Phân loại mới Copd (A-D): Từ lý thuyết tới thực hành
(08:39 | 25/05/2015)
  - Qua nhiều thập niên, với sự nỗ lực nghiên cứu và tiếp cận giải quyết của cộng đồng y khoa, COPD vẫn còn là gánh nặng bệnh tật và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong tầm nhìn nhiều năm tới.

 TÓM TẮT

Trong COPD, các biểu hiện lâm sàng, tiến triển bệnh, có sự khác nhau một cách có ý nghĩa giữa người này và người khác ngay cả khi ở cùng một mức độ giảm chức năng phổi đánh giá qua thông số FEV1. Cho đến nay, mặc dù phân loại bệnh nhân bằng spirometry không phản ánh đầy đủ tính chất không đồng nhất trong COPD nhưng chưa có một phương pháp nào khác thay thế được.

Tất cả các cách phân loại COPD, từ đơn thuần là chức năng phổi (FEV1) hay xquang ngực (HRCT), lâm sàng (CAT) đến kết hợp nhiều thông số cả lâm sàng và chức năng phổi (BODE) đều không đáp ứng được yêu của thực hành đó là một phân loại vừa có khả năng hướng dẫn điều trị hiệu quả, vừa dễ thực hiện, vừa tiên lượng bệnh tốt và có thể sử dụng cho nghiên cứu. Hiện nay, dưới thuật ngữ kiểu hình (phenotype), đã có quá nhiều phân loại bệnh nhân COPD nhưng tính hướng dẫn thực hành lại không cao. Trong hoàn cảnh như vậy, phân loại nào được lựa chọn thì phân loại ấy trước hết cần có khả năng hướng dẫn điều trị có hiệu quả, ít nhất là trên tình trạng sức khỏe bệnh nhân. Các kết quả có lợi từ điều trị theo hướng dẫn của phân loại này bao gồm: giảm triệu chứng lâm sàng, giảm đợt cấp, giảm tốc độ tiến triển bệnh, giảm tử vong. Như vậy, một phân loại lý tưởng cần phải dựa trên sự kết hợp giữa đặc tính lâm sàng riêng có của bệnh nhân (phenotype) với đánh giá chức năng hô hấp (cơ học hay sinh lý học).

Bài viết này tổng quan các quan điểm từ lý thuyết tới thực hành mà từ đó GOLD đưa ra phân loại mới.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Qua nhiều thập niên, với sự nỗ lực nghiên cứu và tiếp cận giải quyết của cộng đồng y khoa, COPD vẫn còn là gánh nặng bệnh tật và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong tầm nhìn nhiều năm tới. Một cách tổng quát, bên cạnh những khó khăn trong việc triển khai các hướng dẫn điều trị và phòng bệnh, trở ngại lớn nhất hiện nay trong điều trị COPD là chưa có một phác đồ dùng thuốc thống nhất, dễ áp dụng và có hiệu quả. Định nghĩa COPD vẫn cơ bản dựa trên sự bất thường về luồng khí thở ra và, mặc dù không tạo được sự đồng thuận cao, FEV1 vẫn được chấp nhận một cách rộng rãi là tiêu chuẩn chính để phân loại mức độ nặng mà trên cơ sở này các phác đồ điều trị được áp dụng. Tuy nhiên, vấn đề mà cách phân loại này không giải quyết được là FEV1 không phản ánh được tất cả các bất thường có trên người bệnh. Do vậy cách tiếp cận  thông qua FEV1 không có tính thuyết phục cao và không được áp dụng một cách tự giác (1). Năm 1997 tài liệu GOLD được phát hành nhằm cảnh báo về COPD trên phạm vi toàn cầu và hướng tới cải thiện hiệu quả phòng và điều trị bệnh. Trong ấn bản đầu tiên, GOLD nhận định COPD là “tình trạng hạn chế luồng khí thở không hồi phục hoàn toàn” nhưng nói thêm là “triệu chứng, các bất thường chức năng và biến chứng của COPD đều được giải thích trên nền tảng của tình trạng viêm và bệnh học mà nó tạo ra” (2). Nhưng khi đưa ra cách phân loại mức độ nặng, GOLD đã đề nghị cách phân loại một chiều (unidimensional classification) theo FEV1. Mười năm sau đó, GOLD được xem xét lại và cho rằng “một số tác động có ý nghĩa ngoài phổi, bệnh có thể tạo nên tình trạng nặng trên riêng từng người bệnh” (3). Kèm theo GOLD cũng nhấn mạnh rằng “ FEV1 chỉ nên xem là một cách phân loại thông khí (spirometric classification) trong COPD mà không nên coi đó là marker mức độ nặng”. Tuy nhiên khuyến cáo điều trị thuốc và không thuốc vẫn cơ bản còn dựa trên phân loại FEV1. Nhiều nghiên cứu trong khoảng một thập niên vừa qua đã chứng minh rằng triệu chứng lâm sàng COPD tương quan yếu với giá trị FEV1. Có một sự khác biệt lớn trong cộng đồng COPD thể hiện bằng diễn biến lâm sàng và đáp ứng điều trị nhưng không thể giải thích được bằng FEV1. Trong khi đó, đợt cấp COPD lại thể hiện như là một yếu tố nguy cơ độc lập kết hợp với tình trạng sức khỏe xấu, giảm nhanh chức năng phổi, tăng tử vong (4-6). Những bằng chứng trên đã dẫn đến một cách nhìn mới về phân loại để tiếp cận xử trí COPD phù hợp hơn.

II. NHỮNG NHẬN ĐỊNH LÂM SÀNG

Kiểu hình (phenotype) và ý nghĩa thực hành

Kinh điển COPD đã được xem là một tình trạng bệnh không đồng nhất. Sự phân biệt đầu tiên đó là hai thể lâm sàng “khó thở hồng” và “phù tím”. Tuy nhiên cách phân loại lâm sàng này không có ý nghĩa thực hành vì không phản ánh được hết tính đa dạng trong lâm sàng COPD. Các nghiên cứu gần đây ngày càng cho thấy rõ sự đa dạng trong COPD thể hiện trong cả căn nguyên, bệnh học, sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng. Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định bản chất di truyền (gen) trong biểu hiện kiểu hình. Các tiến bộ trong nhận thức của chúng ta về tính đa dạng này đã giúp cho việc tiếp cận điều trị cụ thể, hợp lý và có kết quả tốt hơn, chi phí điều trị giảm hơn (7). Xác định được khả năng đáp ứng điều trị của từng phân nhóm (subgroup) theo kiểu hình trong quần thể COPD là điểm cốt lõi để hướng dẫn trong thực hành. Thí dụ như phẫu thuật làm giảm thể tích phổi là có lợi cho một số trường hợp nhưng lại là chống chỉ định đối với những trường hợp khác.

Hen và COPD

COPDHen và COPD đều là bệnh lý nằm trong nhóm các bệnh tắc nghẽn mạn tính, có bản chất bệnh học là viêm mạn tính đường thở. Tình trạng tắc nghẽn trong hen được xem là có hồi phục trong khi COPD thì không. Mặc dù sinh bệnh học của hai bệnh là khác nhau nhưng nhiều biểu hiện lâm sàng khá giống nhau và test hồi phục phế quản không phải lúc nào cũng rõ ràng để chẩn đoán phân biệt. Trong thực tế, có nghiên cứu gần đây cho thấy đa số bệnh nhân COPD ở mức độ trung bình tới rất nặng có hồi phục có ý nghĩa tình trạng tắc nghẽn sau khi sử dụng thuốc kháng cholinergic hít kết hợp với kích thích beta2 (8). Có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân hen chỉ hồi phục một phần tình trạng tắc nghẽn và thậm trí có các biến đổi dạng khí thũng (emphysema) ở phổi. Về lâm sàng, chẩn đoán phân biệt giữa hen và COPD luôn là thách thức với các thầy thuốc, nhất là khi trên bệnh nhân có biểu hiện đặc tính của cả hai bệnh, có tiền sử hút thuốc lá. Chúng ta còn hiểu khá mơ hồ về tác động của thuốc lá trên người hen và COPD ở người có kiểu hình hen. Một điều chắc chắn là trên một số bệnh nhân có kết hợp đồng thời hen và COPD. Kinh nghiệm lâm sàng của một số thầy thuốc cho rằng khoảng 30% các trường hợp trồng lắp hen/COPD trong số bệnh nhân chẩn đoán COPD và họ là những người có yêu cầu dịch vụ y tế cao hơn bệnh nhân COPD hay hen đơn thuần (9). Hầu hết các nghiên cứu thường tách hen và COPD ra riêng để nghiên cứu và không chấp nhận vào nghiên cứu nhóm có biểu hiện chồng lắp triệu chứng hen và COPD do vậy hiểu biết về bản chất bệnh học cũng như cách tiếp cận điều trị hợp lý cho nhóm bệnh nhân này còn rất hạn chế. Trong một nghiên cứu, Tae-Bum Kim và cs (2012) nhận thấy nhóm bệnh nhân kết hợp biểu hiện hen/COPD có khả năng hồi phục chức năng phổi (FEV1, FVC) tốt hơn so với nhóm bệnh nhân COPD đơn thuần (10). Rõ ràng là việc tiếp cận điều trị nhóm bệnh nhân có biểu hiện chồng lắp hen và COPD này cần khác hơn so với bệnh nhân COPD đơn thuần.

Vai trò của bệnh lý đường thở nhỏ

Năm 2009, tại Vence (Pháp) có một hội thảo chuyên đề vai trò bệnh đường thở nhỏ trong COPD. Hội thảo này đã đề cập tới nhiều khía cạnh của bệnh đường thở nhỏ trong COPD: đặc điểm tổn thương giải phẫu, vấn đề viêm, chức năng phổi, hình ảnh học, biểu hiện lâm sàng và tác động của điều trị. Kết luận của hội thảo cho rằng đã có những bằng chứng thuyết phục về vai trò quan trọng của tổn thương đường thở nhỏ trong hội chứng tắc nghẽn của COPD (11). Các bất thường về cấu trúc và tình trạng viêm ở phế quản nhỏ làm tăng nặng tình trạng tắc nghẽn. Khi các bất thường phế quản nhỏ chiếm ưu thế, biểu hiện lâm sàng kết hợp khó thở và giảm tình trạng sức khỏe chung thấy được ở ngay cả những bệnh nhân COPD giai đoạn I (GOLD I). Tình trạng nút nhầy ở các phế quản nhỏ (hình 1) là tác nhân quan trọng chịu trách nhiệm về tử vong trong COPD giai đoạn III, IV. Những nhận định về tổn thương giải phẫu bệnh lý này cho thấy tính hợp lý trong việc điều trị bằng thuốc xông-hít có kích thước hạt đủ nhỏ. Đồng thời, việc nhận xét đặc điểm xuất hiện sớm trong COPD của các tổn thương đường thở nhỏ cho thấy ý nghĩa quan trọng của tác động điều trị sớm. Các nghiên cứu hướng tới việc đánh giá tác động điều trị, nhất là tác động sớm, của trị liệu xông-hít trên đường thở nhỏ trong COPD đang là mối quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu (12).

Tác động của đợt cấp

Diễn biến tự nhiên của COPD là có các đợt cấp, trong đó các triệu chứng của bệnh nặng lên và cần phải thay đổi điều trị thường ngày. Tác động của đợt cấp là quan trọng trên chất lượng sống của người bệnh, làm giảm nhanh tiến trình giảm FEV1, tăng tử vong, tăng chi phí sử dụng các dịch vụ chăm sóc và điều trị. Những tác động tiêu cực trên đã khiến cho các tiếp cận điều trị xem đợt cấp như là một thông số cần tác động. Đây cũng là kết cục (outcome) chính của nhiều nghiên cứu về tác động của các đợt cấp. Việc xác định đợt cấp trong thực tế hoàn toàn không đơn giản do các đợt cấp khác nhau về triệu chứng, căn nguyên và định nghĩa còn khá mơ hồ. Thực tế là tỷ lệ các đợt cấp từ các nghiên cứu luôn thấp hơn con số thực do khả năng của người bệnh và các cơ sở y tế nhận biết được đợt cấp. Trong một nghiên cứu gần đây (13) các tác giả đã kết luận rằng mặc dù các đợt cấp xuất hiện nhiều hơn và nặng hơn khi COPD vào giai đoạn nặng nhưng tỷ lệ mắc các đợt cấp tỏ ra là một dạng kiểu hình độc lập. Điều này cho một cách nhìn về khả năng tiếp cận điều trị phòng đợt cấp ngoài chiến lược tiếp cận theo mức độ giảm chức năng phổi.

Bệnh đồng phát

Trên bệnh nhân COPD, sự kết hợp của nhiều bệnh lôi cuốn sự chú ý của các thầy thuốc do tính phổ biến và biểu hiện nặng trong tình huống này. Thuốc lá không chỉ gây bệnh đơn thuần đối với phổi mà còn là tác nhân của nhiều bệnh lý tim-mạch cũng như ung thư. Câu hỏi đặt ra là trên bệnh nhân COPD hiện tượng kết hợp của những bệnh này là đồng mắc (comorbidity) hay là bệnh đồng phát (multimorbidity). Có hai bài báo quan trọng được Enrico M. Clini và cs (2013) phân tích với tiêu đề “COPD chỉ là một thành tố trong các bệnh đồng phát phức tạp trên bệnh nhân COPD” (Chronic Obstructive Pulmonary Disease Is Just One Component of the Complex Multimorbidities in Patients with COPD” (14). Hai bài báo mà tác giả này đề cập đến đã phân tích tình hình kết hợp của nhiều bệnh với hiện tượng viêm toàn thân trên bệnh nhân COPD (15) và hiệu quả của các thuốc tim mạch trên bệnh nhân COPD nặng (16). Trên cơ sở này Enrico M. Clini và cs đã kết luận rằng hiện tượng mắc nhiều bệnh trên bệnh nhân COPD là hậu quả tất nhiên hơn là hiện tượng kết hợp mang tính ngoại lệ. Trong sự kết hợp này, COPD không nhất thiết phải là bệnh nặng nhất. Với đặc điểm bệnh học như vậy, đối với COPD, nhất là ở giai đoạn nặng, cần được xem xét các bệnh lý mạn tính và kết hợp các biện pháp chăm sóc điều trị.

III. VAI TRÒ PHÂN LOẠI TRONG THỰC HÀNH CHĂM SÓC BAN ĐẦU

Dù các kết quả nghiên cứu có đạt được như thế nào thì việc thực hiện quản lý và điều trị của các thầy thuốc, nhất là thầy thuốc chăm sóc ban đầu vẫn là quan trọng nhất. Trong khi chúng ta đều thống nhất rằng FEV1 không phản ánh hết mức độ tác động của bệnh trên sức khỏe bệnh nhân thì các cách đánh giá mức độ nặng hiện có hoặc là không toàn diện hoặc là quá phức tạp để áp dụng trong thực hành hàng ngày. BODE là thang điểm tích hợp của các yếu tố đo đạc và lời khai của bệnh nhân, gồm: chỉ số khối cơ thể, FEV1, khoảng cách đi bộ 6 phút và điểm khó thở MRC, được xem là có độ nhậy và đặc hiệu cao hơn trong tiên lượng tử vong bệnh nhân COPD so với FEV1 đơn thuần (17).  Tuy nhiên cũng dễ hình dung rằng thang điểm này rất khó thực hiện trong điều kiện của các cơ sở y tế ban đầu. Một thang điểm đánh giá mức độ nặng dễ áp dụng và có giá trị định hướng điều trị là yêu cầu rất thực tế. Theo hướng này Eisner và cs (2005) đã xây dựng và đánh giá một thang điểm được cho là đơn giản, đặc hiệu, thang điểm COPDSS (COPD severity score). Thang điểm COPDSS không có các chỉ số đo đạc mà chỉ gồm các chỉ số tự khai (mức độ khó thở, tiền sử điều trị thuốc hô hấp, tiền sử nhập viện, đặt nội khí quản và thở oxy kéo dài). Khi đánh giá thang điểm này trong điều kiện thực hành ở các cơ sở y tế ban đầu M. Miravitlles và cs (2009) (19) đã nhận thấy thang điểm này tạo dược diện tích dưới đường cong (AUC) khi dự đoán điểm khó thở (MRC) thở là 0.837, dự đoán nhiều đợt cấp 0.773 và FEV1 (ở ngưỡng trên hoặc dưới 50%) là 0.628. Rõ ràng rằng, với thang điểm này, thực hành ở tuyến ban đầu sẽ thuận tiện và hữu dụng hơn trong việc đánh giá mức độ nặng COPD (19). Nhìn lại thời điểm năm 2009, các khuyến cáo tiếp cận điều trị được tham khảo nhiều nhất đều thống nhất rằng cần lưu ý đến các yếu tố khác ngoài FEV1 để quyết định điều trị, trong đó có triệu chứng lâm sàng hô hấp, mức độ khó thở, nhiều hay ít đợt cấp. Tuy nhiên các hướng dẫn điều trị lại khá mơ hồ với những thuật ngữ “khi cần” (as needed) đã làm cho các quyết định điều trị thiếu đi cơ sở cụ thể khi tiếp cận trên từng người bệnh.

IV. PHÂN LOẠI MỚI THEO CÁCH TIẾP CẬN ĐA CHIỀU

Với việc xem lại các khuyến cáo, GOLD 2011 đã xem các bệnh đồng mắc, các đợt cấp như là các thành tố có tham gia vào hình thành mức độ nặng COPD (20). Một cách phân loại đa chiều đã được đề xuất lần đầu tiên trên GOLD. Thực tế đây là kết quả của một quá trình nhận thức về việc tiếp cận bệnh nhân COPD không theo cách dựa trên FEV1  mà theo kiểu hình riêng có của từng người bệnh. Tuy nhiên, như đã phân tích, kết quả từ thực tế áp dụng trong thực hành mới là thước đo chuẩn cho một cách phân loại. Trên tạp chí European Respiratory Journal (2013), Agusti A và cs (21) đã phân tích kết quả từ các nghiên cứu áp dụng cách phân loại mới. Các tác giả này nhận định đã có những sự thay đổi có ý nghĩa về tỷ lệ mắc so với phân loại cũ và sự phân nhóm ABCD không thực sự phản ánh một cách tuyến tính mức độ nặng của bệnh. Hay nói một cách khác, phân loại ABCD không hoàn toàn là phân loại mức độ nặng. Phân nhóm B mặc dù không giảm nặng FEV1 nhưng lại là nhóm có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất. Trong phân loại mới, các nhóm ABCD không tạo ra sự khác nhau về tốc độ thoái giảm FEV1. Khi so sánh lâm sàng, có sự không nhất quán giữa hai cách nhận định: MRC và CAT. Mặc dù chúng ta đã có bằng chứng về tác động của các bệnh đồng phát trên COPD nhưng cách phân loại mới không đề cập tới. Sự phức tạp của bệnh cảnh COPD khiến cho việc tích hợp trong một cách đánh giá hai chiều thực sự là không thể. Với việc tiếp cận đa chiều và có các điểm cắt, nên nhìn nhận phân loại GOLD mới đã giúp tiếp cận thực hành dễ hơn, cụ thể hơn với từng nhóm bệnh để điều trị. Còn quá nhiều câu hỏi mà phân loại mới chưa trả lời được (21). Tuy nhiên cũng cần xem tiếp cận phân loại COPD là một quá trình tiến bộ của nhận thức. Hãy khoan nhìn vào các các điểm còn hạn chế mà cần xem về hiệu quả thực của cách tiếp cận này trên người bệnh.                    

PGS.TS Nguyễn Văn Thành

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Bài viết được trích trong Tạp chí Lao phổi số 7

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77–S121.

2.

Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256–1276.

3.

Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 532–555.

4.

Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418–1422.

5.

Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, et al. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 847–852.

6.

Soler-Catalun˜a JJ, Martı´nez-Garcı´a MA, Roma´n Sa´nchez P, et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 925–931.

7.

Stephen I Rennard COPD Heterogeneity: What This Will Mean in Practice. Respir Care 2011; 56(8):1181–1187.

8.

Tashkin DP, Celli B, Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C, et al. Bronchodilator  responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31(4):742-750

9.

Shaya FT, Dongyi D, Akazawa MO, Blanchette CM, Wang J, Mapel DW, et al. Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population. Chest 2008;134(1):14-19.

10.

Tae-Bum Kim, Yeon Mok Oh, Yoon-Seok Chang et al. The Reality of an Intermediate Type Between Asthma and COPD in Practic. Respir Care 2012;57(8):1248 –1253.

11.

P-R. Burgel, A. Bourdin, P. Chanez et al. Update on the roles of distal airways in COPD. Eur Respir Rev 2011; 20: 119, 7–22

12.

Cosío BG, Rodríguez Rosado J. Importance of the distal airway in COPD. Arch Bronconeumol. 2011 Apr;47 Suppl 2:32-7.

13.

John R. Hurst, Jorgen Vestbo, Antonio Anzueto et al. Susceptibility to Exacerbation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.

14.

Enrico M. Clini, Bianca Beghé, Leonardo M. Fabbri. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Is Just One Component of the Complex Multimorbidities in Patients with COPD. American Journal of respiratory and Critical care Medicine. 2013, 187:  668-671

15.

Vanfleteren LEGW, Spruit MA, Groenen M, Gaffron S, van Empel VPM, Bruijnzeel PLB, Rutten EPA, Op ’t Roodt J, Wouters EFM, Franssen FME. Clusters of comorbidities based on validated objective measurements and systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:728–735.

16.

Ekström MP, Bornefalk Hermansson A, Ström KE. Effects of cardiovascular drugs on mortality in severe chronic obstructive pulmonary disease: a time-dependent analysis. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:715–720.

17.

Celli BR, Cote C, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350: 1005–1012.

18.

Eisner MD, Trupin L, Katz PP, et al. Development and validation of a survey-based COPD severity score. Chest 2005; 127: 1890–1897.

19.

M. Miravitlles, C. Llor, R. de Castellar, I. Izquierdo, E. Baro´1 and E. Donado . Validation of the COPD severity score for use in primary care: the NEREA study Eur Respir J 2009; 33: 519–527

20.

Vestbo J, Hurd SS, Agustı´ AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 347–365.

21.

Agusti A, Hurd S, Jones P, et al. FAQs about the GOLD 2011 assessment proposal of COPD: a comparative analysis of four different cohorts. Eur Respir J 2013; 42: 1391–1401.

 

 Copd. lâm sàng, phân loại, bệnh nhân

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác