Loading...
Hotline: 0913322944 (HN)

Bước đầu áp dụng nguyên tắc mạch vùng chậu điều trị chảy máu thứ phát sau cắt tử cung, ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Trung Ương Huế nhân 6 trường hợp

08/03/2018

Khi điều trị bào tồn không thể kiểm soát được chảy máu sau đẻ, ung thư cổ tử cung, thì phẫu thuật hay can thiệp là hướng điều trị được lựa chọn tiếp theo. Nếu các kỹ thuật này không kiểm soát được chảy máu, thì việc cắt bỏ tử cung được chỉ định. Xuất huyết sau cắt bỏ tử cung, việc điều trị bằng xquang can thiệp thuyên tắc mạch vùng chậu là cần thiết.

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Khi điều trị bào tồn không thể kiểm soát được chảy máu sau đẻ, ung thư cổ tử cung, thì phẫu thuật hay can thiệp là hướng điều trị được lựa chọn tiếp theo. Nếu các kỹ thuật này không kiểm soát được chảy máu, thì việc cắt bỏ tử cung được chỉ định. Xuất huyết sau cắt bỏ tử cung, việc điều trị bằng xquang can thiệp thuyên tắc mạch vùng chậu là cần thiết.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Sáu bệnh nhân có dấu hiệu thoát mạch, được điều trị bằng phương pháp nút mạch can thiệp tại Bệnh viện Trung ương Huế, từ 10 / 2011 đến 10 / 2013.

Kết quả: Không còn dấu hiệu thoát mạch sau nút mạch. Không có trường hợp nào chảy máu thứ phát.

Kết luận: Áp dụng thuyên tắc mạch vùng chậu là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho những bệnh nhân chảy máu thứ phát sau cắt tử cung, ung thư cổ tử cung. Phương pháp này có thể được ứng dụng rộng rãi.

Từ khóa: Thuyên tắc mạch, chảy máu sau cắt tử cung, ung thư cổ tử cung.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ, chảy máu do u ác tính phần phụ là những biến chứng gây tử vong do mất máu ở các sản phụ trên thế giới. Chiếm gần 1/4 trường hợp tử vong do sinh đẻ. Một số phương pháp điều trị ban đầu dựa vào nguyên nhân chảy máu thường được sử dụng như: kháng sinh, các thuốc co hồi tử cung, chèn bóng trong tử cung… Khi các phương pháp diều trị này không hiệu quả thì chỉ định phẫu thuật được thực hiện. Thắt động mạch chậu trong, thắt động mạch tử cung nhằm làm giảm tưới máu tử cung, ngưng chảy máu. Gần 50% trường hợp thất bại do tuần hoàn bàng hệ được thiết lập. Việc kết hợp với các phương pháp chèn ép tăng cường bằng bóng tương ứng bên trong hay bên ngoài cũng được thực hiện. Khi tính mạng sản phụ vẫn còn đe dọa do mất nhiều máu, thì phương pháp cắt tử cung bán phần, toàn phần được chỉ định. Tuy nhiên chảy máu thứ phát sau cắt tử cung vẫn gặp một số trường hợp [2].

Năm 1972 các tác giả Margolies MN, Ring EG, Waltman AC [3] [5], mô tả việc thực hiện thành công điều trị nút mạch can thiệp cho bệnh nhân chấn thương vùng chậu xuất huyết. Năm 1979 Brown và cộng sự đã chọn lựa phương pháp nút mạch can thiệp nội mạch, cho những sản phụ chảy máu sau đẻ và một số tác giả cũng đã xác nhận đây là phương pháp điều trị an toàn và có hiệu quả. [1], [4] Áp dụng nút mạch can thiệp vùng chậu, được thực hiện cho những sản phụ xuất huyết đã được điều trị sản khoa và phẫu thuật không đáp ứng.

Tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8 / 2009 đến 5 /2010, đã báo cáo áp dụng điều trị thành công 7 trường hợp chảy máu sau đẻ bằng phương pháp can thiệp nội mạch.

Tại Bệnh viện Trung ương Huế, bước đầu chúng tôi đã phối hợp với các khoa lâm sàng, áp dụng phương pháp xquang can thiệp tắc mạch vùng chậu, thực hiện 6 trường hợp chảy máu sau cắt tử cung và ung thư cổ tử cung xuất huyết. Mục tiêu đề tài nhằm đánh giá tính khả thi, hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Từ 10 /2011 đến 10 /2013, có 6 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp xquang can thiệp tắc mạch chậu, sau mổ cắt tử cung, ung thư cổ tử cung biến chứng chảy máu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trước nút mạch, chỉ định chụp mạch và nút mạch, kết quả điều trị.

2.3. Phương tiện nghiên cứu

Máy chụp mạch DSA (số hóa xóa nền) PHILIPS. Các loại ống thông (catheter ) các cỡ 5F, 6F ống thông nhỏ (microcatheter) 2.7F. Vật liệu nút mạch Spongel, Polyvinyl Alcohol (hạt PVA) 150-240 µm; 500-710 µm.

2.4. Kỹ thuật

Bằng phương pháp chụp mạch Seldinger, việc thực hiện chụp mạch chẩn đoán và nút mạch can thiệp được thực hiện theo từng bước, gây tê tại chỗ, đặt máng trượt (introducer) vào động mạch đùi, thường đặt bên phải hoặc động mạch đùi hai bên.

Chụp với ống thông (Pigtail) vị trí động mạch chủ, trên chỗ phân chia chủ – chậu để đánh giá tổng thể động mạch chậu hai bên, sơ bộ đánh giá bên có tổn thương mạch.

Chụp chọn lọc động mạch chậu trong, động mạch tử cung bên có tổn thương bằng ống thông 5F (Cobra) để đánh giá hình thái tổn thương của của các nhánh xuất phát.

Sử dụng ống thông nhỏ đồng trục (coaxial) 2.7 F chọn lọc các nhánh thương tổn, tiến hành nút mạch bằng các vật liệu nút mạch tương ứng.

Chụp kiểm tra động mạch chậu trong, động mạch đùi, động mạch tử cung hai bên sau nút mạch.

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. Kết quả

Nhận xét: có bốn trường hợp chảy âm đạo máu sau phẫu thuật cắt tử cung. Trong đó hai trường hợp đã phẫu thuật cắt tử cung, vẫn chảy máu thứ phát và tiếp tục phẫu thuật đến bốn lần nhưng vẫn không kiểm soát được chảy máu âm đạo. Hai trường hợp do ung thư cổ tử cung (K CTC). Một trường hợp phẫu thuật thai lạc chỗ cạnh thân tử cung. Một trường hợp KCTC xạ trị. Độ tuổi bệnh nhân nhóm sinh đẻ từ 17 đến 35 tuổi và nhóm K CTC từ 45 đến 54 tuổi. Các bệnh nhân đều có triệu chứng chảy máu âm đạo và huyết áp thấp, nguy cơ choáng trụy mạch. Có một trường hợp chảy máu âm đạo kèm dò bàng quang đái máu, choáng trụy mạch. Xét nghiệm hồng cầu máu dưới 2,5 triệu /lít. Bệnh nhân được truyền máu từ 1 đến 4 đơn vị.

Bảng 2. Các đặc điểm chụp mạch chậu và nút mạch can thiệp

Bệnh nhân Động mạch chi phối Đặc điểm tổn thương Vật liệu nút mạch Kết quả nút mạch Nằm viện Chảy máu thứ phát
1 Đm chậu trong hai bên Thoát mạch PVA Không còn thoát mạch 7 ngày Không
2 Đm chậu trong bên trái Thoát động tĩnh mạch PVA Spongel Không còn thoát mạch 10 ngày Không
4 Đm tử cung bên phải

 

Thoát mạch Spongel Không còn thoát mạch 6 ngày Không
4 Đm chậu trong bên

phải

 

Thoát mạch PVA Không còn thoát mạch 7 ngày Không
5 Đm chậu trong bên trái Thoát mạch PVA Không còn thoát mạch 6 ngày Không
6 ĐM tử cung hai bên Thoát mạch PVA Không còn thoát mạch 6 ngày Không

Các bệnh nhân được chụp mạch, xác định thương tổn. Có bốn trường hợp thoát mạch từ động mạch chậu trong (ĐMCT), hai trường hợp từ động mạch tử cung (ĐMTC). Một trường hợp thoát mạch và kèm dò thông động tĩnh mạch. Vật liệu nút mạch là Spongel, hạt PVA.

Các bệnh nhân không còn thoát mạch sau nút mạch can thiệp. Thời gian nằm viện theo dõi sau nút mạch từ 6 đến 10 ngày và không còn chảy máu thứ phát.

3.2. Bàn luận

Chẩn đoán bệnh lý mạch máu dưới máy số hóa xóa nền (DSA), bằng phương pháp chụp mạch là tiêu chuẩn vàng, để xác định thương tổn và can thiệp điều trị cầm máu. Bốn trường hợp mổ cắt tử cung, thì ĐMTC hai bên đã bị tắt. Chúng tôi tiến hành chụp chọn lọc ĐMCT hai bên và các nhánh. Có một trường hợp ĐMCT bên phải đã tắt. Tiếp tục đưa ống thống nhỏ microcatheter 2.7F đồng trục, đến vị trí các nhánh gần nhất chi phối cho búi thoát mạch, chụp xác định chính xác mạch nuôi và tiến hành nút mạch, nhằm tránh gây thương tổn các nhánh mạch máu bình thường lân cận.

Trường hợp thai lạc chỗ cạnh thân tử cung đã phẫu thuật chúng tôi đã nút mạch búi thoát mạch bằng vật liệu nút mạch tạm thời Spongel, do dòng chảy búi thoát mạch chậm và việc bảo tồn tử cung, tránh biến chứng hoại tử. Một trường hợp thông động tĩnh mạch, chúng tôi dùng hạt PVA 500-710µm và Spongel. Các trường hợp thoát mạch chúng tôi dùng vật liệu nút mạch hạt PVA 150-240 µm hoặc 500-710µm tùy theo khẩu kính mạch nuôi và lưu lượng dòng chảy thoát mạch. Theo Khashayar Farsad, dùng hạt PVA nút mạch tắc mạch vĩnh viễn được sử dụng trong những trường hợp chảy máu kéo dài hoặc chảy máu tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ tử cung [4], [5].

Trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi nhất trong nhóm, Trần Thị Minh H. 17 tuổi điều trị ở khoa Sản (số v/v 1332779), đã mổ cắt tử cung toàn phần sau đẻ ở tuyến trước, chuyển viện và được phẫu thuật tiếp bốn lần nữa, kèm truyền máu nhưng vẫn không kiểm soát được chảy máu âm đạo, bệnh nhân mất máu, rối loạn đông máu, có nguy cơ trụy mạch. Chụp mạch chúng tôi xác định thoát mạch từ động mạch chậu trong hai bên, bên phải có búi thoát mạch lớn. Tiến hành nút mạch bằng PVA 500-710µm cho nhánh ĐMCT bên phải và 150-240 µm cho nhánh ĐMCT bên trái. Kiểm tra hết thoát mạch và tiếp tục kiểm tra các nhánh mũ, từ động mạch đùi hai bên, không thấy chi phối cho búi thoát mạch. Bệnh nhân ổn định và được xuất viện sau 7 ngày. Nghiên cứu John A. Kaufman và một số tác giả, cho thấy việc gây tắc hoàn toàn ĐMCT mà không gây ra biến chứng, vì có nhiều vòng nối mạch máu bàng hệ ở vùng tiểu khung [3], [4]. ơCùng với sự phát triển các dụng cụ can thiệp mạch như ống thông nhỏ microcatheter, vật liệu nút mạch Spongel, PVA các cỡ, coils, microcoils, Histoacryl… giúp cho các nhà điện quang can thiệp có thể đưa các ống nhỏ vào xa hơn, đến tiếp cận gần hơn đến các nhánh mạch máu chi phối búi thoát mạch. Thực hiện can thiệp nội mạch hiệu quả hơn. Tránh được hiện tượng co thắt mạch trong chụp chẩn đoán và can thiệp [1], [2], [6].

Sau can thiệp nội mạch bằng phương pháp nút mạch vùng chậu, 6 bệnh nhân đều đạt được kết quả tốt đẹp. Không thấy chảy máu tái phát, các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng được nâng lên rõ. Không thấy các biến chứng như hoại tử sau nút mạch. Các bệnh nhân được xuất viện từ 6 đến 10 ngày sau điều trị nút mạch can thiệp. Tỉ lệ thành công là 100%. Tỉ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu Jean-Claude Veille 97,6 -100% [2]. Mặc dù bước đầu với 6 bệnh nhân, số lượng ít, nhưng vẫn xem là phương pháp điều trị có hiệu quả và cần được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng.

Một số triệu chứng xảy ra sau can thiệp, như đau bụng, sốt nhẹ, buồn nôn, nôn thường gặp sau nút mạch can thiệp như ở các tạng. Các triệu chứng này điều trị bằng các loại thuốc giảm đau, kháng sinh… sẽ đỡ dần sau một đến ba ngày.

Một số hình ảnh can thiệp:

Hình ảnh bệnh nhân Trần Thị B. 35 tuổi (số v/v 1353107) tại khoa HSCC. Có hình ảnh thoát mạch ( ) và dò thông động tĩnh mạch ( ). Kiểm tra sau nút mạch, đã tắt hoàn toàn.

IV. KẾT LUẬN

Bước đầu áp dụng thuyên tắc mạch chậu cho 6 bệnh nhân chảy máu thứ phát sau cắt tử cung, ung thư cổ tử cung bằng can thiệp nội mạch, chúng tôi nhận thấy đây là phương pháp điều trị cầm máu, ít xâm nhập, an toàn và mang lại hiệu quả cao. Với sự phát triển cải thiện các dụng cụ ống thông, vật liệu nút mạch, kỹ thuật, thì phương pháp này không khó để chỉ định rộng rãi và mang lại kết quả tốt hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Elizabeth A. Ignacio and Kiang Hiong Tay, IMAGE-GUIDEDINTERVENTIONS,SECOND EDITION, 2014, Chương 77, Tr. 547-552.
  2. Jean-Claude Veille and Gary P. Siskin, Interventional Radiology in Women’s Health, 2009, Chương 8, Tr. 77-87.
  3. John A. Kaufman, VASCULAR AND INTERVENTIONAL RADIOLOGY:THE REQUISITES, 2013, Chương10, Tr. 199 – 202
  4. Khashayar Farsad and John A. Kaufman, Abrams’ Angiography lnterventional Radiology THIRD EDITION 2013, Chương 27, Tr. 291-296.
  5. Michael J. Lee Anthony F. Watkinson, Transcatheter Embolization and Therapy, 2010, Chương 38, Tr. 377 – 383.
  6. R. Ribes, Learning Vascular and Interventional Radiology, 2010, Tr. 15 – 20.

Lê Duy Cát *,  Nguyễn Văn Hùng Anh *

*Bác sĩ Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Huế

Bài viết trích trong cuốn tạp chí Điện Quang Việt Nam

Bình luận

Bình luận


Bài viết cùng chuyên mục

All Rights Reserved thaythuocvietnam.vn 2018 - Design by Dr.Hope