Bệnh Rubella và hiệu quả phòng bệnh của Vacxin

Bệnh Rubella (tiếng Pháp gọi là bệnh Rubeole) còn gọi là bệnh sởi Đức hay bệnh phát ban thứ ba. Tên gọi Rubella xuất xứ từ tiếng Latin nghĩa là “đỏ nhạt’’do bệnh đặc trưng bởi phát ban màu đỏ nhạt.

Ban đầu bệnh Rubella được coi như một biến thể của bệnh sởi hoặc tinh hồng nhiệt và được gọi là “ bệnh thứ ba’’. Bệnh có tên gọi này là do trước đây khi chưa phát hiện căn nguyên gây bệnh,người ta sắp xếp các bệnh phát ban truyền nhiễm ở trẻ em thành 6 bệnh, gọi tên từ bệnh thứ nhất cho đến bệnh thứ sáu. Đó là các bệnh sởi, tinh hồng nhiệt, bệnh Rubella, bệnh phỏng da do tụ cầu, bệnh do Parvovirus B19 và bệnh do Hếp virut 6. Năm 1814, lần đầu tiên bệnh được mô tả một cách riêng rẽ trong y văn của nước Đức, và từ đó bệnh còn gọi tên là “ bệnh sởi Đức “. Một cách giải thích khác của tên gọi bệnh sởi Đức (German measles) là xuất xứ từ tiếng Latinh, chữ germanus có nghĩa là tương tự bệnh sởi. Ngoài ra bệnh còn có các tên gọi khác như bệnh sởi giải phóng, bệnh sởi ban ngày, bệnh hồng ban gây dịch.

Bệnh Rubella do virus gây nên. Từ năm 1914, Hess nêu lên giả thuyết về nguồn gốc virus của bệnh. Giả thuyết này được Hiro và Tosaka khẳng định năm 1938 và đến năm 1962 thì Parkman và Weller lần đầu tiên phân lập được virus gây bệnh thuộc nhóm Togavirus. Đây là một virus có vỏ bao chứa ARN mang kháng nguyên đơn không phản ứng chéo với các virus khác trong nhóm Togavirus.Virus này tương đối không ổn định, bị bất hoạt bởi các dung môi lipid, trypsin, formalin, tia tử ngoại, ph thấp, nhiệt độ và Amantadin.

Khi người bệnh mang virus ho hay hắt hơi, các giọt chất xuất tiết đường hô hấp nhỏ li ti chứa virus sẽ phát tán rộng ra môi trường xung quanh. Những người khác có thể bị lây bệnh khi trực tiếp khi phải những giọt nhỏ đó, hoặc gián tiếp qua tiếp xúc với những vật trung gian mang những giọt nhỏ đó như bắt tay, dùng chung khăn tay hay trẻ dùng chung đồ chơi. Sau khi xâm nhập đường hô hấp virus sẽ nhân lên ở họng mũi các hạch bạch huyết quanh đó. Năm đến 7 ngày sau virus vào máu và lan tràn khắp cơ thể. Nếu người bệnh mang thai trong giai đoạn này virus có thể qua rau thai gây nhiễm cho thai dẫn đến những hậu quả nặng nề, thậm trí tử vong thai do sự phá hủy cấu trúc tế bào cũng như ngừng phân bào.

Thời kì nung bệnh của Rubella là 14 ngày,nhưng có thể dao động từ 12-23 ngày. Sau đó thời kì khởi phát ngắn, kéo dài từ vài giờ dến 1-2 ngày với sốt, mệt mỏi,khó chịu. Có khi không sốt nhưng có những trường hợp sốt tới 39-40 độ và trẻ con có thể bị co giật. Khám bệnh thời kì này có thể thấy niên mạc miệng hơi đỏ, có những chấm nhỏ ở màng hầu gọi là chấm Forsheimer đồng thời thấy sưng hạch ở nhiều nơi, nhất là ở sau gáy ,quai hàm,sau tai và dọc cơ ức đòn chũm. Tuy vậy người bệnh chỉ đi khám vào giai đoạn phát tới biểu hiện phát ban. Đặc điểm của ban là những vết đỏ màu hồng hay đỏ hồng kích thước khoảng nửa lá bèo tấm, hình tròn hoặc bầu dục, bằng phẳng hoặc chỉ hơi nhồ lên mặt da. Ban đầu tiên mọc ở mặt sau đó lan ra khắp người. Khác với bệnh sởi, ban mọc không theo trật tự nhất định, nhỏ hơn và ít chụm với nhau hơn. Ban nhạt và thưa hơn bệnh sởi nhưng nổi rõ sai khi tắm nóng. Ban thường không ngứa, đôi khi có ngứa nhẹ. Phát ban diễn biến rất nhanh, chỉ sau 24h là mọc khắp người và 3-4 ngày sau là bay đi hết, không để lại di tích trên da. Bên cạnh phát ban có những bệnh nhan còn bị đau và viêm khớp, viêm kết mạc, viêm mũi, đau và viêm tinh hoàn. Sau khi ban bay các triệu chứng giảm dần rồi hết nhưng hach sưng có thể vẫn cồn kéo dài tới vài tuần sau đó.

Bệnh ít khi gây biến chứng nhưng một khi đã xuất hiện thì các biến chứng hay thấy ở người lớn hơn trẻ em. Đau và viêm khớp có thể xuất hiện tới 70% phụ nữ mắc bệnh nhưng hiếm ở nam giới và trẻ nhỏ. Hay bị các khớp các ngón tay và đầu gối. Hiếm khi biến chứng này chuyển thành viêm khớp mãn tính. Viêm não gặp với tỉ lệ 1/6000, cũng hay gặp hơn ở phụ nữ. Tỉ lệ tử vong giao động từ 0%-50%. Biến chứng xuất huyết gặp với tỷ lệ 1/3000 thường thấy ở trẻ em. Xuất huyết có thể do giảm tiểu cầu và tổn thương thành mạch. Hay gặp nhất là xuất huyêt dưới da hay xuất huyêt tiêu hóa,xuất huyết não hay là xuát huyết trong thận.Phần lớn các bệnh nhân đều hồi phục. Các biến chứng khác còn có viêm tinh hoàn,viêm thần kinh và hiếm hơn là viêm toàn não tiến triển.

Bên cạnh bệnh Rubella thể mắc phải mô tả trên còn có thể bẩm sinh. Đó là những trường hợp nhiễm Rubella từ trong bào thai. Từ năm 1941, Greegg đã có báo cáo đầu tiên về đục thủy tinh thể bẩm sinh trong số 78 trường hợp trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm Rubella trong giai đoạn đầu thai kỳ. Một vụ dịch Rubella ở Mỹ năm 1964-1965 với 12,5 triệu trường hợp nhiễm Rubella có khoảng 20.000 trẻ sơ sinh bị thể bệnh bẩm sinh này.

Có thể nói Rubella là bi kịch trong giai đoạn sớm của thai kỳ. Virus này có thể ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan và gây ra một loạt các khuyết tổn bẩm sinh. Nhiễm virus này có thể dẫn đến thai lưu, sẩy thai tự nhiên hay đẻ non. Mức độ ảnh hưởng còn phụ thuộc vào thời gian nhiễm trong thai kỳ. Có tới 85% trẻ nhiễm trong ba tháng đầu thai kỳ sẽ bị ảnh hưởng khi theo dõi sau đẻ. Trong khi thai lưu luôn có khả năng xuất hiện trong cả thai kỳ (tỷ lệ chung khoảng 4-5%) thì lại hiếm gặp những sau khuyết tổn trong 3 tháng cuối thai kỳ không biến chứng.

Nhiễm Rubella bẩm sinh có thể thực sự ảnh hưởng đến tất cả các hệ thống cơ quan. Điếc là biểu hiện đơn độc hay gặp nhất của nhiễm Rubella bẩm sinh, nhất là sau tháng 4 mang thai. Có thể có các khuyết tổn mắt, bao gồm đục tinh thể, thiên đầu thống (glocom), bệnh lý võng mạc và mắt nhỏ. Các khuyết tổn tim mạch bao gồm còn ống động mạch, thông liên mạch, hẹp động mạch phổi và hẹp động mạch chủ. Có thể có các bất thường thần kinh như não nhỏ và chậm phát triển trí tuệ và các bất thường khác như tổn thương xương, lách to, viêm gan và xuất huyết giảm tiểu cầu.

Những biểu hiện của bệnh Rubella bẩm sinh có thể xuất hiện muộn sau 2-4 tuổi. Đái tháo đường trẻ em thường gặp hơn ở trẻ bị Rubella bẩm sinh. Ngoài ra còn một số trẻ còn bị bệnh lý não xơ hóa bán cấp tính và suy giảm miễn dịch tế bào. Tuy vậy, có những trẻ sơ sinh mắc Rubella bẩm sinh mang và bài tiết virus qua họng , phân nước tiểu kéo dài tới 18 tháng sau sinh, có thể làm bệnh lây lan và trong y văn thế giới đã có những y tá mắc bệnh khi chăm sóc những trẻ này.

Chẩn đoán bệnh Rubella cần kết hợp lâm sàng và xét nghiệm. Trong vụ dịch chuẩn có thể chỉ cần dựa trên lâm sàng nhưng ngoài dịch vụ và đối với những trường hợp không thể biểu hiện trên lâm sàng thì khó hơn phải dựa vào bằng chứng nhiễm Rubella cấp tính. Đó là kết quả nuôi cấy virus dương tính với Rubella,hoặc phát hiện virus qua PCR (phản ứng chuỗi polymerase), kháng thể lgM đặc hiệu, hoặc tăng hiệu giá kháng thể lgM trên hai mẫu huyêt thanh lấy ở giai đoạn cấp tính và giai đoạn phục hồi.

Bệnh Rubella phổ biến khắp thế giới. Cho đến nay đây vẫn chỉ là bệnh của người và chưa phát hiện thấy có ổn chứa động vật, đồng thời chưa có bằng chứng bệnh lây do côn trùng. Bệnh vẫn lây từ người sang người nhưng điều đáng quan tâm là cả những người nhiễm không triệu chứng hoặc chỉ có biểu hiện về mặt lâm sàng cũng có thể gây lây nhiễm. Tuy nhiên đây chỉ là bệnh lây nhiễm trung bình, trong đó giai đoạn dễ lây nhất là phát ban nhưng virus đã có thể phát tán từ trước khi phát ban và sau khi ban bay đi một ngày. Do vậy biện phát phòng bệnh không đặc hiệu ít có hiệu quả. Vaccin vẫn là giải pháp lựa chọn hàng đầu nhất là đối phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.

Ngay từ năm 1969 đã có những vaccin RA 27/3 (nguyên bào sợi lưỡng bội của người ) được chấp nhận rộng rãi cho đến nay .Đây là vaccin virus sống giảm độc lực được cấy truyền mô 25-30 lần với nguyên bào sợi lưỡng bội của người .Trong sản phẩm vaccin không có protein của vịt gà hay trứng. Virus của vaccine không lây ngoại trừ trường hợp cho con bú, cho dù vẫn có thể phân lập được virus họng mũi của người tiêm vaccin. Thường vacin này được kết hợp với vaccin quai bị và sởi thành vaccin liên hợp MMR, hoặc thêm cả vaccin thủy đậu thành MMRV. Các vaccin này đóng sẵn ở dạng bột đông khô, phải pha với nước cất trước khi tiêm.

Vaccin RA 27/3 an toàn và có khả năng sinh nhiễm dịch cao. Trong thử nghiệm lâm sàng trên 95% người tiêm vaccin từ 12 tháng tuổi trở lên có được bằng chứng huyết thanh của miễn dịch với Rubella sau tiêm liều duy nhất. Trên 90% người tiêm vaccin được bảo vệ khỏi Rubella lâm sàng  cũng như nhiễm virus huyết trong ít nhất 15 năm.

Khuyến cáo hiện nay nên dùng liều MMR đầu tiên cho trẻ từ 1 tuổi trở lên. Liều MMR thứ hai nên cho một cách thường quy khi trẻ được 4-6 tuổi. Đối với trẻ lớn và người lớn, những ai chưa tiêm vaccin MMR đều nên cho ít nhất một liều vaccin. Liều thứ 2 có thể cách liều thứ nhất ít nhất 1 tháng. Điều quan trọng không thể dùng vaccin Rubella cũng như immunoglobulin để dự phòng sau phơi nhiễm Rubella vì hoàn toàn không có hiệu quả. Ngoài ra cũng cần phải có lưu ý là lâm sàng bệnh Rubella sẽ không đáng tin cậy khi bệnh nhân đã có những bằng chứng được tiêm vaccin Rubella. Những trường hợp nghi ngờ cần kiểm tra những kháng thể lgG đối với Rubella trong huyết thanh.

Bản thân vaccin Rubella rất an toàn. Các tác động ngoài ý khi dùng vaccine MMR thường quy cho thành phần vaccin sởi. Các tác động ngoài ý hay gặp nhất là sốt, nổi hạch và đau khớp. Những phản ứng này thường hay gặp ở những người nhạy cảm và hay gặp hơn là ở người lớn,nhất là ở phụ nữ. Triệu chứng ở khớp nói chung thường xảy ra sau khi tiêm vaccin 1-3 tuần và kéo dài từ 1ngày – 3tuần hiếm khi tái lại. Thường những triệu chứng này ít khi ảnh hưởng đến cuộc sống sinh hoạt cả người được tiêm vaccin.

Tuy vậy, vaccin Rubella cũng có những chống chỉ định và thận trọng nhất khi dùng. Những người đã bị phản ứng dị ứng nặng (nổi nẩm,mày đau,sưng nề miệng họng,khó thở,hạ huyết áp) sau khi dùng vaccine nói chung không nên dùng vaccine MMR. Bên cạnh đó những phụ nữ đang mang thai hoặc sắp mang thao cũng không nên dùng vaccine. Cho dù hiện nay không có bằng chứng virus của vaccin có thể gây huyết tổn đến thai nhưng phụ nữ vẫn nên tránh thai trong vòng 4 tuần (28 ngày sau dùng vaccin Rubella) Ngoài ra những đối tượng suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch cũng không nên tiêm vaccin.Tuy nhiên đang dùng corticoid liều thấp (dưới 2mg/kg/ngày) dùng cách ngày ,dùng tại chỗ hoặc khi dùng là chống chỉ định đối với vaccin Rubella.

Thầy thuốc Việt Nam Số 12 ( 8/2007)