Cơ chế bệnh sinh của ngứa
(08:06 | 15/06/2015)
  - Ngứa (pruritus hay itching) là một triệu chứng phổ biến trong các bệnh lý về da, đó là cảm giác làm cho con người thấy khó chịu và muốn gãi. Tất cả mọi người đều biết cảm giác này.

ĐẠI CƯƠNG

Nó là hiện tượng đa chiều như một phức hợp cảm giác, cảm xúc và nhận thức. Ngứa không chỉ gặp trong các bệnh lý về da mà còn trong rất nhiều bệnh lý khác như bệnh lý hệ thống các cơ quan khác trong cơ thể (gan, thận, máu, nội tiết), bệnh lý thần kinh hay các rối loạn về tâm lý. Ngứa bao gồm thể cấp tính và mạn tính (kéo dài trên 6 tuần), với ngứa cấp tính vai trò kích thích chủ yếu của histamin, ngược lại trong ngứa mạn tính cơ chế khá phức tạp. Ngứa có thể bắt nguồn từ da hoặc từ hệ thần kinh trung ương thông qua các trung gian hóa học của máu và thần kinh với cơ chế phức tạp.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Ngứa trong các bệnh lý da khởi đầu thường do viêm da, khô da hay các tổn thương khác và được truyền bởi sợi thần kinh C (C nerve fibers) như trong viêm da cơ địa, ghẻ, phản ứng côn trùng đốt... Ngứa cũng là hậu quả của những chất trung gian hóa học đặc biệt hoặc những kích thích vật lý như kích thích từ sợi len. Ngứa sinh từ da có nguồn gốc từ những đơn vị Re không đặc hiệu ở vùng thượng bì và vùng lân cận giữa thượng và trung bì. Ngứa do các bệnh lý hệ thống có thể là kết quả của sự mất cân bằng giữa hệ thống µ- và κ-opioid hoặc do sự thay đổi của nồng độ các interleukin (IL) và neuropeptid như ngứa trong bệnh gan mạn và suy thận mạn. Ngứa do bệnh lý thần kinh có thể do bệnh lý ở bất kỳ vị trí nào trên đường dẫn của dây thần kinh như sau herpes zoster,  bệnh thần kinh… Ngứa do tâm lý như chứng ám ảnh sợ ký sinh trùng, trầm cảm… Tuy nhiên, hai hoặc nhiều loại ngứa có thể cùng tồn tại và trong nhiều trường hợp nguyên nhân ngứa vẫn còn chưa biết rõ đặc biệt khi không có tổn thương da.

Cơ chế bệnh sinh của ngứa rất phức tạp với sự tham gia các sợi thần kinh tiếp nhận và dẫn truyền cảm giác, các trung gian hóa học gây ngứa cũng như các yếu tố liên quan khác.

1.  Sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác ngứa

Vai trò tiếp nhận kích thích và dẫn truyền cảm giác ngứa được các tế bào/sợi thần kinh C đảm nhận đó là các sợi thần kinh myelin hóa bao gồm sợi không nhạy cảm với cảm giác xúc giác, sợi nhạy cảm với xúc giác-nhiệt độ và các sợi không phân loại được. Các sợi này được phân bố ở thượng bì và các nhú trung bì. Tiếp theo là các tế bào thần kinh cảm giác ở hạch cạnh sống rồi đến các tế bào thần kinh đặc hiệu nhận biết cảm giác ngứa ở tủy sống, bó gai đồi thị trên não. Trên các tế bào thần kinh tại mỗi vị trí trên con đường dẫn truyền đều có các receptor của các trung gian hóa học gây ngứa như histamin, các protease, IL 31, neurokinin 1…

2.  Các trung gian hóa học

Cả những chất trung gian ngoại vi và trung ương đều có vai trò quan trọng trong ngứa. Các chất trung gian ngoại vi gây ngứa bao gồm histamine, các proteinase, chất P (substance P), yếu tố phát triển thần kinh (nerve growth factor–NGF), các ilterleukin và các prostanoid. Các trung gian hóa học trung ương bao gồm các opiate và neuroadrenaline.

Histamine là một trung gian viêm, được tổng hợp trong tế bào mast của da và được dự trữ trong các hạt của tế bào này. Nó được giải phóng khi những tế bào này đáp ứng với các kích thích có hại. Histamine gây ngứa bằng cách gắn vào các recepter H1 và gây nên đáp ứng nhanh chóng vì thế nó dường như không có vai trò duy trì đáp ứng ngứa. Phản ứng ngứa do Histamine có thể được tăng cường bởi prostanoid E1. Histamine là trung gian gây ngứa chính giới hạn trong các bệnh về da như mày đay cấp và mạn, mastocytosis (mày đay sắc tố), phản ứng do côn trùng đốt, phản ứng dị ứng thuốc. Thuốc kháng histamine H1 thường có hiệu quả trong những bệnh này.

Các proteinase cũng được tế bào mast ở trung bì của da sản xuất bao gồm 2 loại là tryptase và chymase. Sự gần gũi về không gian giữa các tế bào mast ở trung bì với các sợi thần kinh hướng tâm C cho phép liên hệ chức năng gây ngứa bởi tryptase. Tế bào mast được hoạt hóa giải phóng tryptase sẽ hoạt hóa recptor PAR-2 (protease activated receptor 2) ở đầu tận cùng của sợi thần kinh C. Sợi C được hoạt hóa sẽ truyền tín hiệu về hệ thần kinh trung ương gây cảm giác ngứa. Thêm vào đó, sự hoạt hóa dẫn đến giải phóng tại chỗ các neuropeptide bao gồm chất P với vai trò tăng cường ngứa. Trong các nghiên cứu dùng siêu thẩm tách da cho thấy mật độ của tryptase và receptor (PAR-2) tăng cao gấp 4 lần trong viêm da cơ địa. Hơn nữa, hoạt động của các proteinase cũng thấy trong hầu hết các chất dị ứng và nhiễm trùng da do tụ cầu - cả hai yếu tố này đều đã được biết có vai trò làm nặng bệnh viêm da cơ địa và ngứa.

Chất P là một neuropeptide phân bố rộng khắp ở thần kinh ngoại vi và trung ương và được cho là làm tăng cường cảm nhận ngứa. Chất P được tổng hợp ở thân tế bào của các sợi thần kinh C và là căn nguyên gây giãn mạch, tăng tính thấm của mạch. Vài nghiên cứu thấy rằng chất P tăng trong bệnh nhân viêm da cơ địa so với nhóm chứng và liên quan có ý nghĩa với hoạt động của bệnh. Chất P cũng có vai trò gây giải phóng các hạt từ tế bào mast khi ở nồng độ cao, tuy nhiên, ở nồng độ thấp nó có thể hoạt hóa receptor neurokinin 1 của tế bào mast dẫn đến tăng tính nhạy cảm của các tế bào này và tăng cường sản xuất TNF-α.

Các petid opioid là những chất dẫn truyền thần kinh chủ yếu có cả ở thần kinh trung ương và ngoại vi có vai trò gây ngứa. Opioid sinh ngứa có thể thông qua hai con đường: thứ nhất, bằng cách làm tế bào mast ở da giải phóng các hạt, thứ hai bằng cách trực tiếp ảnh hưởng đến sinh ngứa ở thần kinh trung ương và ngoại vi thông qua hoạt hóa các receptor µ-opioid. Morphine và các chất chủ vận recepter µ-opioid nội và ngoại sinh được biết là căn nguyên gây ngứa phổ biến. Sự cảm nhận về ngứa được thay đổi bởi các opiate nội sinh thông qua các receptor opiod trung ương. Ngứa nói chung có thể là kết quả của sự mất cân bằng giữa hệ µ- và κ-opioid: sự hoạt hóa các receptor µ-opioid gây cảm giác ngứa, ngược lại receptor κ-opioid làm ức chế ngứa trên cả thần kinh trung ương và ngoại vi.

Yếu tố phát triển thần kinh (nerve growth factor - NGF) là một tiền chất của neurotrophin – một yếu tố có vai trò điều hòa sự phát triển và chức năng của các tế bào thần kinh. Tăng nồng độ NGF ở thượng bì có liên quan với sự tăng sinh của các đầu mút tần cùng thần kinh ở da và điều hòa làm tăng các neuropeptide. NGF không chỉ cần thiết cho sự sống và tái sinh của các tế bào thần kinh cảm giác mà còn kiểm soát đáp ứng của những tế bào này với các kích thích bên ngoài. Có liên quan có ý nghĩa giữa nồng độ NGF trong huyết tương với hoạt động của bệnh viêm da cơ địa.

Các prostanoid làm tăng cường tác dụng gây ngứa do histamine ở da. Chỉ các tế vào thần kinh ngứa mà đã bị kích thích bởi histamine mới bị tăng cường kéo dài tác dụng bởi prostanoid.

Các interleukin: vai trò và ảnh hưởng của các IL gây ngứa vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Trong viêm da cơ địa, vài cytokine gây ngứa như IL-2 và IL-6. Ức chế sự sản xuất IL-2 trong điều trị viêm da cơ địa bằng cyclosporine và các chất điều biến miễn dịch như tacrolimus và pimecrolimus giúp giảm ngứa. Tăng nồng độ IL-31 ở bệnh nhân viêm da cơ địa và sẩn cục đã chỉ ra vai trò đặc biệt của cytokine này trong vài trò gây ngứa.

Hình 1: Cơ chế gây ngứa ở da

(Nguồn JDDD - Journal of the German Society of Dermatology 2011)

3.  Các yếu tố khác  

Sự tác động qua lại của gãi và ngứa: ngứa và gãi tương tác qua lại lẫn nhau trong cả ngứa cấp và mạn. Khởi đầu, ngứa có thể là một cơ chế để loại bỏ những vật ký sinh trên da, tóc. Việc gãi đi gãi lại trong ngứa mạn tính như trong viêm da cơ địa hay vảy nến gây tổn thương da và là nguyên nhân gây tiết các neuropeptide và opiate từ đó có thể làm tăng thêm ngứa.

Alloknesis là một hiện tượng mà trong đó các kích thích thường vô hại lại gây ra ngứa. Alloknesis gần giống như là allodynia (đau do những kích thích mà bình thường không gây đau). Loại ngứa này thông qua các đơn vị thụ thể cơ học cũng như sự hoạt động liên tục của sợi thần kinh C hướng tâm và được xem như đáp ứng nhạy cảm của hệ thần kinh trung ương. Alloknesis là phổ biến trong viêm da cơ địa, đổ mồ hôi hoặc các kích thích cơ học nhẹ liên quan với mặc những đồ len sẽ làm nặng ngứa.  

Sự lan truyền của ngứa trên da: chỉ có một số mô ngoại vi là nơi mà ngứa có thể xuất hiện là da, màng niêm mạc và giác mạc. Một điều rất thú vị là các thần kinh ở lớp sâu của trung bì lưới và mô mỡ dưới da không truyền ngứa và các bệnh lý da viêm như panniculitis gây đau nhưng lại không gây ngứa. Người ta thấy rằng các đơn vị receptor của ngứa nằm chủ yếu ở thượng bì. Các tế bào keratin biểu lộ nhiều trung gian thần kinh, tất cả chúng đều xuất hiện gây nên cảm giác ngứa. Những chất đó bao gồm: opioid, protease, chất P, NGF, neurotrophin 4, và các receptor tương ứng của chúng. Các tế bào keratin cũng có các kênh cổng điện áp adenosine triphosphate và các receptor adenosine tương tự như sợi thần kinh C và những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các tế bào keratin có thể hoạt động như các receptor của ngứa.

KẾT LUẬN

Ngứa là một triệu chứng rất phổ biến trong các bệnh lý da liễu, hơn thế nữa nó cũng là một triệu chứng trong bệnh lý các cơ quan khác cũng như bệnh lý của thần kinh hay tâm thần. Ngứa đặc biệt là ngứa mạn tính ảnh hưởng lớn đến cuộc sống của người bệnh. Hiểu biết thêm về cơ chế bệnh sinh giúp mang lại những cách tiếp cận mới trong điều trị và quản lý ngứa.

Thầy Thuốc Việt Nam tổng hợp

Bài viết được trích trong Tạp chí Da liễu số 17

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Sonja Ständer, Ulrike Raa, Elke Weisshaar et al. Pathogenesis of pruritus. JDDG 2011; 6: 456-464.

2.  Gil Yosipovitch, Aerlyn G. Dawn, Malcolm W. Greaves. Pathophysiology and Clinical Aspects of Pruritus. In: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7th Edition. 2008.

3.  Ständer S, Weisshaar E, Mettang T at al. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol 2007; 87: 291–4.

4.  Greaves MW. Pathogenesis and treatment of pruritus. Curr Allergy Astham Rep 2010; 10: 236–42.

5.  Ständer S, Siepmann D, Herrgott I et al. Targeting the neurokinin receptor 1 with aprepitant: A novel antipruritic strategy. PLOS one 2010; 5: e10968.

6.  Grimstad O, Sawanobori Y, Vestergaard C et al. Anti-interleukin-31-antibodies ameliorate scratching behaviour in NC/Ngamice: a model of atopic dermatitis. Exp Dermatol 2009; 18: 35–43.

7.  Raap U, Wedi B, Kaap A, Ständer S. Pruritus and Urticaria. Hautarzt 2010; 61: 737–42.

 

 

   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác
Viêm tụy cấp tính (21/05/2014)