So sánh kết quả điều trị tán sỏi nội soi ngược dòng bằng xung hôi và tán sỏi nội so ngược dòng bằng laser holmium: Yag đối với sỏi niệu quản đoạn thấp tại Bệnh viện Việt Đức
(09:33 | 08/06/2015)
  - Sỏi tiết niệu là bệnh lí thường gặp chiếm tới hơn 30% tổng số bệnh nhân (BN) tiết niệu và phát hiện trong 2%-3% dân số của thế giới với tỷ lệ tái phát cao tới 50%.

TÓM TẮT

Mục tiêu: So sánh kết quả điều trị của phương pháp tán sỏi nội soi bằng xung hơi và laser Holmium: YAG đối với sỏi niệu quản đoạn thấp.

Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu mô tả 166 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn thấp được tán sỏi nội soi (TSNS) bằng xung hơi (80 BN) và bằng laser Holmium:YAG (86 BN) tại Khoa PT Tiết Niệu BV HN Việt Đức.

Kết quả: Không có sự khác biệt về tuổi, giới, giữa 2 nhóm nghiên cứu. Kích thước sỏi ở nhóm laser Holmium:YAG trung bình cao hơn nhóm TSNS xung hơi (p=0.001). Tỉ lệ tán sỏi thành công của nhóm TSNS laser Holmium:YAG (95.4%) cao hơn so với nhóm xung hơi (92.5%); tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P=0.088). Biến chứng của nhóm TSNS xung hơi cao hơn so với laser Holmium: YAG nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (6.3% và 1.2% với P=0.107). Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện của nhóm BN TSNS laser Holmium: YAG ngắn hơn so với nhóm xung hơi (p=0.03 và p=0.013).

Kết luận: TSNS laser Holmium: YAG đem lại nhiều lợi ích lâm sàng hơn so với TSNS xung hơi về thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và biến chứng. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa thấy ý nghĩa thống kê về tiêu chí biến chứng. Cần tiến hành những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chặt chẽ hơn để khẳng định sự hơn kém về lợi ích lợi ích của 2 phương pháp này.

Từ khóa: sỏi niệu quản, tán sỏi nội soi ngược dòng.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lí thường gặp chiếm tới hơn 30% tổng số bệnh nhân (BN) tiết niệu và phát hiện trong 2%-3% dân số của thế giới với tỷ lệ tái phát cao tới 50% [1,2,3]. Trong đó, sỏi niệu quản chiếm khoảng 20% tổng số sỏi của hệ thống tiết niệu (4) Sỏi niệu quản ảnh hưởng nhanh nhất đến chức năng thận gây suy thận và phải tiến hành chạy thận nhân tạo như theo thống kê hàng năm ở Mỹ có tỷ lệ tương ứng là 8.3% và 2.8% [5]. Trong những năm gần đây, tại Khoa Tiết niệu bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tỉ lệ sỏi niệu quản đã gặp và cần can thiệp ngoại khoa khoảng 35%-38% [1,2,6].

Trong khoảng 25 năm trở lại đây, các can thiệp ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi (TSNS) là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi niệu quản. Phẫu thuật mổ mở để điều trị sỏi niệu quản hiện nay chỉ còn chiếm 1% [7]. Đối với phương pháp TSNS niệu quản ngược dòng các nguồn năng lượng được sử dụng cho tới nay là xung hơi, thủy điện lực, siêu âm và laser. Ngày nay với sự phát triển của khoa học cùng với sự xuất hiện của những ống soi niệu quản cỡ bé, TSNS bằng laser là sự lựa chọn hàng đầu do tỷ lệ biến chứng thấp.

Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, trước đây chúng tôi sử dụng TSNS bằng xung hơi cho sỏi niệu quản đoạn thấp. Tuy nhiên, từ tháng 06/2010 lần đầu tiên chúng tôi sử dụng laser Holmium: YAG trong TSNS ngược dòng. Nghiên cứu này nhằm so sánh tỷ lệ thành công và biến chứng giữa hai phương pháp TSNS ngược dòng bằng laser Holmium YAG và xung hơi.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đối tượng nghiên cứu:

Tiêu chuẩn chọn: BN nam hoặc nữ, >15 tuổi có sỏi niệu quản đoạn thấp ở một bên của niệu quản, kích thước sỏi <15mm đánh giá trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị hoặc phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) hoặc phim chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu (CTScan) được điều trị phẫu thuật TSNS ngược dòng bằng xung hơi hoặc laser Holmium: YAG từ tháng 6/2010–1/2013. Niệu quản đoạn thấp được định nghĩa là đoạn niệu quản nằm giữa bờ dưới của khớp cùng chậu và phía trên của đoạn niệu quản nằm trong thành bàng quang.

Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có 2 viên sỏi trở lên, suy thận nặng, thận mất chức năng, rối loạn đông máu, dùng thuốc chống đông kéo dài. BN có tình trạng bệnh lí đang tiến triển chưa ổn định như: suy gan, suy tim, đái tháo đường… BN có hẹp niệu đạo hoặc hẹp niệu quản không thể đặt được ống soi niệu quản hoặc có tiền sử không thực hiện được nội soi niệu quản trước đây. BN có sỏi niệu quản kèm theo tình trạng nhiễm trùng tiết niệu, biến dạng giải phẫu của hệ thống đường tiết niệu trên.

Phương pháp nghiên cứu:

Mô tả hồi cứu 166 BN theo tiêu chuẩn thiết kế của mẫu nghiên cứu. Các tiêu chí đánh giá để so sánh bao gồm: Tỷ lệ thành công của tán sỏi được hiểu là sạch sỏi sau thủ thuật. Tiêu chuẩn đánh giá sạch sỏi sử dụng theo tiêu chuẩn của Gupta mô tả [8]; thời gian phẫu thuật được tính từ lúc đặt ống soi niệu quản vào niệu đạo và kết thúc khi hoàn thành đặt ống thông bàng quang; tai biến/biến chứng là những sự cố bất lợi không mong muốn xảy ra trong hoặc sau khi can thiệp (tán sỏi). Cỡ mẫu gồm 166 bệnh nhân chia thành 2 nhóm.

Mô tả kỹ thuật:

Chúng tôi sử dụng soi niệu quản bán cứng, đường kính 9.5F, hệ thống nguồn sáng, cáp quang, màn hình của hãng Karl storz. Nhóm I được tán sỏi bằng hệ thống xung hơi (Lithoclast) do Công ty EMS (Electro Medical Systems) của Thuỵ Sĩ sáng chế hay còn có tên Swiss Lithoclast. Nhóm II được tán sỏi bằng hệ thống máy và sợi phát laser do hãng Accu-Tech sản xuất, bước sóng 2080 nm, phát xung thành nhịp 3-10 hz, năng lượng thay đổi từ 500-1800mJ. BN được đặt xông JJ hoặc xông niệu quản số 6-7 Ch nhằm dẫn lưu nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang tránh tắc nghẽn thứ phát và được rút sau phẫu thuật 1 tháng nếu không có bất thường. Tiêu chuẩn đánh giá sạch sỏi, chúng tôi sử dụng theo tiêu chuẩn được Gupta [8] mô tả: (1) Hoàn toàn sạch sỏi trong niệu quản trong quá trình phẫu thuật; (2) Sỏi được tán nhỏ thành những mảnh < 3mm nhưng không hoàn toàn sạch sỏi trong quá trình phẫu thuật và sạch sỏi trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật. BN được chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm ổ bụng kiểm tra 1-3 tháng sau phẫu thuật, những trường hợp sỏi di chuyển vào trong thận, còn những mảnh sỏi tồn dư > 3mm xem như thất bại của phẫu thuật.

Phân tích số liệu: Tính tỷ lệ % cho các biến định danh hay thứ hạng, trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến định lượng. Sử dụng test c2 (chi-square test) với các biến định tính; test t-student với các giá trị trung bình giữa hai nhóm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ

Tổng số 166 BN cho cả 2 nhóm, bao gồm 91 nam (54,8%) và 75 nữ (45,2%). Tuổi trung bình 43±12,03 tuổi (17-91) đã được điều trị TSNS ngược dòng. Tỉ lệ nam:nữ là 44:36 với nhóm BN tán sỏi bằng xung hơi và 47:39 với nhóm BN tán sỏi bằng laser Holmium: YAG. Độ tuổi trung bình nhóm BN TSNS xung hơi 40.2±17.01 và nhóm BN TSNS bằng laser Holmium: YAG 44.7±12.90 (p=0.42) và kích thước sỏi trung bình tương ứng lần lượt 9.1±1.90 và 11.9±2.80 (p=0.186) (bảng 1). Triệu chứng chủ yếu của BN là đau thắt lưng chiếm 151 BN (90.96%), tiếp đến là tiểu giắt 6.0%, đái máu 2.4% và sốt 0.6%. Trong quá trình tán sỏi, tỉ lệ sạch sỏi ở nhóm BN TSNS bằng laser Holmium:YAG là 93.0% và nhóm BN TSNS bằng xung hơi 86% (p=0.068). Tỉ lệ sạch sỏi tương ứng giữa 2 nhóm sau mổ trong 3 tháng đầu lần lượt 95.4% và 92.5% (p=0.088) (bảng 1). Trong nhóm BN TSNS bằng xung hơi có 2 BN trong quá trình tiếp cận sỏi, sỏi di chuyển vào trong thận không tán được và sau đó được tán sỏi ngoài cơ thể cả 2 BN nêu trên. Nhóm TSNS bằng laser Holmium:YAG chỉ có 1 BN sỏi di chuyển vào trong thận và cũng được tán sỏi ngoài cơ thể.

Bảng 1: Một số thông số của  hai nhóm BN trong nghiên cứu

Biến số

Nhóm I (n=80)

Nhóm II (n=86)

p

Tuổi TB±SD

Tỉ lệ nam:nữ

Kích thước sỏi (mm)

Tỉ lệ sạch sỏi (trong mổ)

Tỉ lệ sạch sỏi (sau <3 tháng)

Thời gian mổ (phút)

Thời gian nằm viện (ngày)

Tỷ lệ biến chứng (%)

40.2±17.01

44:36 (1.22)

9.1±1.90

68/80 (85%)

72/80 (90.0%)

45.7±27.3

3.1±1.60

5/80 (6.3%)

44.7±12.9

47:39 (1.21)

11.9±2.80

80/86 (93.0%)

82/86 (95.4%)

31.2±4.52

2.6±1.20

1/86 (1.2%)

0.42

0.826

0.0001

0.735

0.088

0.043

0.013

0.091

Ghi chú: nhóm I: TSNS xung hơi; nhóm II: TSNS laser Holmium:YAG

Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm TSNS xung hơi 45.7±27.3 phút  và của nhóm TSNS laser Holmium: YAG 31.2±4.52 phút (P=0.043). Thời gian nằm viện trung bình của nhóm TSNS xung hơi 3.1±1.6 ngày và của nhóm TSNS laser Holmium: YAG 2.6±1.2 ngày  (P=0.013) (Bảng 1).

Xông JJ được đặt cho 83/86 BN TSNS laser Holmium:YAG và được rút 1-3 tháng sau mổ. 3 BN không đặt được xông JJ phải đặt xông niệu quản số 6Ch đưa ra ngoài và được rút khi ra viện sau mổ ngày thứ 3. Trong nhóm TSNS xung hơi 79/80 BN được đặt xông JJ và 1 BN đặt xông niệu quản 6Ch ra ngoài.       

Bảng 2. Biến chứng của TSNS ngược dòng của 2 nhóm nghiên cứu

Biến chứng

Nhóm I (n=80)

Nhóm II (n=86)

p

Sốt sau mổ

Chảy máu nặng

Sỏi di chuyển

Thủng niệu quản

Đứt niệu quản

1

0

2

1

1

0

0

1

0

0

0.107

Tổng số

5 (6.25)

1 (1.16)

Trong nhóm TSNS xung hơi trong quá trình mổ có 1 BN thủng niệu quản phải chuyển mổ mở lấy sỏi, đặt xông JJ và khâu lại niệu quản. BN rút xông JJ sau 1 tháng. 1 BN trong quá trình tán sỏi, sỏi di chuyển lên cao khi rút máy ra ngoài làm đứt lột niệu quản phải tiến hành mổ mở khâu nối lại niệu quản và đặt JJ. 1 BN sốt sau mổ, chúng tôi điều trị kháng sinh Meronem trong 3 ngày sau đó BN cắt sốt. Chúng tôi không gặp những biến chứng nêu trên ở BN TSNS laser Holmium: YAG. Tỉ lệ biến chứng của 2 nhóm lần lượt là 6.25% và 1.16% với P=0.107.

BÀN LUẬN

Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) là sự lựa chọn hàng đầu đối với điều trị sỏi niệu quản nói chung, do là can thiệp ít sang chấn và tỉ lệ biến chứng thấp [9]. Tuy nhiên, đối với sỏi niệu quản đoạn thấp, tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng lại chiếm ưu thế và sự lựa chọn hợp lí hơn trong điều trị [10].

Từ 1968, Mulvaney và Beck đã tiến hành tán sỏi bằng ruby laser, tuy nhiên tổn thương niệu quản nhiều. Watson và Wickham (1986) đã báo cáo tán sỏi niệu quản bằng Pulsed Dye laser với bước sóng 504 nm. Laser Holmium: YAG ra đời sau đó với bước sóng là 2100 nm, có thể tán được mọi loại cấu trúc sỏi, sỏi ít di chuyển, năng lượng laser có thể khoan thủng từng phần viên sỏi. Tán sỏi niệu quản bằng laser Holmium:YAG đã thu được những kết quả đáng kể và làm thay đổi quan điểm điều trị đối với sỏi niệu quản [11]. Ngày nay, phẫu thuật mổ mở đối với sỏi niệu quản là rất hiếm gặp [9]. Reddy và cộng sự đã công bố trong nghiên cứu của mình TSNS niệu quản ngược dòng laser Holmium có kết quả tốt từ 62.5% cho tới 100% ở bệnh nhân sỏi niệu quản [10]. Wu CF và Chen CS (2004) so sánh 220 BN có sỏi niệu quản 1/3 trên được điều trị bằng 2 phương pháp: TSNS bằng laser Holmium (101 BN) và tán sỏi ngoài cơ thể. Kết quả tỷ lệ sạch sỏi tương ứng của 2 phương pháp là 98,1% và 63,9% [12]. Tuy TSNS ngược dòng là can thiệp mang tính chất xâm lấn hơn so với tán sỏi ngoài cơ thể nhưng tỉ lệ sạch sỏi lại cao hơn so với tán sỏi ngoài cơ thể. Ngày nay với các phương tiện hiện đại, TSNS cũng ít biến chứng hơn so với trước đây [10].

Trên thế giới, một số công trình đã nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa TSNS ngược dòng bằng xung hơi và laser Holmium:YAG [13]. Bapat và cộng sự [14] đã công bố nghiên cứu so sánh giữa TSNS ngược dòng xung hơi và laser với sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên và chỉ ra rằng tỉ lệ sạch sỏi khi sử dụng laser Holmium là cao hơn và tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ phải dùng phương pháp khác phối hợp để điều trị sỏi là thấp hơn so với TSNS xung hơi. Jeon và các cộng sự [13] so sánh 2 phương pháp với sỏi ở tất cả các vị trí của niệu quản đã kết luận: TSNS bằng laser có tỉ lệ sạch sỏi tốt hơn TSNS bằng xung hơi và thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn. Tại Việt Nam, Dương Văn Trung (2006) sử dụng TSNS xung hơi và laser tán sỏi cho 2100 BN, đạt tỷ lệ thành công 87,85% sau lần đầu. Nguyễn Minh Quang (2003) báo cáo kinh nghiệm qua 204 BN tán sỏi NQ qua nội soi bằng laser và khí nén, tỷ lệ thành công 95%. Nguyễn Hoàng Đức (2008) tán sỏi NQ 1/3 trên bằng laser cho tỷ lệ sạch sỏi 92,5% [15].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 nhóm TSNS bằng laser Holmium:YAG và xung hơi có độ tuổi và kích thước sỏi tương đương nhau. Tỉ lệ sạch sỏi trong mổ và 3 tháng đầu sau mổ không có sự khác biệt nhau. Trong các nghiên cứu trước đây một trong những yếu tố thất bại của TSNS bằng xung hơi là do sỏi di chuyển. Nhóm TSNS xung hơi có 2/80 BN sỏi di chuyển và nhóm TSNS laser chỉ 1/86 BN sỏi di chuyển vào trong thận. Những biến chứng sớm khác của TSNS như sốt sau mổ, thủng niệu quản, đứt niệu quản…có tỉ lệ xuất hiện 0%-7% [16]. Dogan và các cộng sự [17] gặp phải 2 trường hợp thủng niệu quản trong nghiên cứu của mình đối với nhóm TSNS xung hơi. Chúng tôi gặp phải 1 BN thủng niệu quản do dây dẫn (guide-wire) đi sai đường lệch hướng chọc thủng niệu quản khiến ống soi niệu quản đi lạc đường. 1 BN khác sỏi NQ di chuyển lên cao khi rút máy gây đứt niệu quản. Cả 2 trường hợp đều phải chuyển mổ mở khâu và nối lại niệu quản trên xông JJ. Đối với nhóm BN TSNS laser chúng tôi không ghi nhận được các tai biến tương tự. Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện của nhóm TSNS laser đều ngắn hơn so với TSNS xung hơi có ý nghĩa thống kê.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu của chúng tôi, TSNS bằng laser Holmium:YAG với sỏi niệu quản đoạn thấp có thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn so với TSNS xung hơi tuy sự khác biệt về kết quả sạch sỏi và biến chứng chưa thấy có ý nghĩa thống kê, có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn. TSNS bằng laser Holmium:YAG là sự lựa chọn thích hợp đối với sỏi niệu quản đoạn thấp. Cần có nghiên cứu với thiết kế TNLS 2 nhóm ngẫu nhiên, mù đơn và và cỡ mẫu lớn hơn để khẳng định tính vượt trội của phương pháp TSNS bằng laser Holmium:YAG so với TSNS xung hơi.

Trịnh Hoàng Giang*, Đỗ Trường Thành*

* Khoa Phẫu thuật Tiết niệu, Bệnh viện HN Việt Đức

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Trần Quán Anh. Sỏi niệu quản. Bệnh học ngoại khoa. NXB Y học, 2002, tập 2, tr. 140-145.

2.  Lê Học Đăng. Đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi nội soi niệu quản 1/3 dưới bằng Holmium laser. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. Trường ĐHY Hà Nội, 2012.

3.  Nguyễn Hoàng Đức và CS. Kết quả bước đầu áp dụng Holmium:YAG Laser điều trị sỏi niệu quản đoạn trên. Tạp chí Y dược học quân sự, 2008 số 4, tr. 105-109.

4.  Nguyễn Bửu Triều. Sỏi thận. Bệnh học tiết niệu, NXB Y học, 2007 tr. 193-201.

5.  Aksoy, Yılmaz. Ureteroscopic management of distal ureteral stones in children: Holmium: YAG laser vs. pneumatic lithotripsy. Turkish journal of medical sciences (1300-0144), 2009, 39 (4), p. 623.

6.  Atar M, Bodakci MN, Sancaktutar AA, Penbegul N, Soylemez H, Bozkurt Y, Hatipoglu NK, Cakmakci S. Comparison of pneumatic and laser lithotripsy in the treatment of pediatric ureteral stones. Journal of Pediatric Urology , 2012, 9 (3): 308-312.

7.  Bader MJ, Eisner B, Porpiglia F, Preminger GM, Tiselius H-G. Contemporary Management of Ureteral Stones. European Urology , 2012, 61 (4): 764-772.

8.  Ching Fan Wu. Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and semirigid ureterorenoscope with holmium laser lithotrypsy for treating large proximal ureteral stone, J Urol, 2004, 172, pp. 1899-902.

9.  Dogan HS, Tekgul S, Akdogan B, Keskin MS, Sahin A. Use of the holmium:YAG laser for ureterolithotripsy in children. BJU International, 2004 , 94 (1): 131-133.

10.   Gayer G, Hertz M, Stav K, Zissin R. Minimally Invasive Management of Urolithiasis. Seminars in Ultrasound, CT and MRI, 2006, 27 (2): 139-151.

11.   I. Atilla Aridogan. Complication of Pneumatic Ureterolithotripsy in the Early Postoperative Period, Journal of Endourology, 2005, 19(1): 50 – 53.

12.   Jeon SS, Hyun J-H, Lee K-S. A comparison of holmium:YAG laser with Lithoclast lithotripsy in ureteral calculi fragmentation. International Journal of Urology, 2005, 12 (6): 544-547.

13.   Knoll T. Stone Disease. European Urology Supplements, 2007, 6 (12): 717-722.

14.   Peh OH, Lim PHC, Ng FC, et al. Holmium laser lithotripsy in the management of ureteric calculi. Ann Acad Med Singapore, 2001, 30, 563-567.

15.   Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis: an update. Clin Cases Miner Bone Metab, 2008, 5 (2): 101-106.

16.   Gupta PK. Is the holmium:YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter? A 3-year retrospective study. J Endourol 2007; 21: 305-309.

17.   Bapat  SS, Pai KV, Purnapatre SS, Yadav PB, Padye AS. Comparison of holmium laser and pneumatic lithotripsy in managing upper-ureteral stones. J Endourol 2007; 21: 1425-1427.

 

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác