Tỉ lệ mắc và hậu quả nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, 2008 – 2009
(09:09 | 04/08/2012)
  - 

TÓM TẮT

Mục tiêu: xác định tỉ lệ mắc và hậu quả nhiễm khuẩn phổi bệnh viện (NKPBV) tại Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai. Đối tượng: 477 bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2008 đến tháng 5/2009. Phương pháp: nghiên cứu mô tả, tiến cứu. Kết quả: có 90/477 (18,9%) BN mắc NKPBV. So sánh với nhóm BN không mắc NKPBV, nhóm BN mắc NKPBV có số ngày nằm viện trung bình cao hơn (28,2 ± 18,7 ngày so với 13,5 ± 11,4 ngày; p < 0,01), tỉ lệ từ vong cao hơn (55,6% so với 30,0%; p < 0,01) và chi phí điều trị trực tiếp nhiều hơn (79,4 ± 57,2 triệu đồng so với 26,0 ± 23,9 triệu đồng; p < 0,01). Kết luận: NKPBV hiện diện với tỉ lệ cao và gây hậu quả nặng nề cho BN cho thấy cần triển khai đồng bộ các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi sức tích cực nhằm làm giảm loại nhiễm khuẩn này.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

NKPBV là một trong ba loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất và là loại nhiễm khuẩn quan trọng nhất làm nặng thêm tình trạng bệnh tật và tăng tỉ lệ tử vong ở BN điều trị nội trú [1], [7]. NKPBV đứng hàng đầu trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phát hiện được tại các đơn vị Hồi sức tích cực, trong đó 83% xuất hiện ở BN có thông khí hỗ trợ. Tình trạng nặng của bệnh và tỉ lệ tử vong liên quan tới NKPBV đang là vấn đề bức xúc tại các cơ sở y tế, đặc biệt ở khoa hồi sức tích cực [3].

Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai hiện có 40 giường bệnh, là nơi tiếp nhận các BN có nguy cơ cao mắc NKPBV do tình trạng bệnh nặng, thời gian nằm viện dài, hầu hết BN chịu nhiều thủ thuật xâm nhập đường thở và các thủ thuật xâm nhập khác. Điều tra cắt ngang nhiễm khuẩn bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2006 tới năm 2008 cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện xuất hiện với tần xuất cao, khoảng 20 - 30% BN mắc ít nhất một nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó NKPBV luôn chiếm tỉ lệ cao nhất, từ 50% tới 70% các nhiễm khuẩn bệnh viện được phát hiện [3].

Trong khuôn khổ đề tài nghiên cứu giám sát về NKPBV, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Xác định tỉ lệ mắc và hậu quả của NKPBV tại Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: mọi BN nhập Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2008 tới tháng 4/2009 có thời gian nằm viện ≥ 48 giờ.

- Tiêu chuẩn loại trừ: mọi BN nhập khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian nghiên cứu có thời gian nằm viện < 48 giờ.

2. Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV: theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV của Bệnh viện Bạch Mai được hiệu chỉnh từ Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện của Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát bệnh tật (CDC) Hoa Kỳ, 1988 [1].

- Phương pháp giám sát, phát hiện NKPBV: giám sát viên là bác sĩ, điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực và khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn được tập huấn trước khi thực hiện giám sát. Các dữ liệu nghiên cứu được thu thập hằng ngày trong suốt thời gian giám sát. NKPBV được xác định qua thăm khám BN trên lâm sàng, nghiên cứu hồ sơ bệnh án, phiếu chăm sóc, kết quả xét nghiệm vi sinh và các xét nghiệm lâm sàng khác có liên quan. Mọi BN trên lâm sàng có nghi ngờ hoặc chẩn đoán NKPBV trên lâm sàng đều được phân lập và định danh tìm vi sinh vật gây NKPBV. Nghiên cứu được Hội đồng Khoa học và Y đức của Bệnh viện Bạch Mai và Bộ Y tế phê duyệt.

- Dữ liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê y học (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Hậu quả NKPBV được xác định qua tác động của NKPBV tới tỉ lệ tử vong, số ngày nằm điều trị và chi phí điều trị.

+ Đánh giá tác động của NKPBV tới tỉ lệ tử vong qua phân tích đơn biến và phân tích hồi quy đa biến. Các yếu tố có khả năng gây nhiễu được kiểm soát trong mô hình hồi quy đa biến: tuổi, giới, mức độ nặng của BN (căn cứ điểm APACHE II), bệnh khi nhập viện, loại thủ thuật được thực hiện trên BN và nơi chuyển BN tới Khoa Hồi sức tích cực.

+ Đánh giá tác động của NKPBV tới chi phí điều trị qua phân tích đơn biến và phân tích hồi quy đa biến. Các yếu tố có khả năng gây nhiễu được kiểm soát trong mô hình hồi quy đa biến: tuổi, giới, mức độ nặng của BN (căn cứ điểm APACHE II), bệnh khi nhập viện, loại thủ thuật được thực hiện trên BN và nơi chuyển BN tới Khoa Hồi sưc tích cực.

+ Đánh giá tác động của NKPBV tới số ngày nằm viện qua phân tích đơn biến và phân tích hồi quy đa biến. Các yếu tố có khả năng gây nhiễu được kiểm soát trong mô hình hồi quy đa biến: tuổi, giới, mức độ nặng của BN (căn cứ điểm APACHE II), bệnh khi nhập viện, loại thủ thuật được thực hiện trên BN và nơi chuyển BN tới Khoa Hồi sức tích cực.

+ Sự khác biệt giữa các giá trị trung bình được xác định bằng t test, giữa các tỉ lệ được so sánh bằng test χ2 và tỉ số chênh OR. Mọi khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện

Biểu đồ 1 cho thấy có 90/477 BN mắc NKPBV, chiếm tỉ lệ 18,9%.

2. Hậu quả nhiễm khuẩn phổi bệnh viện

Bảng 1. Thời gian nằm viện trung bình ở nhóm mắc và không mắc NKPBV

BN

Số lượng

Tổng số ngày nằm viện

Số ngày nằm viện

trung bình

p

Có NKPBV

Không NKPBV

90

387

2.541

5.207

28,2 ± 18,7

13,5  ± 11,4

< 0,01

-

Dẫn liệu Bảng 1 cho thấy, số ngày nằm viện trung bình ở nhóm BN mắc NKPBV: 28,2 ± 18,7 ngày, nhiều hơn nhóm BN không mắc NKPBV: 13,5  ± 11,4 (p < 0,01).

Bảng 2.  Mối liên quan giữa NKPBV và ngày nằm viện qua phân tích hồi quy đa biến

Yếu tố liên quan

Hệ số tương quan

p

Tuổi

< 30

30 - 59

≥ 60

0,4

> 0,05

Giới

Nam

Nữ

> 0,05

NKPBV

< 0,01

Điểm APACHE ≥ 13

< 0,05

Nơi chuyển đến

> 0,05

Bệnh khi nhập viện

Ung thư

 

> 0,05

Đái tháo đường

> 0,05

Hô hấp mạn tính

> 0,05

Tim mạch

> 0,05

 

Theo dẫn liệu Bảng 2, thời gian nằm viện kéo dài liên quan ít chặt chẽ tới sự gia tăng tỉ lệ NKPBV (r = 0,4).

Bảng 3. Tỉ lệ tử vong ở nhóm mắc và không mắc NKPBV

BN

Số lượng

Số BN tử vong

Tỉ lệ (%) tử vong

OR

CI 95%

p

Có NKPBV

Không NKPBV

90

387

50

116

55,6

30,0

2,9

-

1,8 - 4,7

-

< 0,01

-

Bảng 3 cho thấy, BN mắc NKPBV có tỉ lệ tử vong: 55,6%, cao hơn nhóm BN không mắc NKPBV: 30,0% (OR = 2,9, p < 0,01).

Bảng 4. Mối liên quan giữa NKPBV và tử vong qua phân tích hồi quy đa biến

Yếu tố liên quan

OR

CI 95%

p

Tuổi

 

 

 

< 30

-

-

-

30 - 59

0,6

0,3 – 1,2

> 0,05

≥ 60

0,6

0,3 – 1,3

> 0,05

Giới

 

 

 

Nam

0,9

0,5- 1,4

> 0,05

Nữ

-

-

-

NKPBV

1,8

1,1 – 3,3

< 0,05

Điểm APACHE II ≥ 13

1,2

0,8 – 1,9

> 0,05

Nơi chuyển đến

Từ khoa khác trong BV

Từ bệnh viện khác

Từ khoa Cấp cứu

-

0,6

0,4

-

0,2 – 1,7

0,2 – 1,0

-

> 0,05

> 0,05

Bệnh khi nhập viện

Ung thư

Đái tháo đường

Hô hấp mạn tính

Tim mạch

 

1,1

1,3

1,2

0,8

 

0,4 – 3,5

0,7 – 2,5

0,7 – 1,9

0,5 – 1,4

 

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

Đặt NKQ

4,1

2,3 – 7,3

< 0,01

MKQ

0,6

0,3 – 1,1

> 0,05

Đặt ống thông tiểu

1,2

0,8 – 1,9

> 0,05

Đặt ống thông TMTT

2,5

1,6 – 3,9

< 0,01

Theo dẫn liệu Bảng 4 cho thấy có mối liên quan giữa NKPBV và tử vong qua phân tích hồi quy đa biến (OR = 1,8, p < 0,05).

Bảng 5. Chi phí điều trị ở nhóm mắc và không mắc NKPBV

Số NB (n = 477)

Chi phí điều trị (triệu đồng)

p

Có NKPBV (n = 90)

79,4 + 57,2

< 0,01

Không NKPBV (n = 387)

26,0 ± 23,9

Bảng 5 cho thấy, chi phí điều trị ở nhóm BN mắc NKPBV: 79,4 ± 57,2 triệu đồng, cao hơn nhóm BN không mắc NKPBV: 26,0 ± 23,9 triệu đồng (p < 0,01).

 Bảng 6. Mối liên quan giữa NKPBV và chi phí điều trị

qua phân tích hồi quy đa biến

Yếu tố liên quan

Hệ số tương quan

p

Tuổi

< 30

30 - 59

≥ 60

0,6

 > 0,05

Giới

Nam

Nữ

> 0,05

NKPBV

< 0,001

Điểm APACHE II ≥ 13

> 0,05

Chuyển đến từ BV khác

> 0,05

Bệnh khi nhập viện

Ung thư

> 0,05

Đái tháo đường

> 0,05

Hô hấp mạn tính

> 0,05

Tim mạch

> 0,05

Đặt NKQ

> 0,05

MKQ

< 0,001

Đặt ống thông tiểu

> 0,05

Đặt ống thông TMTT

> 0,05

Đặt NKQ

> 0,05

MKQ

> 0,05

Theo dẫn liệu Bảng 6, có mối tương quan thuận tương đối chặt chẽ giữa NKPBV và chi phí điều trị (r = 0,6) qua phân tích hồi quy đa biến.

IV. BÀN LUẬN

1. Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong 477 BN được giám sát đã xác định được 90 BN mắc NKPBV (18,9%), trong đó 74 BN được chẩn đoán dựa vào lâm sàng và kết quả phân lập tác nhân gây bệnh, 16 BN được chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng (có sốt kèm theo có mủ trong dịch hút phế quản) kết hợp có hình ảnh viêm phổi trên phim X quang. Không có BN nào mắc > 1 NKPBV. Tỉ lệ mới mắc NKPBV ở BN điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai khá cao: 18,9% (Biểu đồ 1). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với một số nghiên cứu đã thực hiện trước đây tại các đơn vị hồi sức tích cực nội khoa ở Việt Nam và một số nước đang phát triển: tỉ lệ NKPBV thay đổi trong khoảng từ 15 – 27% [3]. Mật độ NKPBV cao liên quan đến các TTXN cũng phù hợp với điều kiện thực tế và thách thức hiện nay của Bệnh viện Bạch Mai về thực hành phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn, cụ thể là:

- Hầu hết dụng cụ trợ hô hấp dùng lại không được tiệt khuẩn mà chỉ xử lý khử khuẩn mức độ cao bằng hóa chất. Chất lượng công tác khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ y tế của bệnh viện chỉ đạt 70% tổng số điểm theo yêu cầu [2].

- Khoa Hồi sức tích cực luôn trong tình trạng quá tải. Qua khảo sát thực tế năm 2000, Khoa Hồi sức tích cực bố trí 30 giường bệnh nhưng trong thời điểm triển khai đề tài này, số giường bệnh là 40 (tăng 25%). Điều này làm cho khoảng cách giữa các giường bệnh bị thu hẹp lại và làm tăng nguy cơ lây truyền chéo trong quá trình điều trị.

- Hầu hết học sinh, sinh viên thực tập trực tiếp chăm sóc BN chưa được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn. Một số nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản trong chăm sóc BN đều cho thấy kiến thức, thái độ và thực hành của học sinh, sinh viên đều thấp hơn nhân viên y tế [2].

- Nhiều thực hành phòng ngừa lan truyền nhiễm khuẩn bệnh viện chưa được tuân thủ nghiêm. Tỉ lệ tuân thủ vệ sinh tay ở nhân viên viên y tế còn thấp (50 - 60%). Tỉ lệ nhân viên y tế sử dụng một đôi găng cho nhiều BN còn cao (30%) [4].

- Chưa thiết lập được hệ thống giám sát phát hiện và thông báo nhiễm khuẩn bệnh viện, do vậy, nhiều BN nghi ngờ/mắc nhiễm khuẩn bệnh viện chưa được cách ly theo khuyến cáo. Tuân thủ thực hành cách ly BN nhiễm khuẩn, đặc biệt là với các nhiễm khuẩn đa kháng thuốc chưa tốt.

Thực tế trên cho thấy cần triển khai đồng bộ các biện pháp kiểm soát NKPBV bao gồm việc giảm tải BN, nâng cao nhận thức của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn, cải thiện chất lượng thực hành vô khuẩn khi thực hiện và chăm sóc các TTXN đường thở. Ngoài ra, triển khai chương trình giám sát phát hiện NKPBV cũng như xác định mức độ tuân thủ thực hành vô khuẩn của nhân viên y tế và phản hồi kịp thời kết quả giám sát là một biện pháp quan trọng nhằm làm giảm NKPBV.

2. Hậu quả nhiễm khuẩn phổi bệnh viện

Khoảng vài thập kỷ qua ngày càng có nhiều nghiên cứu dịch tễ học và kinh tế học về hậu quả nhiễm khuẩn bệnh viện. Các nghiên cứu này tập trung phản ánh hậu quả lâm sàng và kinh tế, xã hội của một số nhiễm khuẩn bệnh viện quan trọng như nhiễm khuẩn vết mổ, NKPBV, nhiễm khuẩn máu bệnh viện. Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng gấp đôi tỉ lệ tử vong, thời gian nằm viện và chi phí điều trị [7]. Ngoài các hậu quả trên, nhiễm khuẩn bệnh viện còn làm tăng tỉ lệ BN nhập Khoa Hồi sức tích cực, tăng sử dụng kháng sinh và tăng tỉ lệ vi khuẩn đa kháng kháng sinh trong bệnh viện [5].

Tại Hoa Kỳ, một báo cáo tổng hợp về hậu quả của NKPBV cho thấy, tỉ lệ tử vong ở BN mắc NKPBV lên tới 20 - 33%, số BN tử vong do NKPBV chiếm 60% tổng số tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỉ lệ tử vong ở BN NKPBV do Pseudomonas hoặc Acinetobacter spp. có thể lên tới 70%. NKPBV làm kéo dài thời gian điều trị từ 4 - 9 ngày và làm tăng chi phí điều trị khoảng 40.000 đô la Mỹ. Chi phí phát sinh do NKPBV từ 1,2 tới 2 tỉ đô la Mỹ mỗi năm [5], [7]. Theo kết quả một số nghiên cứu mới đây tại châu Âu, chi phí nằm viện gia tăng do NKPBV trung bình/BN: 12.000 đô la Mỹ [6].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy NKPBV gây hậu quả nặng nề về mặt lâm sàng và kinh tế:

- Số ngày nằm viện trung bình ở nhóm BN mắc NKPBV: 28,2 ± 18,7 ngày, nhiều hơn nhóm BN không mắc NKPBV: 13,5  ± 11,4 (p < 0,01) (Bảng 1).

- Tỉ lệ tử vong ở nhóm BN mắc NKPBV: 55,6%, cao hơn nhóm BN không mắc NKPBV: 30,0% (p < 0,01) (Bảng 3).

- Chi phí điều trị trực tiếp ở nhóm BN mắc NKPBV: 79,4 + 57,2 triệu đồng, cao hơn nhiều so với nhóm BN không mắc NKPBV: 26,0 ± 23,9 triệu đồng (p < 0,01) (Bảng 5).

Qua phân tích hồi quy đa biến cho thấy NKPBV có liên quan tới tỉ lệ tử vong (OR = 1,8, p < 0,05) (Bảng 4). Phân tích hồi quy đa biến cho thấy NKPBV liên quan ít chặt chẽ (r = 0,4) với ngày nằm điều trị phát sinh (Bảng 2) và tương đối chặt chẽ (r = 0,6) với chi phí điều trị phát sinh (Bảng 6).

Kết quả của nghiên cứu này cũng hoàn toàn phù hợp với kết quả một nghiên cứu khác thực hiện tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai năm 2006 [3]: NKPBV làm tăng thời gian điều trị 10,4 ngày và làm tăng chi phí điều trị 19,4 triệu đồng.

NKPBV gây hậu quả nặng nề về mặt lâm sàng và kinh tế cho thấy cần thiết phải tăng cường các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi sức tích cực, đồng thời cần nghiên cứu sâu hơn về cơ cấu căn nguyên và đặc điểm kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh chủ yếu nhằm đề xuất các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

V. KẾT LUẬN

- Tỉ lệ mới mắc NKPBV: 18,9%.

- Số ngày nằm viện trung bình ở nhóm BN mắc NKPBV: 28,2 ± 18,7 ngày, nhiều hơn nhóm BN không mắc NKPBV: 13,5  ± 11,4 (p < 0,01).

- Tỉ lệ tử vong ở nhóm BN mắc NKPBV: 55,6%, cao hơn nhóm BN không mắc NKPBV: 30,0% (p < 0,01).

- Chi phí điều trị trực tiếp ở nhóm BN mắc NKPBV: 79,4 ± 57,2 triệu đồng, cao hơn nhiều so với nhóm BN không mắc NKPBV: 26,0 ± 23,9 triệu đồng (p < 0,01).

VI. KIẾN NGHỊ

Bệnh viện cần tăng cường các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại Khoa hồi sức tích cực, đồng thời cần nghiên cứu sâu hơn về cơ cấu căn nguyên và đặc điểm kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh chủ yếu nhằm đề xuất các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Bạch Mai, Bộ Y tế (2000), “Quy định kiểm soát nhiễm khuẩn”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

2. Nguyễn Thị Thúy Hương, Nguyễn Việt Hùng (2008), “Thực trạng công tác khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ y tế tại Bệnh viện Bạch Mai (2004 - 2006)”, Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, Số chuyên đề, tr.120-125.

3. Nguyễn Việt Hùng, Nguyễn Gia Bình (2009), "Đặc điểm dịch tễ học và hậu quả nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai (2006 - 2007)", Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, 42, tr.15-21.

4. Nguyễn Việt Hùng và CS (2005), “Đánh giá phương tiện, nhận thức, tuân thủ rửa tay ở nhân viên y tế tại một số cơ sở y tế của Việt Nam”, Tạp chí y học thực hành, Bộ Y tế, 518, tr.17.

5. Diana Christensen, MD (2005), “Pneumonia”, APIC Text of Infection Control and Epidemiology - 2nd Edition, Chapter 22, pp. 1-9.

6. Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, Fraser VJ (2001). “The occurrence of ventilator-associated Pneumonia in a community hospital: Risk factors and clinical outcomes”, Chest, 120, pp. 555 - 561.

7. Jean-Louis Vincent (2003), “Nosocomial infection in adult intensive-care unit”, The Lancet, 361, pp. 2068-2074, USA.

 

SUMMARY

INCIDENCE AND OUTCOMES OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA
IN THE INTENSIVE CARE UNIT AT BACH MAI HOSPITAL, 2008 - 2009

Objectives: to determine the incidence and outcomes of nosocommial pneumonia in the Intensice Care Unit (ICU), Bach Mai hospital. Subjects: 477 patients admitted to the ICU, Bach Mai hospital from Sept, 2008 to May, 2009. Methods: a descriptive and prospective study. Results: there were 90/477 (18.9%) developed a nosocomial pneumonia. In comparison to patients without nosocommial pneumonia, the patients with nosocommial pneumonia had a significantly longer duration of mean ICU stay (28,2 ± 18,7 days vs 13,5  ± 11,4 days; p < 0,01), had an increase of hospital mortality (55,6% vs 30,0%; p < 0,01) and direct treatment costs (79,4 + 57,2 millions VND vs 26,0 ± 23,9 millions VND; p < 0,01). Conclusion: nosocommial pneumonia is a common nosocomial infection that is associated with poor clinical and economic outcomes. This study demonstrated that it is necessary for fully synchronous implementation of infection control interventions to reduce the incidence of nosocomial pneumonia.                                                            

 

Trương Anh Thư*, Nguyễn Quốc Anh*, Nguyễn Gia Bình*
* Bệnh viện Bạch Mai

 

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác
Bệnh thương hàn (04/07/2014)  
Viêm não Herpes Simplex (04/07/2014)  
Lỵ trực khuẩn  (15/05/2014)  
Bệnh sốt mò (09/05/2014)  
Nhiễm khuẩn huyết (28/04/2014)  
Bệnh uốn ván (28/04/2014)  
Viêm màng não mủ (26/04/2014)