Tường tận về suy thận cấp

Suy thận cấp thường xảy ra rất đột ngột, có thể kéo dài vài giờ, vài ngày hoặc thậm chí từ 1- 2 tháng. Từ đó gây ra các biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân như: tim mạch, thần kinh, tiêu hoá…. Vậy suy thận cấp là bệnh gì?

Suy thận cấp là gì?

Suy thận cấp là tình trạng chức năng thận giảm đột ngột, mất khả năng loại bỏ chất thải ra khỏi cơ thể, không cân bằng được nước và điện giải. Bệnh chủ yếu do tuổi tác gây ra, càng lớn tuổi, nguy cơ mắc bệnh càng cao.

Suy thận cấp diễn ra trong thời gian ngắn, chỉ vài giờ hoặc vài ngày. Nếu không được điều trị kịp thời, người bệnh có thể tử vong.

Trường hợp được phát hiện sớm và điều trị tích cực, chức năng thận sẽ được phục hồi một phần, thậm chí hoàn toàn.

Suy thận cấp

Nguyên nhân gây suy thận cấp

Nguyên nhân trước thận (suy thận cấp chức năng)

Giảm thể tích tuần hoàn:

• Mất máu: trong chấn thương, xuất huyết tiêu hoá, …
• Mất qua da: mất mồ hôi quá nhiều, bỏng nặng,…
• Mất qua đường tiêu hoá: tiêu chảy, nôn lỗ dò đường tiêu hoá, hút dịch tiêu hoá.
• Mất qua thận: điều trị lợi tiểu liều quá cao, đa niệu thẩm thấu trong đái tháo đường mất bù, …
• Giảm cung lượng tim: Hạ huyết áp trong các tình trạng sốc (tim, nhiễm trùng, phản vệ, xuất huyết),…
• Nguyên nhân khác: hội chứng thận hư, xơ gan mất bù, thiểu dưỡng.

Do mạch thận:

• Tắc tĩnh mạch thận
• Co thắt mạch thận do thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II, kháng viêm không steroid, ức chế calcineurines
• Nhồi máu động mạch thận
• Hẹp động mạch thận
• Xơ vữa mạch thận

Nguyên nhân tại thận (suy thận cấp thực thể)

Bệnh cầu thận và các mạch máu nhỏ trong thận:

• Do viêm cầu thận thể tiến triển nhanh
• Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp gây viêm các mạch máu trong thận.
• Hội chứng tan máu tăng ure huyết, hội chứng tan máu giảm tiểu cầu.
• Đông máu rải rác trong lòng mạch.
• Nhiễm độc thai nghén.
• Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận: hội chứng Goodpasture.
• Do thuốc: cyclosporin, amphotericin B,…

Bệnh mô kẽ thận:

• Nhiễm trùng: vi khuẩn ( streptococcus, pneumococcus), virus( EBV, CMV, HIV),…
• Nhiễm độc thuốc: penicillin, rifampicin, vancomycin, thiazide, furosemide, NSAID, …
• Xâm nhập tế bào ác tính vào mô kẽ thận.

Bệnh ống thận

Hoại tử thận sau thiếu máu:

• Nhiễm độc thận: Do kháng sinh: aminoside, amphotericine B..Thuốc cản quang, hoá chất điều trị (ciplastin), thuốc gây mê. Do muối kim loại nặng: As, Pb, Hg. Do nọc độc rắn, mật cá lớn như cá trắm, mật động vật,…
• Tắc ống thận
• Bệnh thận chuỗi nhẹ
• Tăng calci máu

Nguyên nhân sau thận (suy thận cấp tắc nghẽn)

• Tắc đường tiết niệu cao: sỏi niệu quản, cục máu đông,…
• Tắc đường tiết niệu thấp: sỏi kẹt niệu đạo, hẹp niệu đạo, tắc ở cổ bàng quang.

Suy thận sau thận

Suy thận cấp biểu hiện trên lâm sàng như thế nào?

Suy thận cấp do nguyên nhân trước thận

• Bệnh nhân có thể có các biểu hiện của suy tim, xơ gan, ung thư,…
• Mạch nhanh, huyết áp tụt
• Da khô, niêm mạc nhợt, nếp véo da > 2 giây.
• Có thể có biểu hiện sốc mất máu, mất dịch.
• Thiểu niệu hoặc vô niệu

Suy thận cấp do nguyên nhân tại thận

• Triệu chứng quan trọng và nổi trội nhất là thiểu niệu hoặc vô niệu
• Bệnh nhân có thể có biểu hiện ngộ độc thuốc hoặc chất khác như sùi bọt mép,…
• Đái máu: do sỏi tiết niệu, do viêm cầu thận cấp…
• Tụt huyết áp kéo dài gây hoại tử ống thận cấp.
• Sốt, nổi ban sẩn sau dùng thuốc…

Suy thận cấp do nguyên nhân sau thận

• Người bệnh có tiền sử sỏi tiết niệu, sinh dục hoặc ung thư vùng chậu.
• Bệnh nhân có cơn đau quặn thận điển hình với đau hố thắt lưng hoặc các điểm đau niệu quản do sỏi
•  Đái máu đại thể có thể có cục máu đông, mức độ nhẹ hoặc trung bình.
•  Thận to: do ứ nước hoặc ứ mủ
•  Đái buốt đái rắt, sốt do có nhiễm khuẩn đường niệu.
•  Thăm trực tràng: có thể phát hiện tiền liệt tuyến to.
•  Thiểu niệu, vô niệu thường rõ.

Cần làm xét nghiệm gì để chẩn đoán bệnh?

Xét nghiệm nước tiểu

Có albumin niệu, protein niệu, trụ niệu,…

Xét nghiệm máu

Công thức máu: Thiếu máu, có mảnh vỡ hồng cầu

Sinh hoá máu: nồng độ creatine và ure tăng cao, rối loạn điện giải máu: thường tăng Kali Calci máu, toan chuyển hoá, có thể có tăng men gan, tăng men tim.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm và CT scanner ổ bụng: có thể thấy hình ảnh sỏi gây tắc nghẽn đường tiết niệu, hình ảnh thận ứ nước, ứ mủ, phì đại tuyến tiền liệt, khối u chèn ép.

Xquang bụng: thấy được hình ảnh sỏi thận tiết niệu và hình ảnh thận ứ nước hình móng ngựa.

Chụp thận có thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch (UIV): giúp khảo sát được bất thường đường tiết niệu và bất thường chức năng bài tiết mỗi thận.

Sinh thiết thận

Phát hiện các bệnh lý về thận như : bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, Xơ hoá cầu thận ổ đoạn, viêm cầu thận màng, viêm cầu thận tang sinh gian mạch, viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm cầu thận tiến triển nhanh.

Diễn biến trên lâm sàng của suy thận cấp như thế nào?

Suy thận cấp tính thường xảy ra đột ngột từ vài giờ cho đến vài ngày, với các triệu chứng khác nhau theo từng giai đoạn:

Giai đoạn khởi phát

Giai đoạn này có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày. Đây là thời gian các yếu tố tấn công gây bệnh. Dấu hiệu xuất hiện sẽ tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận cấp như: Rối loạn tiêu hóa, tụt huyết áp, sốc, protein niệu, …

Giai đoạn đái ít-vô niệu

Đây là giai đoạn toàn phát của suy thận cấp, thường kéo dài 10 – 14 ngày hoặc ngắn thì 2 – 3 ngày. Cũng có trường hợp kéo dài 4 đến 8 tuần. Người bệnh sẽ có triệu chứng tiểu ít hoặc vô niệu, phù, tăng huyết áp, rối loạn tiêu hóa, rối loạn nhịp tim,…

Giai đoạn đái trở lại

Ở giai đoạn này, lượng nước tiểu sẽ tăng dần > 2 lít/ ngày, có trường hợp 4 – 5 lít/ngày và kéo dài 4 – 7 ngày.

Giai đoạn hồi phục

Sẽ bắt đầu khi nồng độ ure máu giảm và tiến triển dần về bình thường, khả năng cô đặc nước tiểu của ống thận hồi phục chậm, mức lọc cầu thận khôi phục nhanh hơn.

Suy thận dù cấp tính hay mạn tính cũng là bệnh đáng lo ngại. Người mắc cần chú ý những dấu hiệu trên để thăm khám và điều trị kịp thời.

Chẩn đoán là suy thận cấp khi nào?

Chẩn đoán suy thận cấp khi bệnh nhân có tốc độ gia tăng creatine huyết thanh > 42.5 umol trong vòng 24 -48 giờ so với creatine nền nếu creatine nền của người bệnh <221 umol/ l.

Hoặc tốc độ gia tăng creatine huyết thanh > 20% trong vòng 24-48 giờ so với creatine nền nếu creatine nền <221umol/l

Vô niệu hoặc thiểu niệu xảy ra cấp tính

Mức lọc cầu thận < 60ml/ phút/ 1.73m2 da, xảy ra sau vô niệu.

Suy thận cấp nguy hiểm như thế nào?

Biến chứng tim mạch

Tình trạng thừa dịch gây ra tăng huyết áp, nặng hơn có thể gây suy tim và phù phổi cấp.

Biến chứng thần kinh

Do ure huyết tăng cao có thể gây kém tập trung, rối loạn giấc ngủ, rối loạn thần kinh cơ, rừng vẫy, co giật, hôn mê và tử vong.

Biến chứng tiêu hoá

Nhẹ thì buồn nôn và nôn, ít gặp hơn  có tình trạng viêm loét dạ dày ruột, xuất buyết tiêu hoá

Biến chứng rối loạn chuyển hoá

Rối loạn bài tiết nước và chuyển hoá Natri gây ra tình trạng thoát dịch ra khoảng kẽ gây phù trắng toàn thân, thường đa số bệnh nhân có tăng Kali máu nếu không phát hiện kịp thời và điều trị có thể dẫn tới rung thất và ngưng tim. Ngoài ra có thể gặp toan chuyển hoá.

Biến chứng nhiễm trùng

Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau vô niệu rất cao, gặp trên 50% bệnh nhân. Vi khuẩn chủ yếu là E.Coli, enterococci.

Mức độ nguy hiểm của suy thận cấp

Điều trị suy thận cấp như thế nào?

Nguyên tắc điều trị là gì?

• Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận cấp nếu có thể (tuỳ từng nhóm nguyên nhân trước thận, tại thận hay sau thận mà có biện pháp điều trị phù hợp).
• Điều chỉnh các rối loạn tuần hoàn, trong đó quan trọng là phục hồi lại lượng máu và dịch, duy trì huyết áp tâm thu 100-120mmHg.
• Phục hồi lại dòng nước tiểu.
• Điều chỉnh các rối loạn nội môi do suy thận cấp gây ra.
• Điều trị triệu chứng phù hợp với từng giai đoạn của bệnh.
• Chỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết.
• Chú ý chế độ dinh dưỡng, cân bằng nước, điện giải phù hợp với từng giai đoạn của bệnh.

Điều trị cụ thể như thế nào?

Điều trị theo giai đoạn bệnh

Giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh

• Cố gắng điều trị để loại bỏ nguyên nhân gây bệnh: Bù đủ nước khi có mất nước, loại bỏ tắc nghẽn đường tiểu, rửa dạ dày khi uống mật cá trắm trong 6 giờ đầu,…
• Theo dõi sát tình trạng thiểu niệu, vô niệu để có thể chẩn đoán sớm suy thận cấp.

Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu

• Giữ cân bằng nước, điện giải.
• Điều trị các rối loạn điện giải khác nếu có.
•  Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác nếu có tăng huyết áp, suy tim.
• Chỉ định lọc máu cấp.

Giai đoạn tiểu trở lại

Chủ yếu là cân bằng nước, điện giải. Cần đo chính xác lượng nước tiểu 24h và theo dõi sát điện giải máu để kịp thời điều chỉnh.

•  Khi tiểu > 3 lít/24h: Nên bù dịch bằng đường truyền tĩnh mạch, lượng dịch bù tuỳ thuộc vào lượng nước tiểu. Chú ý bù đủ cả điện giải.
• Khi tiểu < 3 lít/24h, không có rối loạn điện giải nặng: Cho uống oresol.
• Sau khoảng 5 ngày, nếu người bệnh vẫn tiểu nhiều, nên hạn chế lượng dịch truyền và uống vì thận đã bắt đầu phục hồi chức năng cô đặc. Theo dõi sát nước tiểu 24h để có thái độ bù dịch thích hợp.

Giai đoạn phục hồi chức năng

• Vẫn cần chú ý công tác điều dưỡng: Chế độ ăn cần tăng đạm khi ure máu đã về mức bình thường.
• Theo dõi định kỳ theo chỉ dẫn của thầy thuốc.
• Tiếp tục điều trị nguyên nhân nếu có. Chú ý các tình trạng có thể dẫn đến suy thận mạn tính như: Bệnh lý cầu thận, bệnh lý kẽ thận,…

Phương pháp điều trị thay thế thận

Chỉ định lọc máu cấp:

• Các biện pháp điều trị nội khoa tăng kali máu (K+ máu > 6.5 mmol/l) khi không đáp ứng được sẽ cần phải chỉ định lọc máu cấp cứu
• Toan máu chuyển hoá pH< 7.2 (thường khi ure > 30 mmol/l, creatinin > 600 μmol/l) biểu hiện rõ
• Phù phổi cấp hoặc doạ phù phổi cấp do thừa dịch nặng

Bệnh nhân suy thận cấp nên ăn uống như thế nào?

Ở giai đoạn vô niệu: ăn nhạt hoàn toàn, lượng nước  uống mỗi ngày không quá 700ml ở người khoảng 50kg. Hạn chế lượng protein nạp vào cơ thể  <0.6g/ kg. Tránh các thực phẩm chứa nhiều Kali như chuối, khoai lang,…

Giai đoạn đái trở lại: cho bệnh nhân uống thêm nước oresol lượng khoảng 1.5 lít / ngày. Ăn tăng đạm khoảng 0.6g/kg/ ngày, lựa chọn đạm chủ yếu từ thực vật.

Giai đoạn phục hồi chức năng: khi ure máu về bình thường cho bệnh nhân ăn tăng đạm khoảng 0.8g / kg/ ngày ( bệnh nhân không hoạt động thể lực nặng).

Giai đoạn vô niệu, uống nước không quá 700ml mỗi ngày với người 50kg

Phòng suy thận cấp như thế nào?

Chẩn đoán sớm, phát hiện các yếu tố nguy cơ và dự phòng cũng như điều trị sớm và đúng nguyên nhân gây ra suy thận cấp:

Kiểm soát tốt các bệnh lý mạn tính nguy cơ gây suy thận cấp: tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, xơ gan,…

Phát hiện sớm và điều trị các bệnh thận tiết niệu như: viêm cầu thận, sỏi thận,…

Biết các thuốc độc với thận cũng như cơ chế gây suy thận của nó.

Trong phẫu thuật: phải bù đủ dịch, đảm bảo huyết áp trong phẫu thuật.  Xét nghiệm creatinin máu trước chụp cản quang, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.

Phòng suy thận cấp ở người bệnh có tiêu cơ vân cấp.