Ung thư đại trực tràng
(10:03 | 22/05/2012)
(TTVN) -  - Ung thư đại - trực tràng là bệnh lý ác tính thường gặp, chiếm 7/10000 dân, đứng hàng thứ ba sau ung thư dạ dày và ung thư gan, thuộc nhóm ung thư đường tiêu hóa.

 

TS. Triệu Triều Dương

Trưởng khoa Ngoại, Bệnh viện trung ương Quân đội 108

Bệnh có xu hướng phát triển ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội. Từ trước cho đến nay chưa có thống kê quy mô lớn nhưng tỉ lệ ung thư trực tràng chiếm trên 50% các trường hợp ung thư đại - trực tràng. Trong tài liệu kinh điển, ung thư trực tràng được xếp chung trong nhóm bệnh lý ung thư đại - trực tràng. Nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy đặc điểm bệnh lý và cách điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng có một số khác biệt nhất định so với ung thư đại tràng ở các vị trí khác nhau. Nguyên tắc điều trị ung thư trực tràng là sự phối hợp của phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và miễn dịch trị liệu, nhưng trong đó, phẫu thuật đóng vai trò quyết định.

Hiện nay trên thế giới vẫn còn nhiều quan điểm về phẫu thuật triệt căn trong điều trị ung thư trực tràng (UTTT). Tuy nhiên, việc thừa nhận sự có mặt của tế bào ung thư trong mạc treo trực tràng đã làm thay đổi quan điểm về kĩ thuật và đã được nhiều tác giả đề xuất đưa thành tiêu chuẩn bắt buộc trong phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng là lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME). Chỉ định làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn cũng dần được thu hẹp; khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn trong ung thư trực tràng trên và trực tràng giữa đã trở thành nguyên tắc. Những năm cuối thế kỉ 20, chỉ định bảo tồn cơ thắt đối với UTTT thấp cũng được nhiều tác giả đề cập và bàn luận. Tại hội nghị ELSA (Congress of Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia) tổ chức tại thủ đô Seul (Hàn Quốc) tháng 10/2006, có một số báo cáo mang tính chất nhỏ lẻ của các tác giả Nhật Bản và Hàn Quốc đề cập tới những khó khăn về kĩ thuật cũng như chỉ định, kinh nghiệm phẫu thuật trong điều trị UTTT thấp. Dựa trên kết quả của các nghiên cứu của quy luật phát triển, xâm lấn tế bào UTTT cũng như sự phát triển của trình độ kĩ thuật, trang thiết bị và phương tiện cắt khâu nối ống tiêu hóa ngày càng hoàn thiện, chủ trương bảo tồn cơ thắt trong UTTT thấp ngày càng được các phẫu thuật viên quan tâm hiện đã và đang là xu hướng phát triển đúng đắn. Tôn trọng thần kinh tự động vùng chậu trong quá trình phẫu tích bảo tồn chức năng cơ quan vùng chậu (tiết niệu, sinh dục) góp phần nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật.

1. Các yếu tố ảnh hưởng đến ung thư trực tràng

Có sự phân bố UTTT rất khác biệt giữa các châu lục và các quốc gia trên thế giới. Điều đó chứng tỏ ảnh hưởng rõ rệt của mức sống và lối sống đến sự xuất hiện của UTTT. Như vậy, yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành và tiến triển của ung thư. Sự tác động của môi trường còn thấy rõ rệt qua tỉ lệ mắc UTTT của các quần thể sống ở thị thành cao hơn nông thôn.

Chế độ ăn: chế độ ăn quyết định đến thành phần sinh hóa của phân và thay đổi môi trường và nhịp độ sinh hoạt của niêm mạc ruột, vì vậy đó là một yếu tố bệnh sinh quan trọng trong UTTT. Theo Burkitt D.P và Painter, lượng chất xơ cao trong khẩu phần ăn là yếu tố bảo vệ trực tràng, tránh được UTTT. Chất xơ làm tăng khối lượng phân, nên các chất gây ung thư có trong thức ăn sẽ vào được pha loãng, bài tiết nhanh, giảm thời gian tiếp xúc với niêm mạc trực tràng. Chế độ ăn cung cấp nhiều calo có nguồn gốc từ động vật (mỡ, thịt) làm tăng cường nguy cơ mắc bệnh UTTT. Một số chất khác như vitamin A, D, E, calci, thuốc chống viêm không steroid có tác dụng giảm nguy cơ mắc UTTT. Rượu và thuốc lá cũng được chứng minh là yếu tố ảnh hưởng đến UTTT. Vận động thể lực làm tăng nhu động ruột, thúc đẩy bài xuất phân nhanh chóng và như vậy làm giảm nguy cơ ung thư.

Yếu tố di truyền: ung thư trực tràng được chia làm hai loại di truyền và không di truyền. Thực chất, tất cả các UTTT đều chứa các thành phần gen mầm ở các mức độ khác nhau. Ung thư trực tràng di truyền được chia làm hai loại: bệnh polyn tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polyposis - FAP) và UTTT di truyền không đa polyn (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer – HNPCC) có hai hội chứng: Lynch I là hội chứng ung thư gia đình (Familial colorectal Cancer Syndrome) và Lynch II là hội chứng ung thư biểu mô tuyến gia đình (Hereditary Adennocarcinomatosis Syndrome). Các biến thể của FAP gồm: hội chứng Peutz - Jegher, Turcot, Gardrer. Các gen liên quan đến qua trình sinh UTTT chia hai nhóm: gen ung thư (Onogenes) và gen kháng u (Tumor Spressor Genes). Sự thay đổi gen, gây mất tính cân bằng của hai loại gen, trong đó gen sinh ung thư vượt trội hơn dẫn đến ung thư bao.

2. Các tổn thương tiền ung thư, điển hình là các u tuyến lành tính (polyp adenomas)

Hầu hết các UTTT là ung thư biểu mô tuyến phát triển từ chuyển dạng ác tính của polyp tuyến. Ngày nay, hầu hết các chương trình sàng lọc UTTT đều nhằm vào việc phát hiện polyp hoặc biến đổi ác tính sớm của polyp ở đại trực tràng.

Các bệnh lý khác: các tình trạng tiền ung thư liên quan đến UTTT được nhiều tác giả đề cập như người bị cắt túi mật,cắt ruột thừa, bệnh viêm loét đại - trực tràng mạn tính, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa…

3. Chẩn đoán ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng hoặc nếu có, các triệu chứng không rầm rộ và không đặc hiệu. Đây là nguyên nhân mà đa số bệnh nhân UTTT đến muộn, ngay cả những nước phát triển. Một số nước như Anh, Mỹ, Thụy Điển… đã tiến hành sàng lọc cộng đồng tìm máu ẩn trong phân nhằm phát hiện bệnh trong giai đoạn sớm.

Triệu chứng cơ năng: triệu chứng có sớm và thường xuyên là đại tiện phân có máu, đây cũng là dấu hiệu đầu tiên khiến bệnh nhân quan tâm và đi khám bệnh. Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng thường mơ hồ không đặc hiệu. Khi bệnh tiến triển ở giai đoạn muộn hơn, thường thể hiện hội chứng trực tràng và rối loạn tiêu hóa, đại tiện nhiều lần trong ngày, không ra phân mà chỉ ra chất nhầy như mũi dễ nhầm với bệnh kiết lỵ hoặc phân có lẫn máu. Phân táo bón xen kẽ với phân lỏng. Khi khối u lớn gây hẹp long trực tràng, bệnh nhân đại tiện phân thay đổi hình dạng khuôn nhỏ hoặc dẹt. Ở giai đoạn muộn hơn, biểu hiện rối loạn tiêu hóa nặng nề hơn, đại tiện mất tự chủ, phân nhão, lỏng hoặc chất nhầy thường chảy dầm dề qua hậu môn. Triệu chứng đau: lúc đầu chỉ có cảm giác tức đầy hậu môn, về sau đau rõ rệt ở vùng tầng sinh môn, đau rát hậu môn sau mỗi lần đi đại tiện, có khi đau dữ dội và liên tục.

Thăm trực tràng: tư thế khám nằm ngửa hoặc quỳ sấp với những u trực tràng thấp, khi sờ chạm u cần xác định vị trí khối u, khoảng cách bờ dưới u đến mép hậu môn, kích thước u về độ cao, độ phát triển so với chu vi trực tràng, mức độ di động, xâm lấn các tạng xung quanh và mức độ di động bằng cách dùng ngón tay đẩy khối u lên cao hoặc đẩy sang bên để đánh giá khối u còn di động không hay đã xâm lấn dính chặt vào các tạng lân cận. Tổn thương thường gặp là u sùi nhiều nụ cứng, nhưng mủn hay một ổ loét và thành trực tràng xung quanh nhiễm cứng. Nếu là sarcom chỉ thấy u đẩy niêm mạc vào phía lòng trực tràng trong khi niêm mạc vẫn có thể trơn láng. Khi rút tay thường có máu theo găng. Ở phụ nữ, phối hợp thăm âm đạo để đánh giá sự xâm lấn của UTTT và phân biệt với ung thư cổ tử cung.

Khám bụng: không phát hiện gì đặc hiệu ở giai đoạn sớm. Chỉ có thể sờ chạm những khối phân ứ đọng vùng hố chậu trái. Các dấu hiệu di căn ở giai đoạn muộn có thể gặp như bụng có ổ dịch cổ trướng, gan to lổn nhổn nhiều nhân, nhiều hạch bẹn to. Khi u chit hẹp sẽ gây nên các triệu chứng bán tắc ruột hoặc tắc ruột.

Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, da xanh, thiếu máu hoặc sốt là những triệu chứng hay gặp ở hầu hết các trường hợp đến với giai đoạn muộn, dấu hiệu di căn hạch cũng có thể phát hiện, nhất là hạch thượng đòn.

Nội soi trực tràng: nội soi ống cứng có khả năng soi được từ 20 - 25 cm đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, phát hiện các tổn thương, các polyp ở ống hậu môn, trực tràng và một phần đại tràng sigma. Nội soi đại trực tràng bằng ống mềm cho phép quan sát trực tiếp các tổn thương từ hậu môn đến manh tràng. Qua hình vẽ nội soi sẽ đánh giá được về vị trí xâm lấn, chu vi, tính chất bề mặt, các tổn thương phối hợp như loét… hình ảnh điển hình của UTTT là u sùi, dễ chảy máu.

Siêu âm nội soi trực tràng: là phương pháp cận lâm sàng mới. Đây là tiến bộ mới trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý các cơ quan vùng chậu. Siêu âm soi trực tràng được Hederbrandt và Feifel mô tả đầu tiên vào năm 1985. Ông dùng kĩ thuật này để đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại thành trực tràng, các tạng xung quanh và sự di căn hạch. Ngày nay, SANSTT đã được phổ biến trên thế giới và đã trở thành kĩ thuật thường quy trong chẩn đoán và điều trị UTTT. Bình thường, SANSTT với đầu dò có tần số 50MHz, 7,5 MHz, 12 MHz và 20 MHz cho thấy hình ảnh trực tràng có 5 vòng: 3 vòng phản âm dày màu trắng và hai vòng phản âm kém màu đen. Các vòng có vòng phản âm dày và các vòng có vòng phản âm kém xen kẽ nhau, đồng tâm. Tính từ trong ra ngoài:

1.        Vòng thứ nhất phản âm dày, tương ứng với mặt phân cách giữa bóng cao su trong lòng ống tiêu hóa (chứa nước bao quanh đầu dò từ 50-60ml) và niêm mạc.

2.        Vòng thứ 2, phản âm kém, tương ứng với niêm mạc và lá cơ niêm.

3.        Vòng 3 phản âm dày hay vòng trung tâm, tương ứng với mặt phân cách của nó với lớp cơ.

4.        Vòng thứ 4, phản âm kém, tương ứng với lớp cơ thành ruột.

5.        Vòng thứ 5, phản âm dày, tương ứng với mặt phân cách của lớp cơ với lớp mỡ quanh thành ruột.

Hình ảnh di căn hạch trong siêu âm trực tràng thường có hình tròn hoặc hình ovan, biểu hiện của phản âm kém (hypoechoic) so với mô mỡ quanh trực tràng. Phân giai đoạn hạch của Hiderbrant - Feifel.

·   U NO (*): không có hạch di căn
·   U N1: có hạch di căn

(*) UN: dùng để chỉ giai đoạn di căn hạch theo phân loại SANSTT.

Chụp X quang tim- phổi: được tiến hành thường quy, để phát hiện những tổn thương di căn của UTTT tới phổi hoặc cơ quan trong lồng ngực.

Chụp cản quang khung đại tràng: những trường hợp thăm trực tràng không sờ chạm u hoặc ở bệnh nhân có các chống chỉ định, lúc đó việc xác định các tổn thương ở đại tràng chỉ có thể xác định được qua hình ảnh chụp Xquang khung đại tràng. Các hình ảnh UTĐTT trên phim chụp khung đại tràng thường là hình khuyết, hình thắt hẹp, hình đường rò hay hình tắc thuốc. Để phân biệt hình ảnh X quang u lành tính hay UTĐTT, Wellin đã đưa ra một số nhận định rất giá trị dựa vào kích thước u, tốc độ phát triển, hình dáng khối u.

Có thể áp dụng chụp đối quang kép đại tràng để tăng khả năng phát hiện các tổn thương kết hợp của đại tràng phía trên UTTT, tránh bỏ sót các polyp che lấp các đứt khúc niêm mạc, các khối u kích thước nhỏ. Siêu âm ổ bụng được tiến hành thường quy cho bệnh nhân UTTT nhằm phát hiện các ổ ung thư di căn tại gan, đường mật và các cơ quan khác. Siêu âm trong mổ (intra operative ultrasound imaging) được áp dụng với những trường hợp có ổ di căn gan nhỏ, kích thước dưới 1cm. Trên thực tế, những phương pháp này chỉ được cân nhắc tiến hành ở những UTTT đặc biệt vì giá thành còn quá đắt, việc áp dụng phương pháp này còn chưa phổ biến.

Xét nghiệm CEA và CA 19-9: CEA (carcino - embryonic antigence) là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi. Kháng nguyên ung thư này được tìm thấy ở UTTT và một số ung thư khác. Thực tế, độ nhạy cảm của CEA rất thấp trong trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn sớm, thậm chí khi bệnh lan rộng, tái phát hoặc di căn xa thì vẫn có khoảng 20% bệnh nhân xét nghiệm CEA vẫn âm tính. Do đó , không dùng CEA như một marker chung cho tất cả các loại ung thư. Nó phối hợp với các marker khối u khác để làm tăng độ nhạy của chẩn đoán. Đối với UTTT thường áp dụng hợp CEA với CA 19-9. Do nồng độ CEA và CA 19-9 liên quan phù hợp kích thước khối u cũng như chu kì tái phát sau phẫu thuật nên được dùng để tiên lượng và theo dõi bệnh nhân trước và sau cắt bỏ khối u hoặc sau mỗi lần thay đổi phác đồ điều trị.

Xét nghiệm gen: để xác định một cách chính xác cá thể có khả năng mắc bệnh ung thư, ngày nay các nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu bản chất của ung thư ở cấp độ phân tử bằng xét nghiệm gen (genetic testing), can thiệp ngay ở mức độ phân tử bằng các liệu pháp gen. Tuy nhiên, xét nghiệm gen cũng có nhiều nhược điểm vì bản chất của nó không thể kết luận về tình trạng bệnh. Vì vậy, ngay cả ở các nước phát triển, xét nghiệm gen vẫn chưa được phổ biến.

4. Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật triệt căn là phải đạt được mục đích lấy bỏ hết tổ chức ung thư. Phẫu thuật tam thời chỉ nhằm mục đích làm giảm các triệu trứng như tắc ruột, đau chảy máu…do tổ chức ung thư không thể lấy bỏ triệt để. Các phẫu thuật được coi là triệt căn khi lấy bỏ toàn bộ khối ung thư với khoảng cách an toàn, kể cả khối di căn nếu có. Ngay cả khi các khối u gây ra biến chứng tắc, thủng ruột, viêm phúc mạc vẫn còn cơ hội để mổ triệt căn tuy rằng tỉ lệ thấp hơn.

Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn có loại bỏ cơ thắt (phẫu thuật Miles): chỉ định cho UTTT mà bờ dưới u cách rìa hậu môn 6cm. Phẫu thuật cắt bỏ một phần đại tràng sigma, toàn bộ trực tràng, hậu môn, các cơ thắt, cơ nâng hậu môn và hạch lynpho vùng chậu. Đưa đại tràng sigma làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái khi khối u xâm lấn ra các tạng xung quanh thì có thể lấy rộng tất cả các tạng thành một khối và nạo vét hạch.

Một ca phẫu thuật ung thư đại trực trang tại bệnh viện K.

(Ảnh báo Đất Việt)

Các phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, bảo tồn cơ thắt: với mục đích giữ lại cơ thắt để đảm bảo chức năng sinh lý hậu môn không thay đổi, áp dụng phẫu thuật này tùy thuộc vào vị trí u, kích thước u, giai đoạn ung thư. Phẫu thuật cắt trước thấp áp dụng với các ung thư ở giai đoạn giữa. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối tận - tận trong cùng một thì mổ với miệng nối đại trực tràng ở thấp. Vấn đề bảo tồn cơ thắt hậu môn đã được nhiều tác giả quan tâm và đặc biệt, sự khẳng định tìm thấy tế bào ung thư cách bờ mép khối u là rất hiếm đã cho phép mở rộng chỉ định hơn trong phẫu thuật điều tri căn UTTT.

Phẫu thuật điều trị tạm thời: là các phẫu thuật nhằm giảm các triệu chứng, biến chứng hoặc hậu quả xấu của ung thư mà không thể lấy bỏ triệt để các ung thư đó.

Cắt u không triệt để: phẫu thuật cắt u trực tràng nhằm loại bỏ các biến chứng trực tiếp của khối u như tắc ruột, thủng u, chảy máu mà không có khả năng cắt bỏ khối u di căn vào gan, di căn lan tràn phúc mạc. Nên thực hiện cắt u nếu có thể, kể cả khi di căn lan tràn. Phẫu thuật này ít có ý nghĩa trong thời gian sống thêm sau mổ nhưng lại cải thiện chất lượng cuộc sống cho những ngày còn lại của bệnh nhân khi những cơn đau giảm đi. Nếu ruột đang nối lại thì bệnh nhân tránh được sự chịu đựng phải mang hậu môn nhân tạo.

Làm hậu môn nhân tạo trên dòng: đây là phẫu thuật nhằm chủ động làm thoát phân ra ngoài qua thành bụng. Chỗ mở đại tràng được gọi là hậu môn nhân tạo (colostomy), còn chỗ mở ở hồi tràng được gọi là dẫn lưu hồi tràng. Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo được thực hiện khi khối u trực tràng không thể cắt bỏ, gây tắc hoặc có nguy cơ gây tác ruột. Ngoài ra, kĩ thuật còn được thực hiện để bảo vệ miệng nối phía dưới tránh nguy cơ xì rò hoặc không cho phân đi qua chỗ u đã bị thủng, chảy máu nhiều. Đại tràng ngang thường được đưa ra làm hậu môn nhân tạo trên dòng.

Phẫu thuật cấp cứu: khi xảy ra biến chứng như tác ruột, chảy máu, thủng u, buộc phải thực hiện phẫn thuật cấp cứu trong tình trạng không được chuẩn bị. Đa số phẫu thuật viên thận trọng chia phẫu thuật thành 2 hoặc 3 thì khác nhau. Các lựa chọn cho phẫu thuật cấp cứu:

Mổ 3 thì: thì I làm hậu môn nhân tạo trước u; thì II cắt u làm miệng nối; thì III đóng hậu môn nhân tạo.

Mổ 2 thì: thì I cắt u làm hậu môn nhân tạo kiểu Mikulicz hoặc Hartmann; thì II nối đại trực tràng.

Mổ 1 thì: cắt u, rửa ruột và nối ngay.

Thực tế, trong tình trạng cấp cứu, phẫu thuật chỉ nhằm vô hiệu hóa chỗ tắc, chỗ thủng bằng mở hậu môn nhân tạo trước u để cứu sống bệnh nhân. Một yêu cầu quan trọng là phải lau rửa kĩ ổ bụng, dẫn lưu triệt để, kháng sinh và hồi sức tốt.

TTVN số 13
   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác