Biến chứng mạch máu nhỏ do đái tháo đường

09/08/2018

Biến chứng mạch máu nhỏ do đái tháo đường bao gồm các biến chứng mắt, thận, thần kinh. Những biến chứng này có liên quan tới tình trạng đường huyết tăng cao và có thể ngăn ngừa khi đường huyết được kiểm soát chặt chẽ.

Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường

I. BIẾN CHỨNG MẮT

1. Bệnh võng mạc mắt

a. Đại cương

Bệnh võng mạc mắt là nguyên nhân hàng đầu gây ra mù loà ở bệnh nhân đái tháo đường. Đa số bệnh nhân có biến chứng võng mạc, không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi tổn thương tiến triển nặng. Phát hiện sớm bằng cách theo dõi thường xuyên và điều trị kịp thời sẽ giúp phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này.

b. Chẩn đoán xác định

– Bằng phương pháp soi chụp đáy mắt có tiêm thuốc cản quang fluorescein.
– Bệnh võng mạc giai đoạn tiền tăng sinh: đặc trưng bởi các vi phình mạch, chấm xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị.
– Bệnh võng mạc giai đoạn tăng sinh: đặc trưng bởi sự tăng sinh những tân mạch, tổ chức xơ lan vào hoàng điểm, xuất huyết dịch kính.

c. Điều trị

– Kiểm soát chặt đường huyết: HbA1c < 7%.
– Liệu pháp laser quang đông được chỉ định khi có bệnh võng mạc giai đoạn tăng sinh để phá hủy các mô võng mạc bị tổn thương, giúp các mô lành được cung cấp nhiều oxy hơn và làm giảm sự phát các tân mạch mới.
– Kiểm soát huyết áp (HA).

d. Phòng bệnh

– Kiểm soát tốt đường huyết là yếu tố quan trọng nhất.
– Bệnh nhân cần được khám mắt ngay tại thời điểm chẩn đoán đối với đái tháo đường typ 2 và sau 3 – 5 năm đối với đái tháo đường typ 1. Sau đó, cần được kiểm tra định kì hàng năm.

2. Đục thủy tinh thể

Do kiểm soát đường huyết không tốt dẫn tới hiện tượng glycosyl hoá protein dịch kính và lắng đọng sorbitol trong thể thủy tinh.

a. Chẩn đoán

Có hai loại đục thủy tinh thể ở bệnh nhân đái tháo đường.
– Đục thủy tinh thể dưới bao hay đục thủy tinh thể hình “bông tuyết”: hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, kiểm soát đường huyết không tốt, thường tiến triển rất nhanh.

Đục thủy tinh thể dạng lão hoá: thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc người già không mắc bệnh đái tháo đường.

b. Điều trị

Phẫu thuật thay thủy tinh thể khi đục hoàn toàn.

Xem thêm: Bệnh đục thủy tinh thể chẩn đoán và điều trị

3. Glocom

Có thể gặp ở khoảng 6 – 10% bệnh nhân đái tháo đường.

a. Chẩn đoán

– Đau nhức dữ dội trong mắt, đỏ mắt, chảy nước mắt.

– Tăng nhãn áp: 25 – 40mmHg.

b. Điều trị

– Kiểm soát tốt đường huyết.

– Có thể điều trị tạm thời bằng acetazolamid để giảm nhãn áp và giảm đau.

– Chuyển bác sĩ chuyên khoa mắt để điều trị bằng các thuốc hạ nhãn áp và phẫu thuật.

II. BIẾN CHỨNG THẦN KINH

1. Đại cương

Biến chứng thần kinh là một dạng biến chứng hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi và biến chứng thần kinh tự động (khoảng 50% các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng này). Các dạng tổn thương khác như liệt dây thần kinh sọ, teo cơ ít gặp hơn.

2. Chẩn đoán xác định và điều trị.

Biến chứng thần kinh tự động

2.1. Biến chứng thần kinh tự động tim mạch 

▪ Chẩn đoán:

– Triệu chứng lâm sàng: nhịp tim nhanh khi nghỉ > 100 chu kì/phút, nhồi máu cơ tim không triệu chứng, hạ HA tư thế, rối loạn thân nhiệt.

– Test chẩn đoán:+ Đo nhịp tim khi nghỉ > 100 chu kì/phút.

+ Kiểm tra HA tư thế: đo HA tâm thu lần thứ nhất ở tư thế nằm, lần thứ hai ở tư thế đứng 3 phút sau khi đứng dậy đột ngột. Đáp ứng: bình thường HA tâm thu giảm < 10mmHg, hạ HA tư thế khi HA tâm thu giảm ≥ 20mmHg và/hoặc HA tâm trương giảm ≥ 10mmHg khi đứng dậy.

▪ Điều trị: kiểm soát tốt đường huyết và điều trị triệu chứng bằng:

– Thuốc chẹn beta giao cảm khi nhịp tim nhanh làm cho bệnh nhân khó chịu.

– Tránh yếu tố thuận lợi gây hạ HA tư thế: chế độ ăn ít muối, thuốc lợi tiểu, thuốc chống trầm cảm, tránh ngồi dậy đột ngột, băng cố định cẳng chân trước khi đứng dậy.

– Thuốc: fluorohydrocortison (Florinef) 100 – 300μg/ngày, dihydroergostamin (Tamik), octreotid (dẫn chất somatostatin)…

Xem thêm: Xử trí tối ưu tăng huyết áp đái tháo đường

2.2. Biến chứng thần kinh tự động tiêu hoá

▪ Bệnh thần kinh ống tiêu hóa trên

– Chẩn đoán:

+ Triệu chứng lâm sàng: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, ợ chua, nóng bỏng hoặc đau thượng vị, buồn nôn, nôn.

+ Phát hiện: chụp dạ dày bằng thuốc cản quang thấy dạ dày giãn, thức ăn chậm lưu thông, nội soi dạ dày – thực quản.

– Điều trị: kiểm soát tốt đường huyết và điều trị triệu chứng bằng một trong các loại thuốc sau:

+ Metoclopromid (Primperan): 10 – 20mg/ngày, chia 3 lần, uống trước ăn 30 phút.
+ Domperidon (Motilium): 10 – 20mg/ngày, chia 3 lần, uống trước ăn 30 phút.
+ Cisaprid (Propulsid): 10mg/ngày, chia 4 lần.
+ Erythromycin: 500 – 750mg/ng, chia 4 lần trong 4 tuần.

▪ Bệnh thần kinh ống tiêu hóa dưới
– Triệu chứng: rối loạn tiêu hóa, táo bón hoặc tiêu chảy kéo dài.
– Điều trị:
+ Táo bón: chế độ ăn cân đối, đủ chất xơ, chia nhiều bữa. Thuốc: sorbitol hoặc lactulos, octreotid 150μg/ngày.
+ Tiêu chảy: metronidazol 750mg/ng x 3 tuần, loperamid 2mg x 4 lần/ng, cholestiramin 4g/ngày,
octreotid 150μg/ngày.

2.3. Bệnh lí thần kinh tự động tiết niệu – sinh dục

▪ Bệnh thần kinh bàng quang
– Triệu chứng: đái không hết bãi, đái khó, bí đái.
– Chẩn đoán:
+ Đo thể tích nước tiểu tồn dư bằng siêu âm.
+ Nội soi bàng quang: bàng quang giãn do mất trương lực.
– Điều trị: kiểm soát tốt đường huyết và điều trị triệu chứng bằng.
+ Bàng quang giảm hoạt động: thuốc kích thích phó giao cảm trực tiếp (urecholin) hoặc gián tiếp bởi ambenonium chlorure.
+ Bàng quang tăng hoạt động: ức chế phó giao cảm kháng cholinergic bằng oxybutinin (Ditropan).
▪ Bệnh thần kinh hệ sinh dục
– Nam giới: rối loạn cương dương do giảm nitric oxy của nội mạc, liệt dương, trào ngược tinh dịch.
+ Đánh giá: hỏi về quan hệ tình dục, khám bộ phận sinh dục, xét nghiệm testosteron, prolactin máu.
+ Điều trị: kiểm soát tốt đường huyết, tư vấn tâm lí và điều trị triệu chứng bằng Sildenafil, Vardenafil…
– Nữ: rối loạn kinh nguyệt, mất kinh, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, mất cảm giác kích thích tình dục.
+ Đánh giá: hỏi về quan hệ tình dục, khám bộ phận sinh dục, xét nghiệm nước tiểu.
+ Điều trị: bôi kem chứa estrogen tại chỗ hoặc sử dụng điều trị hormon thay thế nếu không có chống
chỉ định.

2.4. Bệnh thần kinh vận mạch

– Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân, xảy ra lúc bắt đầu các bữa ăn, lúc tập thể dục hoặc vào ban đêm.
– Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, bong vảy, dạn nứt, gia tăng
chai chân và loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân. Trường hợp nặng có thể gặp ở chi trên, phần dưới thân.
– Điều trị: scopolamin, thuốc giãn mạch (Buflomedil, Ginkgo biloba).

2.5. Hạ đường huyết không nhận biết

Đái tháo đường lâu năm dẫn đến rối loạn phóng thích catecholamin và đôi khi cả glucagon do mất kiểm soát thần kinh phế vị làm lu mờ dấu hiệu hạ đường huyết (xem thêm phần biến chứng hạ đường huyết).

Xem thêm: Cấp cứu hạ đường huyết

Biến chứng thần kinh ngoại vi

● Chẩn đoán

– Triệu chứng cơ năng:

+ Dị cảm ở đầu chi: cảm giác kiến bò, tê rần kim châm, rát bỏng.

+ Giảm hoặc mất cảm giác tiếp xúc da, cảm giác nhiệt.

+ Mất cảm giác ngược lên “dạng bốt” ở chân, “dạng đeo găng ở tay”.

+ Đau âm ỉ hoặc kịch phát, tăng cảm giác đau ở chi và bụng nhiều về đêm.

● Khám thực thể

– Đánh giá cảm giác nông bằng monofilament 10gam, khám 10 vị trí. Mất 2/10 vị trí được đánh giá có rối loạn cảm giác nông, mất 4/10 vị trí được đánh giá có nguy cơ bị bệnh lí bàn chân đái tháo đường.

– Đánh giá cảm giác sâu (cảm giác rung – bản thể)

-Thăm dò điện cơ thần kinh.

● Điều trị: kiểm soát tốt đường huyết và điều trị triệu chứng bằng một trong các thuốc sau đây:

+ Ibuprofen 200 – 400mg, mỗi 4 – 6 giờ, tối đa 1200mg/ngày.

+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptylin 25mg), liều khởi đầu 25 – 50mg, tối đa 150mg/ngày.

+ Carbamazepin (Tegretol 200mg): 100 – 200mg/ngày, tối đa 600mg/ngày, chia 3 – 4 lần.+ Gapabentin (Neurontin 300mg): 300mg x 3 lần/ngày, tối đa 3600mg/ngày.

+ Pregabalin (Lyrica 75mg; 150mg; 300mg): 75mg x 2 lần/ngày, tăng 150mg x 2l/ngày sau 1 tuần, tối đa 300mg x 2 lần/ngày, ở những ngày tiếp.

Xem thêm: Hướng dẫn khám và phát hiện triệu chứng thần kinh

III. BIẾN CHỨNG THẬN

1. Đại cương

Biến chứng thận do đái tháo đường chiếm gần 50% các trường hợp suy thận giai đoạn cuối và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các bệnh nhân đái tháo đường.

2. Chẩn đoán xác định

Biến chứng thận do đái tháo đường được chẩn đoán bằng định lượng albumin niệu.

– Microalbumin niệu (+) khi tỉ số albumin/creatinin: 30 – < 300μg/mg creatinin niệu.

– Macroalbumin niệu (+) khi tỉ số albumin/ creatinin ≥ 300μg/mg.

– Chỉ nên chẩn đoán biến chứng thận do đái tháo đường khi 2 trong 3 mẫu định lượng microalbumin niệu dương tính trong vòng 3 – 6 tháng do microalbumin niệu bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: tập thể dục, nhiểm khuẩn tiết niệu, đái máu, sốt virus, tăng đường huyết.

3. Điều trị

a. Chế độ ăn giảm đạm

Giảm lượng protein ăn vào từ 0,8 – 1,0g/kg/ng ở giai đoạn sớm của bệnh lí thận và < 0,8g/kg/ng ở giai đoạn muộn có thể cải thiện chức năng thận.

b. Mục tiêu HA

< 130/80mmHg hoặc < 125/75mmHg khi protein niệu > 1g/24 giờ.

c. Các thuốc điều trị HA

– Thuốc ức chế men chuyển (ACE) và chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) là hai lựa chọn đầu tay trong
điều trị biến chứng thận do đái tháo đường.
– Nên sử dụng ACE trong các trường hợp đái tháo đường typ 1, đái tháo đường typ 2, có hoặc không có tăng HA, microalbumin niệu (+).
– Nên sử dụng ARBs ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, tăng HA, macroalbumin niệu (+), creatinin
máu > 1,5mg/dl.
– Một số thuốc thường dùng:
+ Enalapril (Renitec): 2,5 – 10mg.
+ Lisinopril (Zestril): 5 – 10mg.
+ Losartan (Cozaar): 50 – 100mg.
+ Telmisartan (Micardis): 20 – 80mg.
– Thuốc chẹn kênh calci, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu có thể dùng thay thế khi bệnh nhân không dung nạp hai loại thuốc trên.

Xem thêm: Tối ưu hóa điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn tính

4. Phòng bệnh

Nên định lượng microalbumin niệu đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngay từ khi chẩn đoán, đái tháo đường typ 1 sau 5 năm và kiểm tra lại hàng năm.

IV. BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN

1. Đại cương

Các bệnh lí nhiễm trùng như nhiễm nấm, vi khuẩn, virus thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường hơn so với người khoẻ mạnh do các tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân bên ngoài như khả năng hoá ứng động bạch cầu, tưới máu vết thương… Vì vậy, bệnh lí nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường cũng có tiên lượng nặng hơn.

2. Một số bệnh lí nhiễm khuẩn thường gặp ở các bệnh nhân đái tháo đường

a. Vùng đầu cổ da niêm mạc
– Viêm tai giữa ác tính.
– Nấm vùng mũi – não.
– Viêm răng lợi.
– Viêm da cơ.
b. Nhiễm khuẩn đường hô hấp
– Viêm phổi cộng đồng.
– Lao phổi.
c. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
– Viêm bàng quang cấp.
– Viêm thận bể thận cấp.
– Áp xe quanh thận.
– Viêm bàng quang do nấm.

d. Nhiễm khuẩn ổ bụng

Viêm túi mật khí thũng.

3. Điều trị- Kiểm soát chặt đường huyết bằng insulin.

– Điều trị tích cực biến chứng nhiễm khuẩn theo nguyên nhân và theo kháng sinh đồ. – Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm nếu nhiễm khuẩn nặng, đáp ứng điều trị kém.

Xem thêm: Điều trị đái tháo đường bằng insulin

V. BỆNH LÍ LOÉT BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Đại cương

– Tỉ lệ hiện mắc tổn thương bàn chân đái tháo đường từ 4 – 10%, khoảng 15 – 25% bệnh nhân đái tháo đường sẽ bị loét bàn chân trong suốt thời gian mắc bệnh.

– Loét bàn chân là một trong số các nguyên nhân chính khiến bệnh nhân nhập viện, cắt cụt chi, làm tăng chi phí điều trị…

2. Nguyên nhân

Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh (vận động, cảm giác, tự động), biến chứng mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân (bàn chân Charcot), chấn thương, nhiễm trùng…

3. Điều trị

Kiểm soát tốt đường huyết phối hợp với điều trị nhiễm khuẩn, điều trị thiếu máu.

– Viêm mô tế bào mức độ nhẹ: nghỉ ngơi, nâng cao chân, sử dụng kháng sinh đường uống như: oxacillin, cephalosporin thế hệ 1, amocillin/clavulanat, clindamycin.

– Viêm mô tế bào mức độ nặng: cần nhập viện, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch như cephalosporin thế hệ 3, clindamycin, oxacillin, vancomycin,…

– Điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi và mạch máu theo phác đồ.

– Chăm sóc tại chỗ vết loét bàn chân: cắt lọc, thay băng hàng ngày.

4. Phòng bệnh

– Giáo dục cho bệnh nhân cách bảo vệ bàn chân: kiểm tra chân hàng ngày, chọn giày dép bảo vệ bàn chân, dùng kem dưỡng ẩm để tránh khô da.

– Phát hiện sớm các bàn chân có nguy cơ loét và điều trị như loại bỏ chai chân, ngón chân hình búa và các biến dạng khác, các tổn thương mô mềm.

Xem thêm: Biến chứng mạch máu lớn do đái tháo đường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Đức Thọ. “Bệnh Đái tháo đường”. Bệnh học nội khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học (2007): 301 – 316.

2. Janet B.McGill.“Standards of Care for Diabetes Mellitus”. Endocrinology subspecialiti Consult, 2nd edition, 2009: 228 – 237.

3. Umesh Masharani et al.“Pancreatic Hormones and Diabetes Mellitus”. Greenpan’s Basic and clinical Endocrinology, 8th edition, 2007: 661 – 747.

4. Ernesto Bernal – Mizrachi et al. “Diabetes Mellitus and related disorders”. Washing ton Manual of Medical Therapeutics, 32th edition, 2009: 600 – 623.5. American Diabetes Association. “Standards of medical care in diabetes – 2010”. Diabetes care 2010, 33 (Suppl 1): S11 – S61.

Trích ” Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa”

 

 

(Visited 81 times, 1 visits today)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *