Cập nhật liệu pháp Insulin theo ADA/EASD 2015 trong điều trị đái tháo đường týp 2

Những Nội Dung Cần Lưu Ý

1. Đặt vấn đề

Kiểm soát tốt đường huyết là một trong những mục tiêu điều trị chính của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ). Phần lớn các phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 ngoài chế độ tiết thực vận động thường phối hợp với các thuốc viên hạ đường huyết trong giai đoạn đầu. Tuy nhiên chức năng tế bào β bắt đầu suy giảm từ 10-12 năm trước khi được chẩn đoán đái tháo đường vào giai đoạn tiền đái tháo đường chính vì thế chỉ còn khoảng 50% tế bào beta còn hoạt động ngay thời điểm phát hiện ĐTĐ và tiếp tục suy giảm sau đó thông qua diễn tiến tự nhiên như do tuổi tác, kháng insulin kéo dài, không kiểm soát lipid máu, kiểm soát đường máu kém dẫn đến phụ thuộc vào insulin để kiểm soát đường huyết.

Xem thêm: Cập nhật điều trị đái tháo đường typ 2

Nghiên cứu UKPDS cho thấy chức năng tế bào β tiếp tục giảm cùng với sự gia tăng glucose máu cho dù có điều trị. Thất bại với đơn trị liệu sau 5 năm là 15% với Rosiglitazone, 21% với Metformin và 34% với SU hạ đường huyết. Hiện tượng chết tế bào beta theo lập trình nguyên nhân do kháng insulin, tiếp đến hiện tượng ngộ độc glucose (glucotoxicity) và ngộ độc lipid (lipotoxicity) như đã nói trên cần đến biện pháp can thiệp đó là sử dụng insulin sớm ngay khi chẩn đoán ĐTĐ týp 2.

Khuyến cáo Trung tâm ĐTĐ quốc tế (International Diabetes Center) năm 2011 khi nồng độ HbA1c ≥ 11% và theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Asociation) và Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) 2015 việc sử dụng insulin sớm ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có nồng độ glucose máu ≥ 250 mg/dl (14 mmol/l) hoặc ở những bệnh nhân thất bại trong kiểm soát glucose máu  khi sử dụng phối hợp trên 2 thuốc uống hạ đường huyết. Mặc dù nhiều nghiên cứu trong nước cũng như nước ngoài tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được kiểm soát tốt đường huyết dựa vào HbA1c  (< 7%) chỉ đạt được từ 30-50%. Thời gian trì hoãn sử dụng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại nhiều trung tâm trung bình 7-8 năm. Chính vì những lý do trên các khuyến cáo của IDF 2012 và EASD và ADA 2015 cũng đã đề nghị sử dụng insulin sớm cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ngay từ giai đoạn 2 của phác đồ điều trị khi HbA1c không kiểm soát tốt.

2. Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân điều trị đái tháo đường typ 2

Trong các khuyến cáo của Hội  Nội  Tiết  – Đái Tháo Đường Việt Nam (VADE) 2014, ADA 2015, IDF 2012, ADA/EASD 2015 ( bảng 1) đều thống nhất mục tiêu kiểm soát đường máu dựa vào đường huyết lúc đói, mức đường huyết cao nhất sau ăn và HbA1c trong đó HbA1c là mục tiêu chính trong kiểm soát glucose máu do phản ảnh đường máu hồi cứu trong nhiều ngày, nhiều tháng. HbA1c liên quan chặt chẽ đường máu sau ăn hơn là đường máu lúc đói và nhất là liên quan đến biến chứng mãn tính ĐTĐ.

Do tỷ lệ người cao tuổi mắc ĐTĐ týp 2 là phổ biến, thời gian mắc bệnh kéo dài, nhiều bệnh đi kèm, nguy cơ hạ đường huyết cao khi áp dụng khuyến cáo. Vì thế việc xác định mục tiêu kiểm soát đường máu cần “Cá nhân hóa” dựa trên một số yếu tố bao gồm công việc hàng ngày, tuổi tác người bệnh, thời gian sống, thời gian mắc ĐTĐ, sự minh mẫn, khả năng tự theo dõi glucose máu tại nhà; các bệnh lý kèm theo nhất biến chứng tim mạch (bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, suy tim..), bệnh thần kinh tự động các tạng (dạ dày ruột), bệnh thận đái tháo đường,  hạ glucose máu không nhận biết…

Xem thêm: Cấp cứu hạ đường huyết

Nồng độ glucose máu lúc đói và sau ăn sẽ thay đổi ở ngưỡng trên hoặc dưới của mục tiêu tùy thuộc vào các yếu tố nói trên. Đặc biệt nhằm hạn chế hạ đường huyết ở đối tượng người cao tuổi xãy ra về đêm, bệnh nhân có biến chứng tim mạch và suy giảm nhận thức. Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Hội Lão khoa Hoa Kỳ năm 2012 đã đề xuất kiểm soát đường máu trước khi ngũ cho bệnh nhân như dưới đây (bảng 2).

3. Các loại insulin thường sử dụng trên lâm sàng

Phân loại insulin

Bảng 4: Phân loại insulin

Xem thêm: Hướng dẫn điều trị đái tháo đường bằng insulin

4. Phân loại liệu pháp insulin trong đái tháo đường týp 2

Hiện nay có ra nhiều phác đồ điều trị insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 do nhiều hiệp hội ĐTĐ đề xuất. Do tính phổ biến và thông dụng chúng tôi đề xuất (1) Liệu pháp Insulin nền và (2) Liệu pháp Insulin tích cực hoặc tăng cường.

4.1. Liệu pháp Insulin nền (basal insulin therapy)

 

Sơ đồ 1. Lượng insulin nền sinh lý (endogenous insulin) hàng ngày khoảng 50% lương insulin toàn thể

Sơ đồ 1. Lượng insulin nền sinh lý (endogenous insulin) hàng ngày khoảng 50% lương insulin toàn thể

Chỉ định: Bệnh nhân có đường máu trước ăn và sau ăn ở giới hạn bình thường hoặc hơi cao theo khuyến cáo nhưng HbA1c không đạt được mục tiêu khi đang điều trị phối hợp thuốc viên hạ đường huyết đường uống với liều tối đa.

Theo Hiệp hội các nhà Nội Tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE: American Association of Clinical Endocrinologists) và ADA/EASD 2015 chỉ định insulin nền cho các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ nhiểm độc glucose, HbA1c ≥ 9% mặc dù đang dùng 2 loại thuốc viên hoặc không đạt mục tiêu sau một năm điều trị.

Sơ đồ 2. Hướng dẫn sử dụng thuốc hạ đường huyết trong đái tháo đường týp 2 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2015

Sơ đồ 2. Hướng dẫn sử dụng thuốc hạ đường huyết trong đái tháo đường týp 2 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2015

Cách dùng:

Insulin nền kết hợp thuốc viên uống trước đó (1 hoặc 2 hoặc 3 thuốc liều tối đa):

Thuốc uống hạ đường huyết như thường ngày + 1 mũi insulin chậm tiêm dưới da vào sau khi ăn  tối trước khi đi ngủ loại insulin human NPH hoặc bất kỳ lúc nào trong ngày cùng thời điểm nếu dùng loại insulin chậm analogue (insulin detemir, insulin glargine…).

Liều dùng:

Nên bắt đầu insulin liều thấp 0,1 U/kg rồi tăng dần tối đa 0,4 U/kg. Hiệu chỉnh liều insulin nền theo hai cách sau (bảng 5) và (bảng 6).

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2015

Lưu ý sơ đồ 4. Sử dụng 2 mũi chích insulin nhanh (thay vì 3 mũi chích) kết hợp insulin nền cũng được gọi liệu pháp basal bolus thay vì gọi basal plus trước đó.

Có sự thay đổi từ 2 mũi nhanh (thay vì 3) kèm một mũi nền cũng được gọi là Bolus basal.

Khi sử dụng insulin NPH cần kiểm tra đường máu trước khi đi ngủ do loại insulin này có đỉnh cao vào buổi khuya gây hạ đường huyết trong khi ngủ. Tăng đường huyết buổi sáng khi sử dụng insulin nền nhất là NPH cần phân biệt hiệu ứng Somogyi và hiện tượng Down (sơ đồ 2). Vì vậy cần kiểm tra đường huyết lúc 4 giờ sáng hoặc đường nước tiểu đồng thời (glucose niệu âm tính) và Glucose máu buổi sáng vượt ngưỡng thận (≥ 200 mg/dl).

4.2. Liệu pháp insulin tích cực

Chỉ định dùng insulin: Liệu pháp insulin tích cực được chỉ định sau khi sử dụng liệu pháp insulin nền nhưng đường huyết sau một hoặc nhiều bữa ăn không kiểm soát theo khuyến cáo cần tăng cường insulin nhanh hoặc insulin ngắn trước bữa ăn để kiểm soát tốt đường huyết sau ăn.

Cách dùng: Phối hợp insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn với insulin chậm (NPH) hoặc insulin analogue tác dụng kéo dài. Liệu pháp này chia làm 2 dạng.

Plus-basal insulin therapy: Insulin nền kèm 1 hoặc 2 mũi insulin nhanh hoặc ngắn cho 1 hoặc 2 bữa ăn mà không kiểm soát đường máu sau ăn. Chúng tôi đề xuất tên liệu pháp insulin bổ sung bán phần.

Bolus-basal insulin therapy: Insulin nền kèm 3 mũi nhanh hoặc ngắn cho ba bữa ăn không kiểm soát đường máu. Chúng tôi tạm gọi liệu pháp insulin bổ sung toàn phần.

  •  Insulin nền và 1 hoặc 2 mũi phóng còn gọi liệu pháp insulin phóng nền bán phần (plus- basal insulin therapy)

Chỉ định: Khi đường huyết sau ăn không kiểm soát trong một hoặc hai bữa ăn chính.

Cách dùng: Thuốc uống hạ glucose huyết và chọn một trong những liệu pháp sau.

Dùng 2 loại insulin nhanh hoặc ngắn và insulin chậm

Dùng 1 mũi Insulin nền (như trên) và chọn.

– Thêm 1 mũi Insulin tác dụng nhanh (insulin analogue) hoặc insulin tác dụng ngắn (insulin human) trước bữa ăn có đường máu không kiểm soát sau ăn.

– Thêm 2 mũi nhanh hoặc ngắn trước 2 bữa ăn đều không kiểm soát đường sau ăn.

Dùng loại insulin trộn lẫn (nhanh hoặc ngắn và chậm)

Mixtard (human insulin): 1 mũi insulin 2 pha hỗn hợp nhanh và chậm tiêm dưới da trước bữa ăn chiều nếu tăng đường máu sau bữa ăn chiều không kiểm soát.

Novomix (insulin analogue) dùng một hoặc hai mũi trước các bữa ăn không kiểm soát đường máu sau ăn.

Liều dùng: insulin tác dụng nhanh hoặc tác dụng ngắn gây hạ đường huyết sau ăn vì vậy cần dựa vào đường huyết sau ăn (trong 2- 3 buổi liên tiếp) để tăng hoặc giảm liều insulin cho phù hợp.

Liệu pháp 2 mũi Insulin hỗn hợp (chậm và nhanh hoặc ngắn) có thể được xem như basal plus insulin therapy

Tiêm 2 lần mỗi ngày: Trước hai bữa ăn sáng và chiều cách nhau 10 -12 giờ dành cho đối tượng. Không cần nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt vào buổi trưa.

Cách tính liều insulin như liệu pháp insulin nền trước ăn sáng và trước ăn tối.

  • Liệu pháp phóng-nền toàn phần (Bolus basal insulin therapy) 

– Dùng 2 loại bút chích insulin: Insulin nền + 3 mũi insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn trước ba bữa ăn không kiểm soát đường máu sau ăn.(phác đồ insulin 4 mũi)

– Dùng một loại bút insulin trộn lẫn Novomix (insulin analogue) dùng 3 mũi trước 3 bữa ăn không kiểm soát đường máu sau ăn.

Đây là liệu pháp insulin rất nhạy cảm cần có sự phối hợp giữa thầy thuốc, chuyên viên dinh dưỡng, bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân trong việc sử dụng hợp lý giữa liều insulin tác dụng nhanh hoặc insulin tác dụng ngắn trước mỗi bữa ăn phù hợp với bữa ăn có thức ăn chứa chất đường (carbohydrate) và các hoạt động cũng như ăn dặm sau khi ăn.

Vì thế trước khi chích insulin cho mỗi bữa ăn cần chú ý những điểm cơ bản sau đây:

  1. Dự định chích insulin cho bữa ăn nào (sáng, trưa, tối).
  2. Loại insulin dùng tác dụng nhanh hay tác dụng ngắn.
  3. Lượng thức ăn chứa chất đường sẽ tiêu thụ trong bữa ăn ( kể cả lượng chất xơ chứa chất đường).
  4. Đường máu trước ăn của mũi chích.
  5. Chọn tỷ carbohydrate/insulin (dành cho lượng carbohydrate dự kiến sẽ sử dụng, phụ thuộc bữa ăn và người béo gầy).
  6. Chỉ số ISF (Insulin Sensivity Factor): Điều chỉnh insulin khi đường máu trước ăn cao hoặc thấp hơn mục tiêu bình thường.
  7. Tổng liều insulin sử dụng trong ngày.
  8. Tổng liều carbohydrate sử dụng trong ngày.
  9. Hình thức tập luyện thể lực sau bữa ăn.
  10. Dự định ăn bữa phụ sau chích (thời gian và số lượng carbohydrate).
  11. Chức năng thận (25% insulin thải qua thận hàng ngày).
  12. Bệnh lý dạ dày ĐTĐ (Gastroparesis).
  •  Một số khuyến cáo liệu pháp insulin tích cực

Hạ glucose huyết

Đây là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn và ngay cả insulin tác dụng chậm. Phần lớn hạ đường huyết xảy ra trong các trường hợp tiêm quá liều insulin, không xác định được về thời gian tác dụng của thuốc insulin (analogue tác dụng rất nhanh), do ống tiêm không phù hợp với lọ thuốc (ví dụ dùng ống tiêm U40 cho lọ insulin U100), bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn hơn giờ quy định sau khi tiêm insulin, vận động nhiều… Vì thế cần chỉ dẫn cho bệnh nhân và thân nhân cách phát hiện các triệu chứng sớm của hạ glucose huyết và sử trí hạ đường huyết tại chỗ.

Hội chứng chết trên giường (Dead in bed syndrome) dành cho bệnh nhân ĐTĐ typ 1 sử dụng insulin có thể xảy ra cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sử dụng insulin vì thế:

Cần kiểm tra điện tim để đáng giá biến chứng tim do hạ glucose máu chỉ số QTc ( ≥ 440 ms) nếu nghi ngờ có hạ đường huyết hoặc mỗi lần tái khám.

Cần đánh giá các thang điểm sa sút trí tuệ hoặc MRI chức năng não nếu nghi ngờ có dấu hiệu sa sút trí tuệ thứ phát sau hạ đường huyết.

Vì thế khi chỉ định phác đồ sử dụng insulin, người thầy thuốc cần lưu ý “Cá nhân hóa liệu pháp insulin” trên đối tượng ĐTĐ týp 2 có nguy cơ.

Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường

5. Tài liệu tham khảo

  1. Bantle JP, Wylie-Rosett J,  Albright  AL, et al. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S61–S78.
  2. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care 2010;33:147-67.
  3. David R. Whiting et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes research and clinical practice 2011, 94:311 –
  4. Davidson MB, Raskin P, Tanenberg RJ, Vlajnic A, Hollander A stepwise approach to insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus and basal insulin treatment failure. Endocr Pract 2011;17:395–403
  5. Garber AJ. The importance of titrating starting insulin regimens in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2009;11(Suppl. 5):10–13
  6. Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, et al. Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 N Engl J Med 2009;361:1736 -47.
  7. Marwan Hamaty (2011). Insulin treatment for type 2 diabetes. When to start, which to use. Cleveland clinic journal of medecine .volume 78, number 5.May
  8. Jay H Shubrook (2014) Insulin for type   2 diabetes: How and When to get started. The journal of family pratice. February 2014. Vol 63, number
  9. Philip Home, Matthew Riddle (2014). Insulin therapy in people with type 2 diabetes: opportunities and Challenges. Volume June 2014
  10. Amisha Wallia (2014). Insulin therapy for type 2 diabetes mellitus, JAMA June 2014. volume 311.number 22.\
  11. American Diabetes Standards of medical care in diabetes-2015. Diabetes Care 2015;35(Suppl. 1):S11– S63.\

ABSTRACT

INSULIN THERAPY FOR TYPE 2 DIABETES MELLITUS-UPTODATE

Type 2 diabetes is a progressive disease characterised by insulin resistance and a decreasing ability of pancreatic β-cells to produce insulin. Both of these factors contribute to hyperglycaemia. Following lifestyle modifications, most type 2 diabetic patients begin treatment with oral hypoglycaemic medicines. Over time, The relentless decline in β-cell function frequently observed in type 2 diabetic patients, despite optimal drug management, has variously been attributed to glucose toxicity and lipotoxicity, and the efficacy of oral medication frequently diminishes (UKPDS). Treatment with insulin is eventually required, either alone, or more commonly in conjunction with oral medicines. There  are a number of different insulin regimens to fit in with the varying requirements of different patients with type 2 diabetes (ADA/EASD-2015). Insulin regimens currently available range from the once- daily insulin regimen (basal insulin therapy), through multiple daily injections (plus basal or bolus basal insulin therapy). Insulin treatment must be individualized in type 2 diabetic patients, and there are a number of challenges to insulin initiation and intensification. The hemoglobin A1c target for most patients with type 2 diabetes is 7% but needs to be modified when there is increased risk of hypoglycemia, reduced life expectancy, extensive comorbidities, or reduced resources.

Tác giả: Nguyễn Hải Thủy – Hội Nội khoa và Nội tiết – Đái Tháo Đường Việt Nam

Xuất bản: Tài liệu Hội nghị khoa học Nội khoa toàn quốc năm 2015

 

Chuyên Khoa

Thuốc và biệt dược