Phenotype (kiểu hình) copd: từ lý luận đến thực hành
(09:40 | 03/06/2015)
  - Ý nghĩa kinh điển thuật ngữ kiểu hình (phenotype) đề cập đến những đặc trưng thuộc cấu trúc và chức năng có thể quan sát được của một cá thể được xác định bởi kiểu gen và được điều hòa bởi môi trường.

Phân loại mới Copd (A-D): Từ lý thuyết tới thực hành

Kết hợp thuốc trong điều trị COPD một cách nhìn mới

Trong COPD, thuật ngữ này có vẻ không thật sự thích hợp. Mục tiêu quan trọng của việc phân kiểu hình là để xác định các nhóm bệnh nhân có các đặc trưng về tiên lượng hay điều trị riêng. Trên cơ sở này, Han MK (2010) [1]đề nghị sử dụng thuật ngữ này với ý nghĩa: “Có một hay kết hợp nhiều thuộc tính của bệnh tạo ra sự khác biệt giữa các bệnh nhân COPD do có liên quan một cách có ý nghĩa tới hậu quả của bệnh như triệu chứng, đợt cấp, đáp ứng với điều trị, tiến triển bệnh hay tử vong”.

Hai kiểu hình COPD kinh điển được mô tả trước đây là “Phù tím” ( Blue Bloatter-BB) và “hồng thổi” (Pink Puffer-PP). Bệnh nhân COPD có kiểu hình phù tím trẻ hơn, mập hơn, có triệu chứng viêm phế quản mạn và  thường có biểu hiện suy tim phải. Ngược lại, bệnh nhân COPD có  kiểu hình hồng phị lớn tuổi hơn, gầy hơn, có tình trạng yếu cơ xương, khó thở tăng dần và có bằng chứng rõ ràng của khí phế thũng [2]. Hai kiểu hình này ngày nay hiếm gặp trong thực hành lâm sàng do tác động của điều trị. Petty TL cho rằng kiểu hình phù tím không luôn đồng nghĩa với viêm phế quản mạn đi kèm  mặc dù viêm phế quản mạn có thể ưu thế. Tương tự, kiểu hình hồng phị cũng không luôn đồng nghĩa với khí phế thũng. Cả thay đổi đường thở và thoái biến cấu trúc thành  phế nang đều có mặt trong cả hai kiểu hình này trên xét nghiệm tử thiết.

Phenotype 

Hình 1. Kiểu hình xanh tím (trái) và hồng phị (phải) [2] 

Sự chồng lắp của các kiểu hình viêm phế quản mạn, khí phế thũng, hen phế quản trong COPD sau đó được mô tả bằng giản đồ Venn [3](Hình 3).Marsh S.E (2008 )[4]xác định tỷ lệ các kiểu hình theo giản đồ Venn cho thấy 19% bệnh nhân COPD có kiểu hình viêm phế quản mạn và/ hoặc khí phế thũng nhưng không có hen phế quản và 55% bệnh nhân COPD có kiểu hình  hen phế quản.

Hình 2: Giản đồ Venn không theo tỷ lệ[3]

Giản đồ Venn biểu diễn COPD (phần tô đậm) gồm các thành phần  viêm phế quản mạn, khí phế thũng, hen phế quản kèm theo giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục hoàn toàn  (những phần có số 3,4,5,6,7,8). Các trường hợp không đưa vào COPD gồm: viêm phế quản mạn và/ hoặc khí phế thũng không kèm theo giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục hoàn toàn (những phần có số 1,2,11); hen phế quản có giới hạn lưu lượng khí thở hồi phục hoàn toàn (phần có số 9); giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục do các nguyên nhân khác như  dãn phế quản, xơ hóa nang (phần có số 10).

Theo quan niệm hiện nay, các kiểu hình COPD có thể được phân loại vào một trong 3 nhóm: lâm sàng, sinh lý học và hình ảnh học. Mỗi nhóm gồm nhiều triệu chứng và mỗi triệu chứng được phân tích như là kiểu hình của COPD [5].

Hình 3: Giản đồ venn sửa đổi mô tả tính đa kiểu hình của COPD[5]

Biểu hiện lâm sàng của COPD không đồng nhất ở tất cả các bệnh nhân. Bên cạnh các bệnh nhân COPD có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, các nghiên cứu cũng cho thấy một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân COPD không có triệu chứng mặc dù chức năng thông khí phổi đã giảm đáng kể. Triệu chứng khó thở là một trong các triệu chứng lâm sàng chính và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD. Dựa vào mức độ khó thở, bệnh nhân COPD có thể được phân thành 3 kiểu hình: không hoặc ít khó thở, khó thở khi gắng sức, và khó thở khi nghỉ ngơi. Mức độ khó thở có mối liên quan với chất lượng cuộc sống nhiều hơn là chỉ số FEV1.Triệu chứng ho khạc đờm mạn tính của viêm phế quản mạn gặp khoảng 34% bệnh nhân COPD.Các bệnh nhân COPD có triệu chứng ho khạc đờm mạn tính có giá trị FEV1 thấp và tốc độ giảm FEV1nhanh hơn.Ngoài ra, triệu chứng ho khạc đờm mạn tính còn liên quan với tăng nguy  cơ tử vong  ở bệnh nhân COPD. Triệu chứng ho và khạc đờm mạn tính có liên quan với các đặc trưng lâm sàng riêng, thí dụ như tăng tần suất các đợt cấp COPD kể cả các đợt cấp COPD nặng.  Một số bệnh nhân COPD có các đợt cấp thường xuyên, một số bệnh nhân khác có cùng sự suy giảm FEV1 lại ít bị đợt cấp hơn. Các đợt cấp COPD làm tăng  tình trạng bệnh tật, tử vong và làm tăng đáng kể chi phí điều trị. Các nghiên cứu cho thấy có một phân nhóm bệnh nhân COPD có kiểu hình  thường xuyên có đợt cấp. Đây là nhóm bệnh nhân có thể có lợi với điều trị corticosteroid dạng hít (ICS). Do vậy, xác định và theo dõi sát nhóm bệnh nhân này  cùng  với việc điều trị tốt các đợt cấp có khả năng làm giảm tình trạng bệnh tật và cải thiện tử vong. Tình trạng suy dinh dưỡng cũng là một yếu tố có khả năng làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân COPD. Kiểu hình BMI thấp có thể tìm thấy ở  25% bệnh nhân COPD nặng. BMI còn là yếu tố dự đoán mạnh nhất về thời gian và tỉ lệ nhập  viện.

Mức độ giới hạn luồng khí và khả năng hồi phục được xem là kiểu hình  theo đặc tính sinh lý học của COPD.Mức độ giới hạn luồng khí trong COPD được dùng để phân giai đoạn và là cơ sở cho điều trị.Một số nghiên cứu đã ghi nhận một số bệnh nhân COPD có khả năng hồi phục một phần tình trạng giới hạn luồng khí sau dùng thuốc dãn phế quản.Các nghiên cứu về hiệu quả điều trị của thuốc dãn phế quản nhóm anticholinergic tác dụng kéo dài (Tiotropium bromide) cũng kết luận rằng có thể  có “một kiểu hình COPD đáp ứng với anticholinergic tác dụng kéo dài” trên sự cải thiện chức năng phổi và dung tích gắng sức. Các nghiên cứu  kéo dài trên 1 năm so sánh Tiotropium với giả dược và Ipratropium, nhận thấy các lợi ích lâm sàng của thuốc này đối với việc cải thiện chức năng phổi, mức độ khó thở, số lần sử dụng thuốc cắt cơn, chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe, tần suất đợt cấp COPD và nhập viện. Cũng có bằng chứng cho thấy việc sử dụng lâu dài Tiotropium duy trì hiệu quả  trên dung tích gắng sức do giảm căng phồng phổi quá mức, giảm khí cạm và tăng dung tích hít vào cả lúc nghỉ và lúc gắng sức.  

Giới hạn luồng khí trong COPD là kết quả của tăng kháng lực đường thở và mất độ đàn hồi phổi. Chỉ với chức năng thông khí phổi  không phản ảnh hết được các thay đổi bệnh học trong COPD. Với sự phát triển các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, các tổn thương khí phế thũng hay dày thành phế quản trong COPD có thể phát hiện được dễ dàng trên phim chụp cắt lớp điện toán ngực độ phân giải cao (HRCT) cả về mặt định tính và định lượng. Bệnh nhân COPD có thể có các đặc trưng khác nhau về hình ảnh học. Kitaguchi Y và cs (2006) nghiên cứu trên 85 bệnh nhân COPD và phân loại  kiểu hình khí phế thũng hay dày thành đường thở  dựa trên hình chụp cắt lớp điện toán ngực. Bệnh nhân không có khí phế thũng có BMI cao hơn, khởi phát triệu chứng khó thở trễ hơn, khò khè nhiều hơn và ít  nhận điều trị oxy kéo dài hơn. Các đối tượng này cũng ít có hiện tượng căng dãn phổi quá mức, dung tích khuếch tán carbonmonocid (DLco) thấp và có khả năng hồi phục với kích thích beta 2 và tăng eosinophilia trong đờm.Mặt khác, bệnh nhân COPD có dày thành đường thở có đáp ứng tốt với ICS. Điều này gợi ý rằng các bệnh nhân có dày thành đường thở nhìn thấy trên HRCT có đặc trưng lâm sàng là  đáp ứng với thuốc dãn phế quản và ICS. Một nghiên cứu  đã phân tích  kiểu hình COPD theo mức độ nặng khí phế thũng. Nghiên cứu này xác định rằng độ nặng khí phế thũng thay đổi nhiều giữa các bệnh nhân có cùng mức độ giới hạn luồng khí.Tuy nhiên các triệu chứng viêm phế quản mạn phân phối tương đương không kể mức độ nặng khí phế thũng.Cũng nghiên cứu này nhận xét bệnh nhân có kiểu hình khí phế thũng chiếm ưu thế thường kết hợp với BMI thấp hơn và chất lượng cuộc sống kém hơn.

Việc xác định các kiểu hình COPD có thể cho phép phát triển và thực hiện các phương pháp điều trị cụ thể cho từng nhóm bệnh nhân.Bệnh nhân COPD có khí phế thũng chiếm ưu thế ở thùy trên phổi và khả năng gắng sức kém, điều trị phẫu thuật giảm thể tích phổi sẽ cải thiện sống còn, tình trạng sức khỏe và chức năng phổi vượt trội hơn điều trị nội khoa. Ngược lại, đối với các đối tượng có khí phế thũng không chiếm ưu thế ở thùy trên phổi và khả năng gắng sức tốt, điều trị nội khoa cho kết quả tốt hơn.Các phân tích theo nhóm (post hoc) cho thấy rằng khả năng roflumilast làm giảm tần suất đợt cấp chỉ ở một nhóm nhỏ bệnh nhân COPD. Nhóm bệnh nhân này gồm các đối tượng có triệu chứng viêm phế quản mạn và có tiền sử nhiều  đợt cấp. Vì vậy, việc xác định kiểu hình COPD có thể giúp tiếp cận điều trị bệnh lý này cụ thể trên từng nhóm bệnh nhân và giúp cải thiện hiệu quả điều trị hơn [6].

Bài viết được trích trong Tạp chí Lao phổi số 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Han MK, Agusti A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al (2010), “Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD”, Am J Respir Crit Care Med;182 (5):598-604.

2.  Petty TL (2002), “COPD: Clinical Phenotypes”, Pulmonary Pharmacology &Therapeutics ; 15, 341-351.

3.  American Thoracic Society (1995),“ Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease”, Am J Respir Crit Care Med ; 152:S77–S121.

4.  Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al (2008), “Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax; 63: 761-767.

5.  Friedlander AL, Lynch D, Dyar LA. et al (2007), "Phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease”. COPD; 4: 355–384.

 

6.  Rennard SI (2011), “COPD Heterogeneity: What This Will Mean in Practice”, Respir Care, 56(8):1181–1187.

 

 

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác