Viêm củng mạc hoại tử do Nocardia
(08:35 | 14/11/2013)
  - viêm củng mạc do Nocardia là một bệnh hiếm gặp, lần đầu tiên được phát hiện ở Việt Nam. Việc chẩn đoán được tác nhân gây bệnh sẽ giúp cho việc điều trị đạt kết quả tốt hơn.

 

Phạm Ngọc Đông*, Phạm Thị Thu Lan** và cs

*Khoa Kết giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương

**Khoa Vi sinh Bệnh viện Mắt Trung ương

 TÓM TẮT

Mục tiêu: mô tả và bàn luận về một trường hợp viêm củng mạc hoại tử do Nocardia, một tác nhân gây bệnh hiếm gặp ở mắt, lần đầu tiên được phát hiện ở Bệnh viện Mắt Trung ương và ở Việt Nam.

Phương pháp: mô tả lâm sàng.

Kết quả và bàn luận: bệnh nhân nữ 33 tuổi vào viện vì mắt chói nhức, nhìn mờ, có một nốt trắng ở góc dưới trong mắt phải. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương, phẫu thuật và đã được điều trị tại Bệnh viện tỉnh với chẩn đoán viêm thượng củng mạc, dùng kháng sinh và tiêm hydrocortison dưới kết mạc. Sau điều trị hai tuần, các triệu chứng trên có giảm bớt nhưng sau đó ngày càng nặng hơn. Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, bệnh nhân được làm xét nghiệm vi khuẩn xác định tác nhân gây bệnh là Actinomyces (trên tiêu bản soi trực tiếp).  Nuôi cấy bệnh phẩm được nạo vét từ phần hoại tử củng mạc trong điều kiện hiếu khí, có vi khuẩn mọc và được xác định là Nocardia. Kháng sinh đồ: nhạy cảm với Ceftazidime. Sau khi điều trị bằng Ceftazidime, ổ hoại tử làm sẹo. Mắt trở nên bình thường sau 3 tuần. Xác định được tác nhân gây bệnh là Nocardia đã giúp việc điều trị viêm củng mạc có kết quả.

Kết luận: viêm củng mạc do Nocardia là một bệnh hiếm gặp, lần đầu tiên được phát hiện ở Việt Nam. Việc chẩn đoán được tác nhân gây bệnh sẽ giúp cho việc điều trị đạt kết quả tốt hơn.

Từ khóa: Nocardia, viêm củng mạc.

I. MÔ TẢ LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 33 tuổi đến khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương vì mắt chói nhức, nhìn mờ, có một nốt trắng ở góc dưới trong mắt phải.

Bệnh sử: bệnh khởi phát đầu tháng 11 năm 2009, bnh nhân thấy MP đỏ và đau nhức. Đến khám tại viện tỉnh bệnh nhân được chẩn đoán: MP viêm thượng củng mạc; đã điều trị bằng kháng sinh uống, tra thuốc mắt (không rõ thuốc gì) và tiêm 3 mũi hydrocortison dưới kết mạc. Trong hai tuần điều trị đầu tiên, các triệu chứng trên có giảm bớt nhưng sau đó ngày càng nặng hơn. Mắt đỏ, đau nhức hơn và xuất hiện nốt trắng ở vùng góc dưới trong mắt. Bệnh nhân được chuyển đến Bệnh viện Mắt Trung ương khám và điều trị.

Khám mắt: thị lực MP 10/10. Mắt cương tụ toàn bộ phía góc dưới trong. Trung tâm vùng cương tụ có nốt hoại tử trắng, lồi lên, đường kính 3x3mm (ảnh 1, mũi tên 1). Cạnh đó có ổ đọng thuốc hydrocortison (ảnh 1, mũi tên 2). Giác mạc và tiền phòng, đáy mắt hoàn toàn bình thường. Lấy bệnh phẩm tại ổ hoại tử trắng, kết quả xét nghiệm trả lời có Actinomyces (vi khuẩn hình sợi, bắt màu Gram dương), không nuôi cấy vi khuẩn. Bệnh nhân được dùng kháng sinh Curam 625mg x 2 viên/ngày, tra MP: Ciloxan x 1 giọt x 4 lần/ngày; Indocollyre 1 giọt x 4 lần/ngày; Atropin 1% x 2 lần/ngày.

Sau 3 ngày điều trị, tình trạng tổn thương không thay đổi. Bệnh nhân được phẫu thuật, lấy toàn bộ chất hoại tử. Tổn thương này ăn sâu xuống ½ bề dày củng mạc. Khối hydrocortison cũng được lấy đi.

Kết quả soi nhuộm trực tiếp có vi khuẩn, vẫn được cho là Actinomyces. Nuôi cấy hiếu khí có vi khuẩn mọc. Hình ảnh nuôi cấy được hội chẩn với các chuyên gia vi khuẩn học Mỹ (đang làm việc tại Bệnh viện Mắt Trung ương), tiến hành nhuộm Kinyoun (1% AFB) khuẩn lạc vi khuẩn và định danh tác nhân gây bệnh là Nocardia.

Kháng sinh đồ: nhạy cảm với Ceftazidime. Bệnh nhân được điều trị bằng Ceftazidime 1g x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch. Sau 7 ngày dùng kháng sinh toàn thân, tại mắt dùng thêm Maxitrol 4 lần/ngày. Ổ hoại tử làm sẹo, mắt trở nên bình thường sau 3 tuần.

II. BÀN LUẬN

Viêm củng mạc do Nocardia là một bệnh hiếm gặp, ít được đề cập đến trong y văn. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh bao gồm phẫu thuật thể thủy tinh, đai củng mạc, chấn thương với dị vật thực vt, kính tiếp xúc hoặc dùng corticoid tại mắt. Tại mắt Nocardia có thể gây ra viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm nội nhãn nội hoặc ngoại sinh và viêm củng mạc3. Việc chẩn đoán viêm giác mạc, củng mạc do Nocardia thường bị bỏ qua bởi vì bệnh cảnh lâm sàng thường giống với các nhiễm trùng do nấm hoặc do Mycobacteria gây ra2.

Nocardia là tác nhân gây bệnh hiếm gặp ở mắt. Đây là vi khuẩn Gram dương, bắt màu acid yếu, thuộc loại hoại sinh có hình sợi, thường thấy ở trong các chất hữu cơ phân hủy. Tác nhân này ít gây bệnh ở người và khi gây bệnh thường gây bệnh trên những cá thể suy giảm miễn dịch1. Việc phân lập Nocardia từ viêm củng mạc rất hiếm gặp, theo Choudhry S. và cộng sự, tính đến năm 2000, trên y văn mới thông báo có 4 trường hợp viêm củng mạc do Nocardia1. Chúng tôi tìm kiếm những tài liệu mới hơn trong thời gian từ 2000 trở lại đây thì không tìm được tài liệu nào thông báo thêm về những phát hiện các trường hợp viêm củng mạc do Nocardia.

Viêm củng mạc do Nocardia có thể xuất hiện nguyên phát ở củng mạc hoặc xuất hiện thứ phát sau viêm giác mạc3. Viêm củng mạc hoại tử do Nocardia có thể xảy ra ở bệnh nhân không có tiền sử về chấn thương hoặc phẫu thuật mắt. Viêm củng mạc hoại tử do Nocardia có thể được điều trị khỏi bằng thuốc hoặc kết hợp với nạo chất hoại tử, ghép củng mạc. Cũng có trường hợp diễn biến nặng, phải bỏ nhãn cầu. Kết quả điều trị kém là do kháng sinh ngấm kém vào tổ chức củng mạc, tác nhân gây bệnh có thể tồn tại ở các lá củng mạc trong thời gian dài mà không có phản ứng viêm1.

Tại Việt Nam, đây là lần đầu tiên tác nhân Norcadia được xác định là tác nhân gây bệnh tại mắt, phân lập từ bệnh phẩm là chất hoại tử kết mạc, củng mạc. Trước đây, do kinh nghiệm hạn chế, tác nhân Norcadia không được chú ý tới, hoặc không được tìm thấy. Với bệnh nhân này, viêm củng mạc xảy ra mà không có tiền sử chấn thương, cũng không có bất kỳ một bệnh toàn thân nào khác. Đặc điểm này cũng đã được Choudhry và cs khẳng định1. Bệnh nhân được tiêm hydrocortisone dưới kết mạc. Đây có thể là yếu tố nguy cơ gây viêm củng mạc do Norcadia. Việc tìm được tác nhân gây bệnh, điều trị theo kết quả kháng sinh đồ đã giúp cho viêm củng mạc thoái triển hoàn toàn, bảo tồn được giải phẫu và chức năng cho bệnh nhân.

Actinomyces là loài trung gian giữa vi khuẩn và nấm, bắt màu gram dương, yếm khí hoặc yếm khí tùy tiện. Đây là một tác nhân gây bệnh tại mắt đã được biết đến từ lâu. Tại mắt, Actinomyces có thể gây viêm lệ quản, viêm nội nhãn. Toàn thân, tác nhân này có thể bệnh ở miệng, đường tiêu hóa, apxe ở phổi. Trên tiêu bản soi tươi và nhuộm Gram, việc phân biệt giữa ActinomycesNocardia là tương đối khó khăn do chúng cùng hình sợi và bắt màu Gram dương. Do chưa có lần nào phát hiện được Nocardia trên bệnh phẩm lấy từ tổn thương mắt nên khi soi trực tiếp, tác nhân gây bệnh được cho là Actinomyces. Chỉ khi nhuộm bệnh phẩm bằng phương pháp nhuộm Ziehl Neelsen và Ziehl Neelsen cải tiến (nhuộm Kinyoun), cùng với các chuyên gia vi sinh Mỹ, chúng tôi mới phân biệt được hai tác nhân trên. Điểm đáng chú ý nữa là Nocardia là vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối. Chúng có thể mọc tốt trên thạch máu, thạch Sabouraud. Khuẩn lạc thường được hình thành sau 1-4 tuần nuôi cấy. Đây được coi là lần đầu tiên Nocardia được phát hiện là nguyên nhân gây viêm củng mạc ở Bệnh viện Mắt Trung ương.

Theo y văn, Nocardia rất nhạy cảm với amikacin và trimethroprim-sulfamethoxazole. Sridhar và cs. nhận thấy hầu hết Nocardia đều rất nhạy cảm với sulfonamide, doxycycline, amikacin. Nocardia nhạy cảm trung bình đối với gentamycin, tobramycin, azithromycin, penicillin, clarithromycin. Hầu hết các trường hợp đều kháng trimethoprim, penicilin hoặc các beta lactam, vancomycin, ciprofloxacin. Tất cả các trường hợp mà tác giả phân lập được đều kháng với cephalosporins như cefazolin và Ceftazidime3. Phân tích kết quả kháng sinh đồ của 32 trường hợp viêm giác mạc do Nocardia, Lalitha và cs. nhận thấy 100% vi khuẩn nhạy cảm với amikacin, sulfamethoxazole, imipenem. Hầu hết các báo cáo đều cho rằng, amikacin là thuốc rất có hiệu quả trong điều trị Nocardia2, 3, 4.

Với trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, Nocardia nhạy cảm với Ceftazidime. Việc điều trị bằng kháng sinh này đã loại trừ được hoàn toàn tác nhân gây bệnh, phục hồi được cấu trúc giải phẫu và bảo tồn chức năng cho bệnh nhân. Với kinh nghiệm đầu tiên về việc chẩn đoán và điều trị viêm củng mạc do Nocadia, chúng tôi hy vọng trong tương lai sẽ có thể phát hiện thêm và điều trị kịp thời những trường hợp tổn thương khác tại mắt do Nocardia gây ra.

III. KẾT LUẬN

Nocardia là tác nhân gây viêm củng mạc, lần đầu tiên được phân lập và xác định là nguyên nhân gây viêm củng mạc ở Việt Nam. Đây là tác nhân gây bệnh mắt hiếm gặp. Việc điều trị kịp thời theo kết quả kháng sinh đồ đã loại trừ được tác nhân gây bệnh, bảo tồn về giải phẫu và chức năng mắt cho bệnh nhân. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. CHOUDHRY. S, RAO SK , BISWAS J , MADHAVAN H.N.: Necrotizing Nocardial Scleritis With Intraocular Extension: A case Report Cornea 19(2): 246–248, 2000.

2. LALITHA P., TIWARI M., PRAJNA N.V., GILPIN C.,  PRAKASH K, SRINIVASAN M.: “Nocardia Keratitis Species, Drug Sensitivities, and Clinical Correlation”. Cornea 2007;26:255–259.

3. SRIDHAR M.S.,  COHEN J. E,  RAPUANO J. C,  LISTER M.A., LAIBSON R. P. : “Nocardia asteroides Sclerokeratitis in a Contact Lens Wearer”. The CLAO  28(2):66–68, 2002.

4. SRIDHAR M.S., SHARMA S., GARG P., AND RAO G.N.: “Treatment and Outcome of  Nocardia Keratitis”. Cornea 20(5): 458–462, 2001. 

SUMMARY

NOCARDIA NECROTIC SCLERITIS

Purpose: to describe and discuss a case of scleritis due to Nocardia, a rare ocular infectious microorganism agent, first time discovered in Vietnam.

Method: clinical description.

Result and discussion: a 33 years old female patient is referred to hospital due to pain eye with white necrotic lesion on sclera. Actinomyces is found on smears. Patient is treated with Curam (oral) and Ciloxan (topical) but the lesion is not improved. All lesions are taken by surgery then smears and culture are done. Nocardia is confirmed on culture and sensitive with Ceftazidime. After treatment with Ceftazidime, the scleritis is resolved. The lesion is completely healed after 3 weeks. Finding out the cause of scleritis as Nocardia promoted treatment and facilitate the outcome of scleritis.

Conclusion: Nocardia is defined as a rare cause of scleritis in the first time in Vietnam. Treatment according microbiological sensitive is effective way to solve the problem.

Key words: Nocardia, scleritis.

 

(Tạp chí Nhãn khoa số 29)

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác