Điều trị viêm gan B như thế nào để đạt hiệu quả cao nhất

Linh
Học hàm, học vị:
Tỉnh/TP:
Chuyên khoa:

Viêm gan B là bệnh truyền nhiễm thường gặp. Bệnh gây ra bởi virus viêm gan B có khả năng gây tổn thương tế bào gan. Bệnh có thể biểu hiện ở 3 thể: cấp tính, mạn tính và thể không hoạt động. Trong đó viêm gan B mạn là nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng suy gan, xơ gan và ung thư gan.

Điều trị viêm gan B cấp

Điều trị hỗ trợ

Chế độ nghỉ ngơi

Cho bệnh nhân nghỉ ngơi hoàn toàn, tránh làm việc nặng hoặc gắng sức trong thời kỳ có biểu hiện lâm sàng.

Chế độ ăn uống

Giảm bớt chất béo, kiêng rượu bia, tăng cường ăn rau xanh và hoa quả tươi để bổ sung khoáng chất và vitamin cần thiết. Cho nuôi dưỡng tạm thời bằng đường tĩnh mạch khi bệnh nhân bị nôn nhiều hoặc không ăn uống được.Tránh sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan.

Tăng cường rau xanh và hoa quả tươi cho bệnh nhân viêm gan b cấp

Tăng cường rau xanh và hoa quả tươi cho bệnh nhân để bổ sung vitamin, khoáng chất

Điều trị hồi sức nội khoa tích cực các trường hợp diễn tiến nặng

  • Đảm bảo duy trì hô hấp, tuần hoàn ổn định.
  • Vitamin K1: 10 mg/ngày tiêm bắp hoặc pha loãng tiêm mạch chậm trong 3 ngày khi tỷ lệ prothrombin giảm < 60%.
  • Điều chỉnh các rối loạn đông máu, chống phù não, lọc huyết tương… dựa trên việc đánh giá các bất thường cụ thể trên lâm sàng.

 Chỉ định dùng thuốc kháng vi rút

Dùng Entecavir hoặc tenofovir cho đến khi mất HbsAg trong các trường hợp sau

VGVRB thể tối cấp

VGVR B cấp kèm theo ít nhất 2 tiêu chí sau:

  • Bệnh não gan.
  • Bilirubin toàn phần huyết thanh > 3 mg/dL hay > 51 µmol/L (hoặc bilirubin trực tiếp > 1,5 mg/dL hay > 25 µmol/L).
  • INR > 1,5

Kéo dài > 4 tuần với bilirubin có xu hướng tăng

Điều trị viêm gan B mạn

Mục tiêu điều trị

  • Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV.
  • Cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân, ngăn ngừa bệnh diễn tiến nặng hơn thành xơ gan hoặc ung thư gan.
  • Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng bao gồm dự phòng lây truyền mẹ con.
  • Dự phòng đợt bùng phát VGVR B.

Nguyên tắc điều trị

  • Lựa chọn ưu tiên ban đầu là các thuốc uống nucleot(s)ide analogues (Nas). Chỉ nên dùng các phác đồ có Peg-IFN đối với một số trường hợp đặc biệt.
  • Điều trị VGVR B mạn với thuốc kháng virus Nas là điều trị lâu dài, có thể kéo dài suốt đời.
  • Bệnh nhân phải tuân thủ điều trị tuyệt đối.
Điều trị viêm gan B mạn với thuốc kháng virus Nas là điều trị lâu dài

Điều trị viêm gan B mạn với thuốc kháng virus Nas là điều trị lâu dài

Các chỉ định điều trị thuốc kháng virus

Dựa vào sự kết hợp 3 yếu tố: nồng độ ALT, tải lượng HBV DNA và mức độ xơ hóa gan.

Đối với trường hợp xơ gan còn bù hoặc mất bù

Điều trị khi tải lượng HBV DNA trên ngưỡng bất kể nồng độ ALT và tình trạng HbeAg.

Đối với trường hợp không xơ gan

Điều trị VGVR B mạn cho người bệnh khi đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn:

+  Tổn thương tế bào gan

AST, ALT > 2 lần giới hạn trên bình thường và/hoặc

Xơ hóa gan F ≥ 2

+ Vi rút đang tăng sinh

HBV DNA ≥ 20.000 IU/mL (≥ 105 copies/mL) nếu HbeAg dương tính

HBV DNA > 2.000 IU/mL (≥ 104 copies/mL) nếu HbeAg âm tính

Đối với các trường hợp chưa đáp ứng hai tiêu chuẩn trên, chỉ định điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

+  Trên 30 tuổi với mức ALT cao hơn giới hạn bình thường trên kéo dài (ghi nhận ít nhất 3 lần trong khoảng 24 – 48 tuần) và HBV DNA > 20.000 IU/ml, bất kể tình trạng HbeAg.

+  Tiền sử gia đình có người bị xơ gan hoặc ung thư gan.

+ Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulin máu, viêm đa nút động mạch…

+ Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV.

Điều trị những trường hợp đặc biệt

Đồng nhiễm HBV/HCV

  •  Xét nghiệm anti-HCV cho tất cả người nhiễm HBV. Nếu anti-HCV dương tính, đo tải lượng HCV RNA hoặc kháng nguyên HCVcAg để chẩn đoán viêm gan vi rút C (VGVR C) mạn.
  • Chỉ định điều trị HCV khi người bệnh được mchẩn đoán VGVR C mạn.
  • Đối với các trường hợp đạt tiêu chuẩn điều trị VGVR B mạn điều trị kháng vi rút ngay.
  • Các trường hợp đồng nhiễm HBV/HCV chưa đủ tiêu chuẩn để điều trị VGVR B, khi điều trị VGVR C bằng thuốc kháng vi rút trực tiếp (Direct acting antiviral-DAAs) cần theo dõi chặt chẽ AST, ALT và tải lượng HBV DNA mỗi 4 – 8 tuần trong quá trình điều trị và 12 tuần sau khi ngưng DAAs. Khởi động điều trị kháng HBV khi tải lượng HBV DNA tăng hơn 10 lần hoặc HBV DNA trên 1000 IU/ml nếu trước đó chưa phát hiện hoặc không xác định được.

Đồng nhiễm HBV/HIV

Đối với các trường hợp bệnh nhân có đồng nhiễm HBV/HIV nên được điều trị bằng thuốc kháng HIV (ARV) với phác đồ có TDF hoặc TAF, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 cũng như giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV. TDF có thể được sử dụng điều trị cho trẻ ≥ 3 tuổi đồng nhiễm HIV/HBV.

Đồng nhiễm HBV/HDV

  • Xét nghiệm anti-HDV cho các trường hợp có HbsAg dương tính trong các tình huống sau: Tải lượng HBV DNA thấp và nồng độ ALT cao. Nhóm đối tượng nguy cơ cao (nhiễm HIV, tiêm chích ma túy, quan hệ đồng tính nam, mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục).
  • Người bệnh VGVR B mạn có anti-HDV dương tính cần được xét nghiệm tải lượng HBV DNA và HDV RNA định kỳ.
  • Tải lượng HDV RNA cao và nồng độ ALT cao: điều trị Peg-IFN x 48 tuần. Xét nghiệm HDV RNA sau điều trị nếu ALT tăng để theo dõi sự tái phát HDV.
  •  Điều trị phối hợp thuốc kháng vi rút B: entecavir hoặc tenofovir (TAF, TDF) nếu tải lượng HBV DNA tăng.

Phụ nữ mang thai

  • Đối với phụ nữ mang thai có HbsAg dương tính và chưa điều trị kháng vi rút, cần đánh giá các tiêu chuẩn điều trị: Nếu đủ tiêu chuẩn: điều trị bằng TDF. Nếu không đủ tiêu chuẩn: Theo dõi và điều trị dự phòng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con.
  • Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan B mạn muốn có thai, nếu đang điều trị bằng thuốc không phải TDF thì chuyển sang TDF trước khi dự kiến có thai ít nhất 2 tháng.
  • Đối với phụ nữ mới phát hiện có thai trong khi đang điều trị kháng vi rút, tiếp tục điều trị TDF, nếu đang điều trị thuốc không phải TDF thì chuyển sang TDF.

Trẻ em

  • Chỉ định điều trị VGVR B mạn ở trẻ em cần được xem xét cẩn thận và loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương gan, bao gồm các bệnh gan di truyền (ví dụ bệnh Wilson…).
  • Không chỉ định điều trị ở trẻ < 12 tháng tuổi.
  • Xem xét chỉ định điều trị: khi trẻ >= 12 tháng tuổi, có HbsAg (+) > 6 tháng, ALT tăng liên tục > 1.3 lần giới hạn bình thường trên mà có HbeAg (+) > 6 tháng và HBV DNA> 20000IU/ml hoặc trẻ có HbeAg (-) > 12 tháng và HBV DNA > 2000IU/ml sau khi loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan khác, xem xét sinh thiết gan. Nếu có viêm và/ hoặc xơ hoá gan nhẹ ( F0-1) thì xem xét điều trị nếu gia đình có người bị ung thư gan, nếu viêm và/ hoặc xơ hoá gan F>= 2 thì cho chỉ định thuốc kháng virus.

Người bị ung thư biểu mô tế bào gan

Điều trị lâu dài bằng ETV hoặc TDF ngay trước, trong và sau khi điều trị ung thư.

Người bệnh dùng thuốc ƯCMD, hoá trị liêụ, ghép tạng

  • Các trường hợp chuẩn bị ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu phải làm các xét nghiệm sàng lọc nhiễm HBV gồm HbsAg, anti-HBs, anti-HBc. Thuốc điều trị dự phòng tái hoạt HBV gồm TDF, TAF hoặc ETV.
  • Các trường hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu

Điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi rút khởi đầu càng sớm càng tốt, trước 2 tuần hoặc muộn nhất là cùng lúc với các thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị, tiếp tục duy trì 6-12 tháng (tùy trường hợp) sau khi ngưng thuốc ức chế miễn dịch và hóa trị liệu.

  • Trường hợp ghép tạng: dự phòng theo chỉ định ghép tạng

Đợt bùng phát viêm gan virus mạn

Điều trị thuốc kháng vi rút ngay đối với đợt bùng phát VGVR B mạn do có thể dẫn đến bệnh gan mất bù và tử vong. Tư vấn cho người bệnh có thể ghép gan.

BS. Mỹ Linh

Xem thêm: Lời khuyên của bác sĩ về chế độ ăn cho người bị viêm gan