U hạt hình nhẫn
(11:24 | 06/04/2015)
 - U hạt hình nhẫn là bệnh da lành tính do phản ứng viên mạn tính ở hạ bì, không có triệu chứng cơ năng, tự giới hạn, đặc trưng bởi những sẩn, mảng hình vòng, thường gặp ở mu bàn tay, chân, khuỷu tay, gối, có trường hợp rải rác toàn thân.

 U hạt hình nhẫn gồm các thể:

—  Thể khu trú (Localized)

—  Thể lan tỏa (Generalized )

—  Thể dưới da (Subcutaneous)

—  Thể  lỗ (Perforating)

—  Thể dát (Patch)

1.     Lịch sử

Bệnh được Calcott fox miêu tả lần đầu tiên vào năm 1895 với tên gọi “phát ban hình nhẫn ở ngón tay” (ringed eruption of the fingers). Sau đó Radcliffe-Crocker gọi tên bệnh là u hạt hình nhẫn vào năm 1903.

2.     Dịch tễ

 Thường gặp, nữ / nam = 2 / 1.

 Tuổi: thường gặp ở trẻ em và người trẻ. Thể khu trú (dưới 30 tuổi), thể lan tỏa (dưới 10 tuổi và 30-60 tuổi), thể dưới da (2-10 tuổi).

 Chủng tộc, vùng địa lý: dạng lỗ hay gặp ở Hawaii.

 Yếu tố gia đình: xuất hiện ở các cặp song sinh, anh chị em ruột và những thành viên trong các thế hệ kế tiếp nhau.

3.     Nguyên nhân và bệnh sinh

 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh chưa rõ ràng. 

 Hầu hết xảy ra ở người khỏe mạnh. Nhiều yếu tố thuận lợi và sự liên quan với các bệnh hệ thống đã đựợc báo cáo nhưng ý nghĩa chưa rõ ràng. Bệnh có thể xuất hiện như một kiểu phản ứng với nhiều yếu tố khởi phát khác nhau.

3.1. Các yếu tố khởi phát

Ø Chấn  thương

 Nghiên cứu gần đây về u hạt dưới da cho thấy tiền sử chấn thương gặp ở 25% trẻ em.

 Bệnh xuất hiện sau khi bị mèo cào, bạch tuộc cắn hay côn trùng đốt. Có 1 báo cáo về u hạt hình nhẫn dạng lỗ xuất hiện sau khi xăm mình.

Ø Nhiễm khuẩn và miễn dịch

 Nhiễm virus herpes, thủy đậu, HIV.

 Vaccin uốn ván, độc tố bạch hầu và vaccine viêm gan B cũng được chỉ ra là những yếu tố khởi phát.

 Lao hoạt tính, sau làm phản ứng mantoux hoặc sau miễn dịch với trực khuẩn Calmette-Guerin.

Ø Ánh nắng

  Bệnh hay gặp ở vị trí tiếp xúc với ánh nắng và tái phát theo mùa. U hạt hình nhẫn nhạy cảm với ánh sáng đã được nhận thấy ở những bệnh nhân nhiễm HIV.

Ø Thuốc

  Phản ứng thuốc dạng u hạt hình nhẫn được báo cáo trong điều trị bằng muối vàng, thuốc allopurinol, diclofenac, quinidine, calcitonin dạng xịt, amlodipine.

Ø Đái tháo đường và bệnh tuyến giáp

  U hạt hình nhẫn xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường đã được báo cáo nhiều. Nhưng mối liên quan thực sự giữa chúng vẫn gây nhiều tranh cãi.

  Ở bệnh nhân đái tháo đường có thể gặp u hạt hình nhẫn dạng khu trú, dạng lan tỏa, dạng dưới da và dạng lỗ.

  Mặc dù vậy, phần lớn các bệnh nhân u hạt hình nhẫn  không có đái tháo đường.

  U hạt hình nhẫn cũng xuất hiện ở một số bệnh nhân viêm tuyến giáp, adenoma tuyến giáp hay suy giáp.

Ø Bệnh ác tính

    Có mối liên quan giữa u hạt hình nhẫn và bệnh ác tính: Hodgkin, non Hodgkin, bệnh tế bào B, hay leukemia dòng T, bệnh u lympho và những bệnh máu ác tính khác.

3.2. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của sự thoái hóa mô liên kết ở trung tâm, bao quanh bởi thâm nhiễm viêm hạt chưa được hiểu rõ.

Các cơ chế được đưa ra là:

- Quá trình thoái hóa của mô liên kết làm khởi phát viêm hạt.

- Phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào dẫn đến hoạt hóa đại thực bào và giải phóng các hóa chất trung gian.

- Viêm mạch hoặc bệnh lý vi mạch khác dẫn đến tổn thương mô.

4.  Biểu hiện lâm sàng

  Tổn thương là sẩn, mảng nhẵn, chắc, bóng 1-5cm, trung tâm lành, hình nhẫn hoặc hình cung, lõm giữa, màu da hoặc màu đỏ, tím.

  Vị trí: xuất hiện đơn độc ở bàn tay và cánh tay (60%), bàn chân và cẳng chân (20%), cả chi trên và chi dưới (7%), thân mình (5%), thân và những vùng khác (5%). Tổn thương ở mặt hiếm gặp.

  Có thể ngứa nhẹ.

Ø Thể khu trú

 Thường gặp nhất (75%).

 Tổn thương là các sẩn 1-2mm đường kính, màu sắc có thể thay đổi từ màu thịt nhạt (flesh-toned) tới dạng hồng ban, thường sắp xếp thành dạng vòng.

 Vị trí: ở các đầu xa của chi, bàn chân, mắt cá chân, chi dưới và cổ tay.

Ø Thể lan tỏa

 Gặp ở 8-15%, thường ở người lớn. Đáp ứng với điều trị kém và tăng lên ở người có HLA Bw 35.

 Nhiều sẩn nhỏ, màu da, hồng, nâu hoặc vàng lan rộng, có thể xếp liền nhau tạo mảng hình nhẫn nhỏ (ít nhất 10 tổn thương da hoặc mảng lan rộng).

 Vị trí: đối xứng ở thân mình, cổ và tứ chi.

Ø Thể dưới da

Thường gặp ở trẻ em, 5-6 tuổi.

Tổn thương là cục chắc, cứng, khoảng 0,6-3,5cm, không đau. Cục ở da đầu và ổ mắt thường dính vào màng xương.

Vị trí: gần khớp, mặt trước xương chày, mắt cá chân, mu chân (65%), mông và tay. Tổn thương ở da đầu, mí mắt và ổ mắt thường khó chẩn đoán. Có thể  thấy ở dương vật.

Ø Thể lỗ

Hiếm gặp (khoảng 5%).

Do collagen bị họai tử được đẩy ra ngoài qua lớp thượng bì.

Sẩn nhỏ, lõm ở trung tâm, đóng vảy hoặc hoại tử trung tâm. Tổn thương lành với teo da và vảy tăng sắc tố.

Ngứa (24%), đau (21%).

Vị trí: khu trú ở mu tay và các ngón tay hoặc lan tỏa ở thân mình và ở tứ chi.

Ø Thể dát

Dát đỏ, đỏ nâu hoặc tím, ở tứ chi và thân.

Có thể không có hình nhẫn nhưng mô bệnh học biểu hiện là u hạt hình nhẫn.

Dạng lan tỏa kết hợp với ban đỏ cũng đã được mô tả ở bệnh nhân HIV.

 

          

 Hình 1. Thể khu trú                         Hình 2. Thể lan tỏa

 

     Hình 3. Thể dưới da         Hình 4. Thể lỗ                               Hình 5. Thể dát

5.  Mô bệnh học

  Phản ứng dạng u hạt, trung tâm hoại tử collagen và thoái hóa sợi chun, lắng đọng mucin, fibrin, bạch cầu đa nhân và bao quanh là hàng rào mô bào và tế bào lympho ở khoảng kẽ, quanh mạch, ở phần trên và giữa trung bì.

  Thể dưới da thường có tổ chức hạt lan tỏa đến trung bì sâu và lớp mỡ dưới da.

  Thể lỗ có sự xâm nhập mô bào ở nông với sự bài tiết các bó collagen qua thượng bì.

 

 Description: ppt-GA 5-3

Hình 6, 7. Hình ảnh mô bệnh học của u hạt hình nhẫn

6.  Chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định: dựa vào đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học là chính.

- Chẩn đoán phân biệt:

    Thương tổn sẩn và mảng: hoại tử mỡ, sẩn sarcoid, lichen phẳng, phong, u vàng.

    Thương tổn dưới da: hạt thấp hoặc hạt dạng thấp, nấm sâu sporotrichosis.

    Thương tổn dạng nhẫn: nấm da, lichen phẳng, hồng ban nhẫn ly tâm.

7.  Điều trị

Không cần điều trị nếu tổn thương không ảnh hưởng tới thẩm mỹ. Bệnh có thể tự khỏi trong vòng 2 năm trong 50% ca, nhưng có 40% tái phát. Tổn thương nếu không được điều trị có thể tồn tại trong vài tuần đến vài thập kỷ.

- Điều trị tại chỗ:

Ưu tiên sử dụng corticoid tại chỗ. Hoặc tiêm nội tổn thương triamcinolone, hoặc tacrolimus bôi tại tổn thương.

Những phương pháp khác là:

   Áp nitơ lạnh (có hiệu quả ở 25/31 bệnh nhân trong nghiên cứu của Blume-Peytavi U và cộng sự).

   PUVA, UVB (66% hết tổn thương / 33 bệnh nhân trong báo cáo của Browne F, Turner D và cộng sự. Trong một vài báo cáo khác cũng cho thấy PUVA có tác dụng tốt với u hạt hình nhẫn lan tỏa).

   Laser CO2 cũng đã được báo cáo có hiệu quả điều trị u hạt hình nhẫn trong vài năm gần đây.

- Điều trị toàn thân: có thể được sử dụng trong 1 số trường hợp, lựa chọn corticoid hoặc

Isotretinoin cũng đã sử dụng thành công trong nhiều ca.

 Etanercept, Infliximad, Efalizumab đã được chỉ ra có kết quả tốt trong 1 vài báo cáo.

 Spadino S. và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của cyclosporin, hết tổn thương khi sử dụng  4mg/kg/ngày * 4 tuần sau đó là 0,5mg/kg/ngày mỗi 2 tuần.

 Dapson cũng được báo cáo là có cải thiện trong vòng 2 tháng, hết hoàn toàn tổn thương trong 15 tháng và ít tái phát.

  Phương pháp kết hợp rifampin 600mg/ngày, ofloxacin 400mg/ngày và minocyclin 100mg/ngày  trong 3-5 tháng đã được Marcus DV và cs báo cáo có hiệu quả ở 1 số bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.     Bansal M, Pandey SS, Manchanda K. Generalized popular granuloma annulare. Indian Dermatol Online J. 2012;3(1):74–6

2.     Blume-Peytavi U, Zouboulis C, Jacobi H, et al. Successful outcome of cryosurgery in patients with granuloma annulare. BrJ Dermatol. 1994;130(4):494–7.

3.     Browne F, Turner D, Goulden V. Psoralen and ultraviolet A in the treatment of granuloma annulare. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2011;27(2):81–4.

4.     Cyr PR. Diagnosis and management of granuloma annulare. Am Fam Physician. 2006;74(10):1729–34

5.     Laura A. Thornsberry• Joseph C. English III. Etiology, Diagnosis, and Therapeutic Management of Granuloma Annulare: An Update. Am J Clin Dermatol. 2013 Aug;14(4):279-90

6.     Marcus DV, Mahmoud BH, Hamzavi IH. Granuloma annulare treated with rifampin, ofloxacin, and minocycline combination therapy. Arch Dermatol. 2009;145(7):787–9

7.     Martin-Saez E, Fernandez-Guarino M, Carrillo-Gijon R, et al. Efficacy of dapsone on disseminated granuloma annulare: a case report and review of the literature. Actas Dermosifilogr. 2008;99(1):64–8

8.     I. Grant, P. Mohammed and P. J. Mahaffey. Granuloma annulare in the hand. Journal of Hand Surgery (British and European Volume, 2002) 27B: 6: 556–558

9.     Spadino S, Altomare A, Cainelli C, et al. Disseminated granuloma annulare: efficacy of cyclosporine therapy. Int J Immunopathol Pharmacol. 2006;19(2):433–8

10.   Rouilleault P. CO2 laser and granuloma annulare. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14(2):120

11.   P. J. Anderson, D. J. L. Maloney, R. B. Berry. Case report Subcutaneous granuloma annulare. The Foot(2000) 10, 40–41

12.   Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick’s Color Alats and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: McGraw Hill; 2009

13.   Wolff K, Lowell A. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2008.

          BSNT. Phạm Bích Ngọc

Bài viết được trích trong Tạp chí Da liễu số 16

 

 

 

 

 u hạt hình nhẫn, thể khu trú, thể lan tỏa

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác
Viêm mô mỡ (22/06/2015)  
Bệnh nám da (07/04/2015)