nam giới ở tuổi lao động, tương đối trẻ chiếm đa số. Đây là thông tin mà các nghiên cứu khác về chấn thương cũng thấy như vậy. Tỉ lệ BN có sa TTT tiền phòng so với số chấn thương chung cũng như so với số sa lệch TTT chung cũng tương đối thấp theo các tác giả. Chúng tôi không có số liệu cụ thể, tuy nhiên số BN thu nhận được khá hiếm, trung bình 1 năm có 7 – 8 BN. Thời gian đến viện sau chấn thương cũng rất thay đổi, tuy đây là cấp cứu, thế nhưng số BN đến viện trong ngày đầu chỉ có 50%, số còn lại có thể do BN phải đi qua các tuyến khác nhau, đến từ các địa phương xa và một số không đi khám ngay, đây cũng là yếu tố làm cho tiên lượng thêm nặng.

Về nguyên nhân chấn thương rất đa dạng: chúng tôi gặp tỉ lệ cao của các chấn thương do sinh hoạt, các hoạt động thể thao trong đó đáng chú ý là những chấn thương do quả cầu lông. Thực tế Việt Nam, khi các đối tượng chơi cầu lông do phản ứng chậm, đã bị quả cầu lông đập thẳng vào mắt, gây sa lệch TTT nói chung và sa TTT tiền phòng nói riêng. Cần cảnh báo trong dân chúng.

2. Đặc điểm lâm sàng

Mắt mờ là triệu chứng thường xuyên, tỉ lệ 100% bị mờ mắt, mức độ rất thay đổi. Mờ thường đột ngột và mờ nhiều, có tới 86,8% thị lực < 20/200, có BN mất thị lực ST (-). Có thể sau chấn thương BN bị đau nhức nhiều, kết hợp xuất huyết tiền phòng và dịch kính nhiều nên thử thị lực lúc vào là ST (-). Trong bệnh cảnh sa TTT tiền phòng, BN nếu không có nhiều các tổn thương khác phối hợp và TTT còn trong thường có nhìn mờ đột ngột và trở thành mắt cận thị cao. Tỉ lệ thị lực kém lúc vào còn do nhãn áp thường cao gây ra do nghẽn đồng tử làm cho BN đau nhức và mờ nhiều. Nhiều trường hợp BN đến vì sau chấn thương và có mờ đột ngột, tuy vậy vẫn có BN đến muộn do chủ quan hay chần chừ điều trị ở các cơ sở khác nhau. Theo các tác giả thị lực lúc vào rất thấp, do nhiều lý do phối hợp.

Đau nhức: theo y văn mô tả, triệu chứng điển hình của sa TTT tiền phòng là BN đau nhức dữ dội, nôn, buồn nôn và thường phải đến bệnh viện ngay và đây là một cấp cứu số một. Trong nhóm nghiên cứu có 71% số BN bị đau nhức nhiều. Điều này cũng nói lên sau chấn thương BN thường bị các tổn thương khác phối hợp, bị đau đớn do sang chấn gây ra làm cho dấu hiệu đau nhức mắt bị thay đổi, một số đau nhức vừa phải, thậm chí không đau nhức. Qua số liệu về nhãn áp có 55,3% có nhãn áp cao, còn lại nhãn áp bình thường, điều này giải thích có thể một số BN do TTT đục vỡ chưa gây biến chứng và nhãn áp còn ổn định. Như vậy dấu hiệu nhãn áp cao cũng thay đổi khoảng trên 50% có nhãn áp cao. Điều này cũng gợi ý cho thầy thuốc trong thực hành.

Các tổn thương phối hợp cũng rất đa dạng, từ tổn thương của mi, lệ quản đến tổn thương phần trước, phần sau… Trong các tổn thương phần trước hay gặp là tổn thương giác mạc, phù đục giác mạc có thể do chấn thương trực tiếp cũng có thể do nhãn áp cao, đặc biệt tổn thương nội mô khi BN đến muộn là đáng lo ngại, xuất huyết tiền phòng gặp với tỉ lệ 34,2% cũng góp phần vào dấu hiệu nhìn mờ và tăng nhãn áp. Khi khám được phần sau thấy tổn thương phần sau cũng đa dạng, thường thấy xuất huyết dịch kính 23,7%, phù võng mạc, bong võng mạc và xuất huyết võng mạc. Các số liệu của các tác giả khác cũng rất khác nhau. Tác giả Blanton (1964) có 70% có xuất huyết tiền phòng, Hoàng Hải (2001) có 70,6% có xuất huyết tiền phòng, Lê Công Đức (2002) có 28,7% có xuất huyết dịch kính, Trần Phương Thu (2001) có 12,5% có xuất huyết dịch kính. Tỉ lệ phù võng mạc của Lê Công Đức (2002) là 58,6%, xuất huyết võng mạc là 11,49%.…Các tổn thương khác của tiền phòng như rách góc, lùi góc cũng có số liệu tương tự một số nghiên cứu khác.

3. Điều trị

Nhìn chung, xử lý cấp cứu lấy TTT sa tiền phòng là việc cần đặt ra. Theo các tác giả sa TTT tiền phòng là một cấp cứu số một đòi hỏi phải xử lý cấp cứu lấy TTT giải phóng nghẽn đồng tử. Tuy nhiên do nhóm nghiên cứu có những BN đến khá muộn (sau 3 ngày), chính vì thế chúng ta cũng gặp khó khăn khi xử lý cũng như tiên lượng chức năng sau phẫu thuật. Chấn thương sa TTT tiền phòng thường gây rách màng Hyaloide và dịch kính ra tiền phòng cũng như di lệch khỏi vị trí, do vậy trong xử lý sa TTT tiền phòng luôn cần can thiệp cắt dịch kính (92,1%), các nghiên cứu khác cũng cho rằng vai trò quan trọng của cắt dịch kính trong xử lý sa lệch TTT nói chung và sa TTT tiền phòng nói riêng. Tuy nhiên do là cấp cứu nên đôi khi sử dụng máy cắt dịch kính còn gặp khó khăn, một số trường hợp không có máy và xử lý như vậy sẽ khó hoàn toàn.

Trong những năm gần đây nhờ vi phẫu thuật, trong đó chủ yếu là kĩ thuật treo TTT nhân tạo nên có tỉ lệ khá cao (78,95%) BN bị sa lệch TTT tiền phòng được xử lý treo TTT nhân tạo. Tỉ lệ treo TTT nhân tạo cùng thì xử trí càng ngày càng được các tác giả ưa dùng. Tuy nhiên một số khó khăn khi tính toán công suất TTT nhân tạo cũng như điều trị sau mổ.

Kết quả chức năng sau xử lý có được cải thiện so với trước mổ. Trước mổ có tới 39,4% BN có thị lực < ĐNT 1m. Sau mổ chỉ còn 7,9% thị lực từ 20/200 trở lên có cải thiện đáng kể: trước mổ có 13,2%, sau mổ là 76,3%, đặc biệt nhóm có thị lực từ 20/60 trở lên trước mổ không có trường hợp nào, sau mổ đã có 34,2%. Như vậy can thiệp phẫu thuật lấy TTT kết hợp cắt dịch kính, có hay không treo TTT đã giải quyết cơ bản tình trạng tổn hại gây ra do sa TTT tiền phòng, giải phóng diện đồng tử, loại trừ máu, dịch kính tiền phòng. Kết quả điều trị là đáng kích lệ. Theo các nghiên cứu của các tác giả khác nhau: tỉ lệ cải thiện thị lực của chúng tôi có vẻ cao hơn (Lê Công Đức 2002, Hoàng Việt Nga 1999).

Biến chứng sau mổ: thực sự nhiều trường hợp khó phân biệt đâu là tổn thương do chấn thương thực sự, do xử lý sau chấn thương đâu là diễn biến của chấn thương. Nghiên cứu hồ sơ bệnh án cũng có những khó khăn cho chúng tôi. Kết quả các biến chứng nhiều nhất vẫn là tổn thương của giác mạc, biến dạng đồng tử. Một tỉ lệ cao có phản ứng viêm màng bồ đào (7,9%), tuy nhiên khó khăn xác định nguyên nhân.

V. KẾT LUẬN

Nghiên cứu hồi cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị sa TTT tiền phòng trong thời gian 5 năm chúng tôi nhận thấy:

Chấn thương thường xảy ra trên nam giới trẻ ở tuổi lao động. Thời gian đến viện sau chấn thương trong ngày đầu có 50%. Chấn thương trực tiếp chiếm 92,1%. Triệu chứng cơ năng: đau nhức nhiều: 71%, nhìn mờ 100%, chói cộm: 15,8%. Thể thủy tinh: đục 44,7%, trong 47,8%, đục vỡ 7,9%. Phối hợp: rách da mi 7,9%, đứt lệ quản 5,3%, phù chợt biểu mô giác mạc 76,3%, xuất huyết tiền phòng 34,2%, đứt chân mống mắt: 18,4%, dãn đồng tử: 44,7%. Rách bờ đồng tử: 10,5%. Xuất huyết dịch kính 23,7%, phù võng mạc 15,8%, bong võng mạc 7,9%, xuất huyết võng mạc 5,3%, không khám được tổn thương 47,3%. Thị lực lúc vào viện ST (-): chiếm 2,6%, ST (+) - ĐNT 1m: 36,8%, ĐNT 1m - ĐNT < 3m: 18,4%; ĐNT 3m - < 20/200: 29%, 20/200 - 20/60: 13,2%, không có BN nào có thị lực ≥ 20/60. Nhãn áp: ổn định ở 44,7%, cao 25-30 mmHg 39,5%, > 30mmHg: 15,8%.

Điều trị: số phải lấy TTT cấp cứu là 100%, số có cắt dịch kính phối hợp là 92,1% BN, số có phối hợp treo TTT nhân tạo là 78,95%. Thị lực ra viện: ST (+) - ĐNT < 1m: 5,3%, ĐNT 1m - ĐNT < 3m 7,9%, ĐNT 3m - <20/200: 10,5%, 20/200 – 20/60: 42,1%, 20/60 – 20/30: 31%, > 20/30 có 13,2%. Tất cả nhãn áp ra viện đều ổn định. Biến chứng sau mổ sớm: xuất huyết tiền phòng: 5,3%, đồng tử méo: 13,1%, phù giác mạc: 23,7%, tăng nhãn áp: 2,6%, viêm màng bồ đào: 7,9%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. TRẦN VĂN AN: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sa lệch thể thủy tinh. Luận án tiến sĩ y học 1999. Trường Đại Học Y Hà Nội.

2. ARNAUD B, DUPEYRON G . Les Luxations post – traumatques du cristallin. Clin. Ophtalmol. 1981 :3 ;167-173.

3. ARNAUD B., TRIBY B., ESMENJAUD E., ZALOL K: Luxation du cristallin Post-Traumatique – A propos de 85 cas-Bul-Soc. Ophtalmol. Fr.1982 : 4 ; 543-546.

4. LÊ CÔNG ĐỨC: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và điều trị sa, lệch thể thủy tinh do chấn thương đụng dập nhãn cầu. Luận văn thạc sĩ Y học 2002. Trường Đại Học Y Hà Nội.

5. HOÀNG VIỆT NGA: Nghiên cứu về tăng nhãn áp sau sa lệch thể thủy tinh do chấn thương đụng dập và phương pháp điều trị. Luận văn Thạc sĩ Y học 1999. Đại Học Y Hà Nội.

6. RITCH R. Glaucoma Secondary to lens intumescene and dislocation. The glaucomas-Vol II. Mosby -1996:49; 1034-1049.

7. TRẦN THỊ PHƯƠNG THU: Phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị sa lệch thể thủy tinh sau chấn thương. Tạp chí Y học số 8 : 2001 ; 58-60. Bộ y tế xuất bản.  

8. ZAIDMAN G.W: The Surgical Management  of  Dislocated Traumatic Cataract. Am. J.Opthalmol . 1985:99(5); 583-585. 

SUMMARY

CLINICAL FEATURES AND TREATMENT OUTCOME OF LENS DISLOCATION INTO ANTERIOR CHAMBER

Objectives: to describe the clinical features of and to evaluate the treatment result for lens dislocation into AC after contusion.

Subjects: 38 patients with AC lens dislocation who were treated at VNIO from 1/1/2006 to 31/12/2010.

Methods: retrospective,descriptive.Analyzing the medical records of recruited cases for clinical, para-clinical features, diagnosis, treatment and follow-up.

Results: pain: 71%, blurred vision: 100%. Lens: opaque 44.7%, clear 47.8%, opaque and ruptured 7.9%. Corneal epithelial abrasion 76.3%. Vitreous hemorrhage 23.7%, retinal edema 15.8% ... VA: LP (-): 2.6%, LP (+) - CF 1m: 36.8%, CF 1m - CF < 3m: 18.4%; CF 3m - <20/200: 29%, 20/200 - 20/60: 13.2%. IOP: normal 44.7%, high >25 mmHg 55.3%.  Treatment: urgent lens extraction 100%, associated vitrectomy 92.1%, sclera sutured IOL 78.95%.  VA outcome: LP (+) - CF < 1m: 5.3%, CF 1m - CF < 3m 7.9%, CF 3m - <20/200: 10.5%, 20/200 – 20/60: 42.1%, > 20/60 có 44.2%. IOP was normal in all cases at discharge. Early postoperative complications: hyphema: 5.3%, irregular pupil: 13.1%, corneal edema: 23.7%, increased IOP: 2.6%, uveitis: 7.9%.

Conclusion: lens dislocation into AC after contusion was an ophthalmic emergency that needed to be treated with lens extraction, vitrectomy and other associated lesions handling.

Keywords: lens dislocation into anterior chamber. 

(Tạp chí Nhãn khoa số 30)

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác