Tiếp cận các triệu chứng tiêu hóa trong bệnh truyền nhiễm
(09:01 | 30/08/2013)
  - Các nhiễm trùng đường tiêu hóa có thể biểu hiện rất đa dạng với các triệu chứng có hoặc không liên quan tới đường tiêu hóa.

Mặc dù các triệu chứng tiêu hóa rất không đặc hiệu, chúng cần được xem xét trong tổng thể môi trường sống, yếu tố phơi nhiễm cũng như tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Khi khám một bệnh nhân có biểu hiện đường tiêu hoám cần nhớ rằng mặc dù các triệu chứng này thường liên quan đến nhiễm trùng ở ruột, chúng cũng có thể là biểu hiện thứ phát của một nhiễm trùng toàn thân hoặc biến chứng của một nhiễm trùng có trước. Do vậy, cần phải hỏi kỹ bệnh sử, nhấn mạnh các yếu tố môi trường, thói quen ăn uống, tiền sử tiếp xúc và tiêm chủng. Cũng cần lưu ý rằng một số nhiễm trùng tiêu hóa có thể biểu hiện chủ yếu bằng các triệu chứng toàn thân.

Đau bụng cũng có thể nhiễm khuẩn đường ruột

(Ảnh chỉ mang tính chất minh họa)

 

Tình trạng thương hàn

Các nhiễm trùng đường ruột có thể gây ra các hội chứng lâm sàng với biểu hiện nổi bật là sốt, đôi khi kèm đau bụng khó phân định rõ rệt với các bệnh lý cấp tính khác ở ruột. Thông thường đường vào tiêu hóa, tuy nhiên chẩn đoán phân biệt cần tính đến các nhiễm trùng khác cũng như các bệnh không nhiễm trùng. Các bệnh cảnh cổ điển gây ra tình trạng thương hàn do vi khuẩn thương hàn (S.typhi), các Salmonella không thươqng hàn, Brucella, Yersinia và Campylobacster. Đặc trưng của các nhiễm trùng đó là đường vào và nhiễm trùng nội bào, tức là vi sinh vật nhân lên trong tổ chức lympho trước khi lan rộng.

Nhiễm Brucella cấp tính cũng là một nguyên nhân gây biểu hiện tình trạng thương hàn với các biểu hiện toàn thân lấn át các biểu hiện tại ruột. Chán ăn, đau bụng, nôn, tiêu chảy, táo bón, là các biểu hiện ở bệnh nhân Brucella nếu hỏi kỹ bệnh sử. Ở các vùng lưu hành Brucella cần hỏi kỹ bệnh nhân có uống sữa hoặc ăn phomat chưa tiệt trùng cũng như các phơi nhiễm nghề nghiệp.

Yersinia enterocolitica là một căn nguyên gây tiêu chảy hiếm gặp ở vùng nhiệt đới và biểu hiện nhiễm khuẩn huyết xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân có các yếu tố thuận lợi và các bệnh mạn tính.

Một số bệnh lây từ động vật, ví dụ dịch hạch và than, có thể biểu hiện giống tình trạng thương hàn, do đó thông tin dịch tễ học là quan trọng. Ví dụ dịch hạch thể nhiễm khuẩn huyết (NKH) có thể biểu hiện bằng các triệu chứng tiêu hóa như buồn nô, nôn, tiêu chảy, đau bụng, các triệu chứng này có thể xuất hiện trước biểu hiện sưng hạch hoặc có thể là biểu hiện của NKH mà không có hạch to. Trường hợp bệnh than thể bụng xuất hiện sau khi ăn thức ăn có nhiễm Bacillus anthracis từ 2 -11 ngày. Triệu chứng ban đầu không đặc hiệu với biểu hiện sốt, chán ăn, buồn nôn, nôn. Khi bệnh tiến triển, bệnh nhân sẽ xuất hiện đau bụng, nôn ra máu, tiêu chảy phân lẫn máu.

Hai bệnh lý cần được đưa ra chẩn đoán phân biệt khi bệnh nhân có sốt và triệu chứng tiêu hóa là lao và sán máng. Ở bệnh nhân lao ruột, biểu hiện lao phổi kèm theo có khi chỉ xuất hiện ở 25% số bệnh nhân và chẩn đoán đôi khi là tình cờ khi mổ. Bệnh nhân sán máng (Sốt Katayama) cũng có thể biểu hiện trình trạng thương hàn, xảy ra ở những người không trong vùng dịch tễ và là kết quả của đáp ứng của cơ thể với ký sinh trùng. Tiền sử bơi lội tại các vùng nước ngọt có lưu hành bệnh là yếu tố chẩn đoán.

Tổn thương miệng – thực quản

Vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, virus đều có khả năng gây tổn thương miệng – thực quản, trong đó vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng là hay gặp hơn cả ở vùng nhiệt đới.

Trong các căn nguyên vi khuẩn, cam tẩu mã là một tổn thương hay gặp. Cam tẩu mã là tình trạng hoại thư nặng của mô vùng miệng, mặt và khu vực xung quanh. Fusobacterium necrophorum và một số vi khuẩn khác được coi là căn nguyên của bệnh. Các vi khuẩn này tấn công tổ chức ở miệng các trẻ em suy dinh dưỡng, trẻ có viêm lợi hoại tử, chấn thương, các tình trạng suy nhược khác và có loét niêm mạc miệng.

Tổn thương giang mai ở miệng – thực quản cũng có thể gặp, đặc biệt trong điều kiện các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục. Giang mai II có thể biểu hiện bằng các vết loét miệng rất đau hoặc các tổn thương sùi mào gà ở miệng. Khác với giang mai I mà tổn thương miệng thường là đơn độc, không đau, có gờ rõ, tổn thương miệng, ở giang mai II thường nhiều, rất đau và kèm theo ban toàn thân.

Actinomyces, than, lao và phong đều có thể gây tổn thương miệng. Nhiễm Actinomyces ở vùng mặt cổ tương đối hiếm và biểu hiện hay gpwj nhất là sưng nề cấp tính, đau kiểu áp xe mô mềm xảy ra sau tổn thương răng. Một số trường hợp có thể bị lẫn với ung thư lưỡi. Tổn thương do vi khuẩn than ở miệng đặc trưng là một tổn thương niêm mạc của miệng hoặc họng miệng có hoại tử và giả mạc sưng hạch ở cổ và phù. Tổn thương lao ở họng có thể gây loét kéo dài, không đau và sưng hạch vùng. Bệnh phong có thể gây tổn thương miệng ở 20 – 60% bệnh nhân. Tổn thương thương là từ niêm mạc mũi lan xuống, biểu hiện là các nốt không có cuống, dễ chảy máu ở môi, lưỡi, khẩu cái mềm, lưỡi gà, vòng cung thiệt hầu.

Nuốt khó: rất nhiều tổn thương họng – miệng có thể gây nuốt khó. Ở đây chúng tôi chỉ tập trung vào tổn thương ở thực quản. Trypanosoma cruzi (Bệnh Changas) có thể biểu hiện nuốt khó và ợ, kết quả của các rối loạn vận động đo ký sinh trùng gây nên. Nuốt khó và nuốt đau còn là hậu quả của viêm thực quản nhiễm trùng, đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân HIV. Candida là căn nguyên thường gặp nhất gây các triệu chứng ở thực quản ở bệnh nhân HIV, chiếm từ 50 – 100% bệnh nhân có triệu chứng và kể cả ở bệnh nhân không triệu chứng. Sau Candida là CMC, HSV cá các loét không rõ căn nguyên.

Chảy máu tiêu hóa: ngoài một số nguyên nhân không nhiễm trùng, một số nhiễm trùng cũng có thể gây xuất huyết tiêu hóa (XHTH) ở các nước nhiệt đới, ví dụ EHEC. Đối với sán máng, hiện tượng xơ hóa quanh khoảng cửa dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các búi giãn tĩnh mạch gây XHTH, đây là một căn nguyên hay gặp ở vùng dịch lưu hành do có nhiều người mắc. Siêu âm bụng có thể do kích thước an và lách khá chính xác và phát hiện, đánh giá mức độ xơ hóa quanh khoảng cửa và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, từ đó có thể dự đoán nguy cơ XHTH. Ngoài ra, một nguyên nhân XHTH khác là thương hàn do hoại tử mảng Payer ăn vào mạch máu ruột. Lao ruột đôi khi cũng có thể gây XHTH. Một số trường hợp lao dạ dày hoặc lao thực quản đã gây XHTH cao. Lao đại tràng cũng có thể gây chảy máu trực tràng số lượng lớn. Đôi khi ly amip cũng gây XHTH số lượng lớn, mặc dù bệnh cảnh điển hình là phân nhày máu.

Đau bụng: căn nguyên ây đau bụng rất đa dạng, trong đó nhiễm khuẩn đường ruột là một nhóm quan trọng. Đau bụng có thể cấp tính hoặc mạn tính, có thể là biểu hiện của một bệnh ngoại khoa cần phẫu thuật.

Đau bụng thượng vị có thê do Helicobacter pylori (HP), căn nguyên gây loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày. Nhiễm HP ở dạ dày là một nhiễm trùng rất hay gặp ở vùng nhiệt đới và cần cân nhắc điều trị triệt để.

Đau bụng là một triệu chứng không đặc hiệu của nhiễm ký sinh trùng đường tiêu hóa, ví dụ như gian đũa. Giun móc đôi khi cũng gây đau bụng và tăng bạch cầu ái toan, các triệu chứng này biểu hiện trước khi có trứng giun trong phân đến vài tuần.

Đối với biểu hiện đau bụng và dịch cổ trướng, cần nghĩ ngay đến lao màng bụng. Diễn biến của lao màng bụng thường âm thầm, bệnh nhân có thể sau hàng tháng mới đến cơ sở y tế để khám. Các triệu chứng hay gặp khác là sốt và sút cân. Dịch cổ chướng thường là dịch tiết với nhiều lympho bào. Khả năng phát hiện vi khuẩn qua nhuộm hoặc cấy dịch màng bụng là rất thấp. Hiện nay, phương pháp chẩn đoán hữu hiệu nhất là soi ổ bụng và sinh thiết màng bụng.

Đau bụng còn có thể là biểu hiện của một bệnh lý bụng ngoại khoa cấp tính. Cũng cần lưu ý một số căn nguyên nhiễm trùng gây đau bụng kiểu ngoại khoa nhưng không cần phẫu thuật. Angiostrogylus costaricensis lưu hành ở vùng Trung Mỹ và Nam Mỹ và nhiễm giun ở trẻ em có thể biểu hiện bằng sốt, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau hố chậu phải tương tự viêm ruột thừa. Lao hồi manh tràng, amip và nhiễm Salmonella cũng có thể giống viêm ruột thừa, tuy rằng bệnh sử của các bệnh lý này thường kéo dài hơn. Bệnh nhân viêm hạch mạc treo cũng có bệnh cảnh giống hệt viêm ruột thừa.

Khối u ổ bụng: trong các căn nguyên nhiễm trùng gây khối u ổ bụng, lao luôn là chẩn đoán cần nghĩ đến. Lao ruột tiên phát có thể biểu hiện đau bụng, sốt và một khối đau, không di động, sờ thấy rõ ở vùng hồi mạnh tràng. Mặc dù hiếm gặp ở bệnh nhân không suy giảm miễn dịch, lao có biểu hiện ơ hạch mạc treo và gây đau bụng, sốt, khối u ổ bụng hoặc dấu hiệu bán tắc ruột. Ngược lại, ở bệnh nhân AIDS lao hạch mạc treo thường gặp hơn và lan rộng hơn.

Một căn nguyên nhiễm trùng gây khối u bụng nữa là do Actinomeyces. Vùng mah tràng là vùng hay bị bệnh nhất, và tổn thương có thể dưới dạng áp xe hoặc khối u cứng chắc dính với mô phía dưới. Các đường rò có thể chảy ra thành bụng hoặc quanh hậu môn. Amop đôi khi có thể tạo thành u amip, biểu hiện bằng khối u ổ bụng rất đau ở vùng manh tràng hoặc đại tràng lên.

Tiêu chảy

Tiêu chảy hiện vẫn là căn nguyên gây bệnh và tử vong phổ biến ở các nước nhiệt đới, đặc biệt là trẻ em và có liên quan tới tình trạng nghèo đói và kém vệ sinh. Tiêu chảy còn gặp ở 20 - 50% số người lữ hành từ các nước phát triển đi đến vùng nhiệt đới. Khi khám một bệnh nhân tiêu chảy, cần khai thác kỹ bệnh sử và xác định các hội chứng: tiêu chảy cấp tính phân nước (bệnh của ruột non), nôn nhiều (viêm dạ dày ruột), hội chứng ly, hoặc tiêu chảy kéo dài. Bên cạnh những xử trí theo triệu chứng, việc điều trị các thuốc kháng vi sinh vật đặc hiệu vẫn nên dựa vào kết quả xét nghiệm phân.

Bảng: Điều trị một số tác nhân gây bệnh đường tiêu hóa

Vi sinh vật

Điều trị

Thương hàn

Ciprofloxacin 500mg × 2 lần/ngày × 10 – 14 ngày

Ceftriaxon 2,0g đường tĩnh mạch ×10 -14 ngày

Cholramphenicol 50mg/kg/ngày ×10 -14 ngày

Ofloxacin 15mg/kg, uống hàng ngày (7 ngày)

Cefixim 200mg, uống mỗi 12 giờ (14 ngày)

Brucella

Doxycyclin 2 lần/ngày × 6 tuần + steptomycin 1g tiêm bắp hàng ngày (2 ngày)

HP

Clarithromycin 500mg, uống 2 lần/ ngày + omeprazol 40mg, uống hàng ngày (14 ngày)

Metronidazol 250mg, uống 3 lần/ ngày + amoxicillin 500mg uống 4 lần/ngày + bismuth (14 ngày)

Tả O1

Doxycyclin 100mg uống 3 lần/ ngày

Doxycyclin 300mg (1 liều hoặc)

Ciprofloxacin 250mg uống mỗi 12 giờ (3 ngày)

Tả non – O1

Ciprofloxacin

Shigella

Ciprofloxacin 500mg uống mỗi 12 giờ (3 ngày)

Nordloxacin 400mg uống mỗi 12 giờ (3 ngày)

Campylobacter

Erythromycin 500mg, uống 4 lần/ ngày × 5 ngày hoặc các macrolid khác

Salmonella

Không có chỉ định điều trị trừ phi bệnh nặng hoặc bệnh nhân có khả năng bị nhiễm khuẩn huyết, Fluoroquinolon × 7 – 10 ngày

Giardia

Metronodazol 250mg, uống 3 lần × 5 ngày

Tinidazol 0,2g × 1 liều

Ly amip

Metronodazol 750mg , uống 3 lần. ngày (500mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ) × 10 ngày

Tinidazol 1,0g, uống mỗi 12 giờ × 3 ngày

Tetracyclin 500mg uống 4 lần/ngày

Mọi phác đồ đều phải kèm theo Iodoquinol 650mg, uống 3 lần. ngày × 20 ngày

Cyclospora

Biseptol viên 480mg, uống 2 lần/ 3 – 7 ngày

Cryptosporidium

Không có điều trị hiệu quả

Paromomycin 500mg, uống 4 lần/ngày

Nitazoxanid 500 – 1000mg × 2 lần/ ngày × 14 ngày

Isospora

Bisptol viên 480 mg, uống 4 lần/ ngày × 10 ngày sau đó 2 lần/ngày × 3 tuần

Banlantidium

 

Tetracyclin 500mg, uống 4 lần/ ngày × 10 ngày

Metronidazol 750mg, uống 3 lần × 5 ngày

Paromomycin 500mg uống 3 lần/ ngày × 7 – 10 ngày

Giun đũa

Mebebendazol 100mg, uống 2 lần × 3 ngày

Pyrantel pamoat 11mg/kg uống hàng ngày × 3 ngày

Albendazol 400 liều dùng duy nhất

Giun lươn

Thiabendazol 22 mg/kg, uống 2 lần/ngày × 2 ngày

Albendazol 400mg uống ngày × 3 ngày

Ivermectin 200mcg/kg/ngày × 2 ngày

 

 

ThS Nguyễn Bùi Đức, ThS Nguyễn Quốc Thái

(TTVN số 11)

 

 

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác
Bệnh thương hàn (04/07/2014)  
Viêm não Herpes Simplex (04/07/2014)  
Lỵ trực khuẩn  (15/05/2014)  
Bệnh sốt mò (09/05/2014)  
Nhiễm khuẩn huyết (28/04/2014)  
Bệnh uốn ván (28/04/2014)  
Viêm màng não mủ (26/04/2014)