Tiếp cận điều trị Viêm màng não mủ
(07:52 | 28/01/2015)
 - Viêm màng não mủ là cấp cứu nội khoa cần thiết phải điều trị sớm và tích cực. Sử dụng kháng sinh thích hợp đóng một vai trò rất quan trọng trong điều trị.

   Căn nguyên gây viêm màng não mủ có rất loại như Haemophilus influenzae (H.influenzae), Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), Neisseria meningitis (N.meningitis), Eschericiae coli (E.coli).... Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh của từng vi khuẩn phụ thuộc vào tuổi và một số yếu tố khác của cơ thể. Nguyên tắc chung của sử dụng kháng sinh trong viêm màng mủ là sớm, càng sớm càng tốt, kháng sinh sử dụng cần hợp lý, qua được hàng rào máu não và là kháng sinh diệt khuẩn. Chọn kháng khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào lứa tuổi, yếu tố thuận lợi... để định hướng vi khuẩn gây bệnh và sử dụng kháng sinh phổ rộng. Khi phân lập được vi khuẩn chọn kháng sinh dựa vào căn nguyên và kháng sinh đồ. Thời gian điều trị kháng sinh tùy theo đáp ứng lâm sàng và biến đổi dịch não tủy. Thời gian điều trị trung bình 10 - 14 ngày. Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tuỷ < 0.5g/l. Các biện pháp điều trị khác cần được thực hiện đảm bảo dinh dưỡng điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm toan, những trường hợp nặng có thể dùng dexamethasone.

1. Đại cương

Viêm màng não mủ là bệnh thường gặp trong nhiễm trùng hệ thần kinh. Đặc trưng của tổn thương viêm màng não mủ là viêm màng nhện, màng nuôi và dịch não tủy. Bệnh diễn biến cấp tính nên nhiều tác giả gọi là viêm màng não vi khuẩn cấp tính. Bệnh do vi khuẩn xâm nhập vào màng não, gây một đáp ứng tăng bạch cầu đa nhân và tăng albumin trong dịch não tủy.

2. Căn nguyên gây bệnh

Có nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Các vi khuẩn thường gặp trong viêm màng não mủ là Haemophilus influenzae (H.influenzae), Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), Neisseria meningitis (N.meningitis), Eschericiae coli (E.coli).... Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh của từng vi khuẩn phụ thuộc vào tuổi và một số yếu tố khác của cơ thể.

Bảng 1. Căn nguyên vi khuẩn phổ biến gây viêm màng não (3, 4) 

Yếu t

Vi khun ph biến

Tui:

0 - 4 tun

Streptococcus agalactiae, E.coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp, Salmonella spp

4 - 12 tun

S. agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, H. influenzae, S.pneumoniae, N. Meningitis

3 tháng đên 18 tui

H.influenzae, N.meningitis, S.pneumoniae

18 - 50 tui

S.pneumoniae, N.meningitis

> 50 tui

S.pneumoniae, N.meningitis, L.monocytogenes, trc khun gram âm hiếu khí.

Các yếu t khác:

Tn thương min dch

S.pneumoniae, N.meningitis, L.monocytogenes, trc khun gram âm hiếu khí (bao gm c Pseudomonas aeruginosa)

V nn s

S.pneumoniae, H.influenzae, liên cu tan máu nhóm A, B

Chn thương s não, sau phu thut thn kinh

Staphylococcus aureus (S.aureus), Staphylococcus epidermidis (S.epidermidis), trc khun gram âm hiếu khí (bao gm c Pseudomonas aeruginosa)

Thông dch não ty

S.epidermidis, S.aureus, trc khun gram âm hiếu khí (bao gm c Pseudomonas aeruginosa)

H bch cu

Trc khun Gram âm hiếu khí (bao gm c P.aeruginosa), S.aureus

H bch cu

Trc khun Gram âm hiếu khí (bao gm c P.aeruginosa), S.aureus

3. Điều trị

Viêm màng não mủ là một cấp cứu nội khoa, cần thiết phải điều trị sớm và tích cực. Sử dụng kháng sinh đóng vai trò chính trong điều trị viêm màng não mủ. Nếu điều trị muộn dễ để lại những biến chứng và di chứng nặng nề nhất là đối với trẻ em.

3.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

- Sớm và càng sớm càng tốt. Sử dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán.

- Hợp lý: Dự đoán vi khuẩn để lựa chọn kháng sinh có hiệu quả.

- Kháng sinh phải qua được hàng rào máu não

- Kháng sinh diệt khuẩn đạt được nồng độ diệt khuẩn bởi vậy luôn phải dùng đường tĩnh mạch.

- Vấn đề lựa chọn kháng sinh ban đầu (khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn) thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào lứa tuổi, yếu tố thuận lợi... để định hướng vi khuẩn gây bệnh và sử dụng kháng sinh phổ rộng. Khi phân lập được vi khuẩn và có kết quả kháng sinh đồ, chúng ta phải tham khảo kỹ lưỡng trước khi lựa chọn kháng sinh đặc hiệu 

 


Sơ đồ 1. Hướng điều trị ban đầu của người bệnh viêm màng não (3, 4)

3.2. Điều trị cụ thể

Bảng 2: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với VMN mủ (3, 4)

Yếu t

Kháng sinh

Tui:

0 - 4 tun

Ampicillin kết hp vi cefotaxim hoc ampicillin kết hp vi aminoglycoside

4 - 12 tun

Ampicillin kết hp vi C3

3 tháng đến 18 tui

C3 hoc ampicillin phi hp vi chloramphenicol

18 - 50 tui

C3 thêm ampicillin nếu nghi ng VMN do L.monocytogens

> 50 tui

Ampicillin phi hp vi C3

Tn thương min dch

Vancomycin phi hp vi ampicillin, ceftazidime

V nn s

C3

Chn thương s não, sau phu thut thn kinh

Vancomycin phi hp vi ceftazidime

Thông dch não ty

Vancomycin phi hp vi ceftazidime

H bch cu

Vancomycin phi hp vi ceftazidime hoc cefepim

            (Cephalosporin thế hệ 3 (C3): Cefotaxim hoặc ceftriaxone)

Bảng 3: Điều trị kháng sinh đặc hiệu đối với VMN mủ (3, 4)

Căn nguyên

Kháng sinh la chn đầu tiên

Kháng sinh thay thế

Haemophilus influenzae

b lactamase âm tính

Ampicillin

C3, cefepim, chloramphenicol, Aztreonam

b lactamase dương tính

C3

Cefepim, chloramphenicol, Aztreonam, fluoroquinolone

Não mô cu

Penicillin MIC <0.1 mg/ml

Penicillin G hoc ampicillin

C3, chloramphenicol

Penicillin MIC 0.1-1 mg/ml

C3

Chloramphenicol, fluoroquinolone

Streptococcus pneumoniae

Penicillin MIC <0.1 mg/ml

Penicillin G hoc ampicillin

C3, chloramphenicol, vancomycin

Penicillin MIC 0.1-1 mg/ml

C3

Meropenem, vancomycin

Streptococcus suis

Ampixillin và/hoc Ceftriaxon

 

 

 

 

Penicillin MIC 2 mg/ml

Vancomycin kết hp C3

Meropenem

Enterobacteriaceae

C3

Aztreonam, fluoroquinolone, meropenem

Pseudomonas earuginosa

Ceftazidime

Aztreonam, fluoroquinolone, meropenem

Streptococcus agalactiae

Ampicillin hoc penicillin G

Trimethoprim-sulfamethoxazole

Staphylococcus aureus

Nhy vi methicillin

Nafcillin hoc oxacillin

Vancomycin

Kháng vi methicillin

Vancomycin

 

Staphylococcus epidermidis

Vancomycin

 

                  (Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim hoặc ceftriaxone)

Bảng 4: Liều lượng kháng sinh đối với VMN mủ ở người có chức năng gan thận bình thường

Kháng sinh

Người ln

Tr em

Tng liu trong ngày

Khong cách liu (gi)

Tng liu trong ngày

Khong cách liu (gi)

Amikacin

15 mg/kg

8

20 - 30 mg/kg

8

Gentamycin

3 - 5 mg/kg

8

7.5 mg/kg

8

Tobramycin

3 - 5 mg/kg

8

7.5 mg/kg

8

Ampicillin

12

4

200 - 300 mg/kg

6

Aztreonam

6 - 8 g

4 - 8

-

-

Cefotaxime

8 - 12 g

4 - 6

200 mg/kg

6 - 8

Ceftazidime

6 g

8

125 - 150 mg/kg

8

Ceftriaxone

4 g

12 - 24

80 - 100 mg/kg

12 - 24

Chloramphenicol

4 - 6 g

6

75 - 100 mg/kg

6

Ciprofloxacin

1 g

12

-

-

Meropenem

6 g

8

-

-

Nafcillin

8 - 12 g

4

200 mg/kg

6

Oxacillin

8 - 12 g

4

200 mg/kg

4

Penicillin G

24 triu UI

4

0.25 mU/kg

4 - 6

Vancomycin

2 - 3 g

8 - 12

50 - 60 mg/kg

6

Trimethoprim-sulfamethoxazole

10 - 20 mg/kg

6 - 12

10 - 20 mg/kg

6 - 12

3.3. Thời gian điều trị kháng sinh

·            Thời gian điều trị kháng sinh tùy theo đáp ứng lâm sàng và biến đổi dịch não tủy. Thời gian điều trị trung bình 10 - 14 ngày. Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tuỷ < 0.5g/l

·            Tiêu chuẩn khỏi bệnh: Khỏi hoàn toàn khi protein dịch não tuỷ < 0.4g/l và tế bào dịch não tuỷ chỉ còn 10 - 20 tế bào/ml

3.4. Điều trị hỗ trợ

·            Đặt sonde dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng và hạn chế nôn.

·            Truyền dịch đầy đủ, điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm toan

·            Chống co giật bằng Diazepam (0.3 mg/kg/lần)

·            Những trường hợp nặng có thể dùng dexamethasone làm giảm nhanh các triệu chứng cơ năng và thực thể.

Liều sử dụng: 0.4mg/kg/24h chia 4 lần và chỉ dùng trong 4 - 5 ngày

·            Chú ý theo dõi các biến chứng do viêm màng não gây ra: Dày dính màng não, apxe não, tràn mủ màng cứng... để sớm giải quyết.

·            Theo dõi và xử trí suy hô hấp, nhiễm trùng huyết.

·            Vệ sinh chống loét.

TS Trịnh Thị Ngọc, Ths Nguyễn Văn Dũng 
Khoa Truyền nhiễm - BV Bạch Mai

     Theo bachmai.gov.vn

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác