Loading...
Hotline: 0913322944 (HN)

Viêm khớp tự phát thiếu niên

08/03/2018

I. ĐẠI CƯƠNG

Thực tế cho thấy, mỗi khi trẻ em có biểu hiện sưng đau tại khớp thì cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân chỉ quan tâm đến bệnh thấp khớp cấp (thấp tim). Trong trường hợp sưng đau khớp kéo dài thì thầy thuốc rất lúng túng trong chẩn đoán và điều trị. Phạm vi bài này sẽ trình bày trình bày về bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên (JIA-Juvenile Idiopathic Arthritis) mà trước kia được gọi là bệnh viêm khớp tự phát ở trẻ em (Idiopathic childhood arthritis) hoặc viêm khớp mạn tính thiếu niên (Juvenile Chronic Arthritis). Đó là một bệnh bao gồm nhiều thể khác nhau, có biểu hiện viêm khớp một hoặc nhiều khớp kéo dài trên 6 tuần, không rõ nguyên nhân, khởi phát trước 16 tuổi. Các viêm khớp này gồm 07 thể khác nhau theo phân loại của Liên đoàn Chống thấp khớp Quốc tế ILAR (The International League Against Rheumatism). Dưới đây tóm tắt các thể chính.

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại

2.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên dựa trên các thông số dưới đây, trên cơ sở loại trừ các nguyên nhân gây sưng, đau khớp. Không có một xét nghiệm đặc hiệu nào là điều kiện tiên quyết giúp xác định chẩn đoán.

– Khởi bệnh ở trẻ dưới 16 tuổi.

– Biểu hiện viêm 1 khớp hoặc nhiều khớp

– Thời gian tồn tại của triệu chứng viêm: từ 6 tuần trở lên.

– Đã chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân viêm khớp thiếu niên khác: tùy theo triệu chứng lâm sàng mà cần có các xét nghiệm để chẩn đoán loại trừ.

– Các triệu chứng biểu hiện trong 6 tháng đầu tiên sẽ xác định thể lâm sàng.

2.2. Phân loại thể bệnh

Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn phân loại thể bệnh trên thế giới, song phân loại theo ILAR thường được sử dụng nhất, bao gồm 07 thể. Tuy nhiên, để dễ theo dõi, có thể tóm tắt lại thành 4 nhóm:

– Thể hệ thống (hiếm gặp, thường có các triệu chứng hệ thống rầm rộ, sốt, gan lách hạch to và rất cần chẩn đoán phân biệt với nhiễm khuẩn toàn thân, bệnh bạch cầu…).- Thể tương tự viêm khớp dạng thấp ở người lớn với biểu hiện ít khớp hoặc nhiều khớp, yếu tố dạng thấp RF có thể có hoặc không. – Thể tương tự nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính ở người lớn (viêm cột sống dính khớp và viêm khớp vẩy nến.- Thế viêm khớp không xác định: không đủ tiêu chuẩn xếp vào mục nào, cần theo dõi vì sau một thời gian sẽ có thể phát triển thành một trong các thể nêu trên.

III. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các thể lâm sàng

3.1. Thể viêm ít khớp

Định nghĩa: số khớp viêm từ 1 – 4 khớp. Thể này lại được phân làm 2 type nhỏ: viêm ít khớp thể giới hạn (số  khớp viêm không quá 4 khớp trong quá trình diễn biến của bệnh) hoặc viêm ít khớp mở rộng (tức là trong 6 tháng đầu, số viêm khớp trên 5 khớp).

Thể này thường gặp nhất chiếm 40 – 60% tổng số các thể lâm sàng của bệnh. Tiên lượng khá tốt.

Tuổi và giới: đa số là trẻ gái (tỉ lệ nữ/nam là 5/1), thường khởi phát ở tuổi từ 2 – 4 tuổi (3 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất).

Triệu chứng: chỉ tổn thương 1 khớp chiếm 74% (trong đó chỉ tổn thương khớp gối chiếm 50%). Hiếm khi có tổn thương khớp háng hoặc khớp cùng chậu. Thể này chỉ có tổn thương tại khớp, không có dấu hiệu toàn thân như sốt, phát ban nhưng lại có biến chứng viêm màng bồ đào đặc biệt hay gặp ở các trẻ gái khởi bệnh sớm và đặc biệt trẻ có kháng thể kháng ANA (+).

Tiên lượng: Với thể tiến triển giới hạn thì tiên lượng tốt, thường đạt lui bệnh sau 4 – 5 năm, nhưng với thể tiến triển mở rộng thì tiên lượng giống thể viêm đa khớp.

Lưu ý: Các trẻ có tiền sử gia đình bị vẩy nến, yếu tố dạng thấp – RF dương tính hoặc viêm các điểm bám tận được loại khỏi thể bệnh này.

3.2. Thể viêm nhiều khớp RF âm tính hoặc dương tính

Tương tự như viêm khớp dạng thấp ở người lớn, biểu hiện viêm từ 5 khớp trở lên. Thể này được chia thành hai nhóm là viêm nhiều khớp RF âm tính hoặc dương tính với các đặc điểm dưới đây:

– Thể viêm nhiều khớp RF âm tính

Định nghĩa:  có ít nhất 5 khớp tổn thương trong vòng 6 tháng đầu và xét nghiệm RF cho kết quả âm tính ít nhất 2 lần trong thời gian 3 tháng.

Tuổi và giới: Có thể gặp ở mọi tuổi, song có hai lứa tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là 2 tuổi và trước khi trưởng thành; trẻ nam chiếm đa số.

Triệu chứng: viêm ít nhất 5 khớp, song ít gặp tổn thương các khớp nhỏ ở bàn ngón tay và thường không có tính chất đối xứng. Tổn thương bào mòn xương trên X-quang có thể xuất hiện muộn. Viêm màng bồ đào mạn tính chiếm 5 – 10% số trẻ mắc thể này. Kháng thể kháng nhân thường âm tính.

Tiên lượng: Khả năng lui bệnh dè dặt. Có 10 – 15% bệnh nhân có diễn biến bệnh nặng với tỉ lệ kháng thể kháng nhân (+) 25%.

– Thể viêm nhiều khớp RF dương tính

Định nghĩa:  có ít nhất 5 khớp tổn thương trong vòng 6 tháng đầu và xét nghiệm RF cho kết quả dương tính ít nhất 2 lần trong thời gian 3 tháng. Thể này chiếm 5 – 10% tổng số các thể lâm sàng.

Tuổi và giới: thường gặp ở trẻ trên 10 tuổi với tỉ lệ nữ/nam là 4/1.

Triệu chứng: Biểu hiện lâm sàng tương tự bệnh viêm khớp dạng thấp ở người lớn: tổn thương ở cả khớp lớn, khớp nhỏ, đối xứng, viêm nhiều khớp xuất hiện ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Kèm theo, bệnh nhân có thể mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, có hạt thấp dưới da. Bệnh thường diễn biến kéo dài, có hủy khớp biểu hiện bởi hình bào mòn xương trên X-quang xuất hiện sớm. Tỉ lệ viêm màng bồ đào thấp hơn các thể khác.

Tiên lượng: Thể nặng chiếm 50% tổng số các trường hợp thuộc thể này.

3.3. Thể viêm khớp có viêm điểm bán gân

Được coi là viêm cột sống dính khớp ở người trẻ em.

Tuổi và giới: Thường gặp ở trẻ trai 6 tuổi.

Triệu chứng: viêm khớp không đối xứng ở chi dưới có kèm viêm điểm bám của các gân, nơi bám vào xương. Tỉ lệ có mặt HLA-B27 cao, có viêm màng bồ đào mạn tính. Tiến triển tương tự viêm cột sống dính khớp ở người lớn.

3.4. Thể viêm khớp vảy nến

Định nghĩa: viêm khớp mạn tính xuất hiện trước 16 tuổi, biểu hiện viêm khớp có kèm vẩy nến.

Thể viêm khớp vẩy nến nói chung hiếm gặp, chiếm 5% tổng số bệnh nhân các thể.

Tuổi và giới: có hai đỉnh là 2 – 3 tuổi và 10 – 12 tuổi; thường gặp trẻ gái.

Triệu chứng: Viêm khớp có thể xuất hiện trước, đồng thời hoặc sau vẩy nến. Giai đoạn đầu, tổn thương khớp không đối xứng (đối với cả khớp nhỏ hoặc khớp lớn). Đa số các trường hợp sẽ tiến triển thành tổn thương nhiều khớp ở giai đoạn sau. Tương tự ở người lớn, có thể có ngón chi hình khúc dồi.

Xét nghiệm: ngoài tình trạng viêm như các thể khác, xét nghiệm yếu tố dạng thấp –RF thường âm tính.

Chẩn đoán thể viêm khớp vẩy nên dựa trên triệu chứng viêm khớp kèm theo tổn thương vẩy nến điển hình hoặc có 2 trong 3 yếu tố sau: vẩy nến móng, ngón chi hình khúc dồi và tiền sử vẩy nến ở gia đình (thế hệ đầu tiên).

Tiên lượng: Một số trường hợp có RF dương tính kèm theo tổn thương nhiều khớp với đặc điểm tương tự như viêm khớp dạng thấp ở người lớn. Một số tác giả coi RF dương tính là tiêu chuẩn loại trừ viêm khớp vẩy nến. Một số trường hợp có HLA-B27 dương tính, có thể tiến triển thành viêm cột sống dính khớp.

3.5. Viêm khớp thể hệ thống

–  Đặc điểm lâm sàng, cận  lâm sàng viêm khớp thể hệ thống

Tuổi và giới: Tuổi khởi phát thường gặp nhất là 1 – 2 tuổi, tỉ lệ nam nữ như nhau.

Triệu chứng: viêm khớp (một hoặc vài khớp) thành đợt, ít nhất tồn tại trong 2 tuần, sau đó thường khỏi hoàn toàn. Sốt đồng thời với viêm khớp hoặc sốt xảy ra trước khi viêm khớp nhiều nhất là 2 tuần với đặc điểm sốt ít nhất 3 ngày liên tục. có thể xuất hiện ban, tổn thương nội tạng (gan lách hạch to, viêm màng ngoài tim, màng phổi…).

Xét nghiệm có hội chứng viêm (tốc độ máu lắng cao, CRP cao, ferritin máu cao). Yếu tố dạng thấp -RF, kháng thể kháng nhân thường âm tính.

Do trẻ có các triệu chứng hệ thống rầm rộ, sốt, gan lách hạch to và rất cần chẩn đoán phân biệt với nhiễm khuẩn toàn thân, bệnh bạch cầu cấp…

Tiên lượng: Một số trẻ có biểu hiện hệ thống trong vòng vài tháng tới vài năm, một số khác luôn luôn biểu hiện hệ thống. Một số ít trường hợp có nguy cơ phát triển hội chứng hoạt hóa đại thực bào một biến chứng nguy hiểm gây tử vong (10 – 20%).

3.6. Thể viêm khớp không phân loại

Được xếp vào thể này khi biểu hiện viêm khớp kéo dài mà không đủ tiêu chuẩn để xếp vào vào bất cứ thể nào trong 6 thể trên. Cần theo dõi và đánh giá lại theo thời gian.

IV. Điều trị bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên

4.1. Thuốc chống viêm không steroid

Là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Có thể chỉ định một trong các thuốc dưới đây.

– Aspirin: liều mỗi ngày 2 – 3gam, chia 3 – 4 lần. Trước kia là thuốc được lựa chọn hàng đầu do giá rẻ, song ngày nay, các thuốc như Naproxen, Tolmetin tỏ ra có hiệu quả và ít có nguy cơ độc với gan và hội chứng Reye hơn.

– Naproxen (Naprosyn Ò): liều 10mg/kg/ngày, chia 2 lần.

– Tolmetin (Tolectin Ò) : được coi là thuốc có chỉ định tốt đối với trẻ em. Liều mỗi ngày 800mg, chia 2 lần ngày (trong đó có 1 lần trước khi đi ngủ).

– Indomethacin: trước kia đã từng được coi là không an toàn đối với trẻ dưới 12 tuổi. Song gần đây, các bằng chứng cho thấy đây là thuốc rất tốt đối với các bệnh khớp ở trẻ em. Được chỉ định với thể nặng, thể hệ thống hoặc thể  viêm cột sống dính khớp không đáp ứng với các thuốc chống không steroid khác. Tuy nhiên vẫn phải lưu ý với đối các tai biến gan và dạ dày. Có thể đau đầu khi mới sử dụng, song đáp ứng với điều trị triệu chứng. Liều đối với trẻ em: 1 – 3 mg/kg/ngày.

4.2  Corticoid

Khuyến khích sử dụng đường tiêm corticoid nội khớp cho các khớp viêm đang hoạt động. Khuyến cáo hạn chế sử dụng glucocorticoid đường toàn thân ở trẻ em do các tác dụng phụ không mong muốn. Glucocorticoid có thể hữu ích như một “cầu nối” điều trị cho đến khi các thuốc nhóm DMARD’s (Disease-modifying antirheumatic drugs) phát huy tác dụng.

4.3. Thuốc chống thấp khớp nhóm DMARD’s (Disease-modifying antirheumatic drugs)

– Methotrexat (RheumatrexÒ)

Rất thường được chỉ định với bệnh khớp ở trẻ em. Liều đối với trẻ em là 10 – 15mg /mcơ thể mỗi tuần, liều tối đa là 20mg/m2. Thuốc có thể kiểm soát được các đợt tiến triển ở trên 50% số trẻ (thận trọng, cách theo dõi, tác dụng phụ tương tự như ở người lớn). Hiệu quả và tác dụng phụ của methotrexate về lâu dài chưa thực sự được nghiên cứu.

– Thuốc chống sốt rét tổng hợp (PlaquenilÒ, QuinacrineÒ)Rất tốt đối với viêm khớp mạn tính trẻ em, tuy nhiên hiệu quả chậm. Liều 7mg/kg/ngày, tối đa là 200mg mỗi ngày. Cần kiểm tra mắt mỗi 6 tháng để phát hiện viêm tổ chức lưới ở võng mạc, nếu xuất hiện tai biến này, cần ngừng thuốc vĩnh viễn.

– Sulfasalazin (Salazopyrineâ)

Thường hiệu quả và khá an toàn. Liều 40 – 60 mg/kg/ngày, chia 2 lần.

– Các tác nhân sinh học: các chất kháng TNF-a và ức chế Interleukin- IL

Các thuốc  kháng TNF-a như: Entanercept, Infliximab, Adalimumab mới đây đã được sử dụng trong các trường hợp viêm khớp nặng trẻ em. Kết quả rất hứa hẹn với thể hệ thống, thể viêm đa khớp và cả viêm màng bồ đào. Thuốc cho thấy khá an toàn, được chỉ định với các trường hợp không đáp ứng với methotrexat và thường kết hợp với methotrexat. Thuốc ức chế Interleukin 6 (tocilizumab) cũng có chỉ định với thể đa khớp.

4.4. Điều trị ngoại khoa

Cắt bỏ màng hoạt dịch dưới nội soi được chỉ định với các trường hợp không đáp ứng với thuốc.

Các phẫu thuật thay khớp háng, gối, khuỷu được chỉ định đối với các khớp bị huỷ hoại nặng ở trẻ trưởng thành tại các trung tâm chỉnh hình lớn ở nước ngoài (Việt nam hầu như ít chỉ định với người trẻ tuổi). Đối với các trẻ nhỏ hơn, chủ yếu là phục hồi chức năng. Các phẫu thuật chỉnh sửa dây chằng, gân cũng được chỉ định rộng rãi.

4.5. Phục hồi chức năng

Đây là một phần quan trọng trong điều trị các bệnh khớp. Phục hồi chức năng được tiến hành đồng thời với các phương pháp điều trị khác. Tuỳ từng giai đoạn, tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân mà có thể áp dụng các phương pháp tập luyện khác nhau. Trong giai đoạn cấp, chủ yếu áp dụng các bài tập thụ động. Ở giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính, áp dụng các bài tập chủ động, tích cực, tập có dụng cụ, tập có tải.

4.6. Theo dõi tiến triển của bệnh và đánh giá kết quả điều trị

Cần theo dõi các biến chứng của bệnh hoặc do quá trình điều trị (tác dụng không mong muốn của các thuốc). Đây là vấn đề cực kỳ quan trọng vì liên quan tới quá trình phát triển của trẻ.

– Khám mắt: trẻ mắc bệnh viêm khớp mạn tính luôn cần được khám bác sĩ nhãn khoa. Tất cả các trẻ đều có thể có nguy cơ bị viêm màng bồ đào. Trẻ có triệu chứng viêm vài khớp kèm theo kháng thể kháng nhân dương tính cần được khám và soi đáy mắt mỗi 4 tháng; trẻ có kháng thể kháng nhân âm tính cần khám mắt mỗi 6 tháng.

4.7. Các vấn đề xã hội

Đối với các bệnh nhi, cần có người theo dõi, giám sát, giúp đỡ và động viên bệnh nhi thực hiện các phương pháp điều trị. Phải hỗ trợ bệnh nhi trong sinh hoạt hàng ngày trên cơ sở bản thân bệnh nhi phải cố gắng hết sức trong chừng mực có thể, tránh ỷ lại. Bệnh nhi cần tập luyện theo chương trình, các bài tập từ dễ đến khó. Các vấn đề liên quan tới trợ giúp cần sự tham gia cả của gia đình và xã hội. Cần giúp trẻ phát triển trong môi trường bình thường, hoà nhập cộng đồng.

Giáo dục nghề nghiệp: phần lớn các bệnh cơ xương khớp đều ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp, đối với trẻ em, điều này còn đặc biệt ảnh hưởng đến khả năng phát triển thể lực và tinh thần, đến khả năng lao động của trẻ sau này. Vì vậy, việc giáo dục và hướng nghiệp cho trẻ  phù hợp với điều kiện sức khoẻ là một phần quan trọng giúp người bệnh tái hoà nhập với cộng đồng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Berent Prakken, Salvatore Albani, Alberto Martini, (2011), Juvenile idiopathic arthritis, Lancet; 377 (9783);  2138–2149.
  2. Cassidy JT, Petty RE, Lindsley CB, et al, (2011), Textbook of pediatris rheumatology, 6 th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia  (2011): 206-45.
  3. Heini Pohjankoski (2012), Juvenile Idiopathic Arthritis Studies on associated autoimmune diseases and drug therapy, Academic Dissertation, Bookshop TAJU P.O. Box 617, 33014 University of Tampere, Finland, pp 13- 26.
  4. Timothy Beukelman, Nivedita M. Patkar, Kenneth G. SAAG, Sue Tolleson – Rinehart, Randy Q. Cron, Esi Morgan Dewitt, (2011), 2011 American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Initiation and Safety Monitoring of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis and Systemic Features,  Arthritis Care & Research, Vol. 63, No. 4,  465–482.

 Nguồn: Tạp chí Nội khoa Việt Nam số 13

Bình luận

Bình luận


Bài viết cùng chuyên mục

All Rights Reserved thaythuocvietnam.vn 2018 - Design by Dr.Hope