Cấp cứu thai phụ bị chấn thương

10/06/2018

MỤC TIÊU

  • Nêu được những đặc điểm của chấn thương liên quan với các thay đổi sinh lý và giải phẫu khi mang thai
  • Thực hiện được cấp cứu ban đầu khi tiếp cận thai phụ bị chấn thương

NỘI DUNG

1. Đặt vấn đề

Các nguyên tắc ưu tiên đánh giá và xử trí ban đầu đối với các thai phụ bị chấn thương về cơ bản là giống như cho các nạn nhân chấn thương khác. Tuy nhiên, các thay đổi về giải phẫu và sinh lý xảy ra trong thời kỳ mang thai có thể thay đổi cách đáp ứng với chấn thương và do đó đòi hỏi một phương pháp tiếp cận tương ứng phù hợp cho quy trình cấp cứu nạn nhân.

Nguyên tắc chính trong xử trí thai phụ bị chấn thương là cấp cứu hồi sức mẹ đồng thời với hồi sức thai nhi.

2. Một số đặc điểm của chấn thương ở thai phụ

Tổn thương của chấn thương ở thai phụ phụ thuộc vào tuổi thai, loại và mức độ nặng của cơ chế chấn thương, và mức độ vỡ tử cung.

Tuần hoàn của tử cung không có khả năng tự điều chỉnh, điều này có nghĩa là dòng máu đến tử cung liên quan trực tiếp đến huyết áp của mẹ. Thai nhi sẽ thiếu máu nếu mẹ có giảm thể tích tuần hoàn. Khi mẹ có sốc thực sự cơ hội cứu sống thai nhi chỉ còn khoảng 20%.

Nếu sự cung cấp oxy hay tưới máu bị suy giảm gây ra bởi chấn thương, đáp ứng của thai có thể bao gồm mạch chậm hay mạch nhanh. Cần lưu ý rằng, bất thường của nhịp tim thai có thể là dấu hiệu đầu tiên của tình trạng mất cân bằng nội môi của thai. Trong quá trình hồi sức chấn thương, việc đánh giá thai phải bắt đầu bằng nghe tim thai, tiếp tục theo dõi liên tục và ghi lại nhịp tim thai.

Chấn thương tử cung (trực tiếp hay gián tiếp) có thể cũng làm tổn thương cơ tử cung và làm mất tính ổn định của các tiêu bào (lysosome) giải phóng ra các a xít arachidonic gây ra co bóp tử cung, và có thể dẫn đến chuyển dạ đẻ non.

3. Xử trí cấp cứu

Phương pháp tiếp cận chung đối với một thai phụ bị chấn thương

Mục đích chủ yếu trong việc điều trị ban đầu một thai phụ bị chấn thương là ổn định tình trạng người mẹ. Các ưu tiên đối với điều trị một thai phụ bị chấn thương cũng giống như các ưu tiên áp dụng cho các nạn nhân chấn thương khác.

3.1. Đánh giá và xử trí ban đầu

Cũng giống như đối với các nạn nhân chấn thương khác, đánh giá và xử trí ban đầu một thai phụ bị chấn thương là ABCD. Việc cung cấp bổ sung oxy cho nạn nhân là thiết yếu để phòng ngừa thiếu oxy cho mẹ và thai nhi. Chấn thương kích thích cơ thể mẹ giải phóng ra các catecholamine gây co mạch tử cung rau và làm suy giảm tuần hoàn của thai.

Để tránh chèn ép động mạch chủ bụng, nên để các thai phụ có thai trên 20 tuần tuổi nằm nghiêng trái trong khi tiến hành đánh giá ban đầu.

Cần nghi ngờ sốc giảm thể tích trước khi các dấu hiệu lâm sàng đã rõ ràng bởi vì tình trạng tăng thể tích và loãng máu tương đối khi có thai có thể che lấp tình trạng mất máu đáng kể của nạn nhân. Hồi sức truyền dịch tích cực cần được tiến hành ngay cả đối với các nạn nhân có huyết áp bình thường.

3.2. Đánh giá thì hai

Đánh giá thì hai bao gồm việc thu thập bệnh sử đầy đủ trong đó có bệnh sử về sản khoa, thăm khám lâm sàng, đánh giá và theo dõi thai.

Tiền sử sản khoa rất quan trọng vì việc phát hiện ra các yếu tố nguy cơ có thể làm thay đổi các quyết định xử trí như tiền sử đẻ non hay rau bong non làm tăng nguy cơ tái phát những tình trạng này.

Xác định kích thước tử cung giúp ước đoán tuổi thai, trong đó đo chiều cao đáy tử cung là một phương pháp nhanh để ước tính tuổi thai.

Cần thăm khám khung chậu và trực tràng cho nạn nhân. Ngoài việc đánh giá thì hai thông thường áp dụng cho các nạn nhân, đánh giá một thai phụ bị chấn thương cần phát hiện chảy máu âm đạo, vỡ màng ối, sưng nề tầng sinh môn, co thắt tử cung, tần số và nhịp tim thai bất thường.

3.3. Đánh giá thai

Đánh giá thai bắt đầu bằng kiểm tra nhịp tim thai và cử động thai. Tiếng tim thai có thể được phát hiện bằng ống nghe gỗ hay bằng đầu dò siêu âm doppler. Việc này cần được tiến hành sớm trong đánh giá thì hai và được lặp lại thường xuyên. Nhịp tim thai bình thường từ 120 – 160 lần/phút. Theo dõi tim thai liên tục bằng máy điện tử là phương tiện hiện được sử dụng rộng rãi để đánh giá thai, và là một công cụ trợ giúp cho việc theo dõi tình trạng mẹ.

Mục đích của giai đoạn theo dõi này là để phát hiện chuyển dạ sớm, rau bong non và suy thai. Kết hợp giữa siêu âm có độ phân giải cao với theo dõi tim thai là các phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. Các phương pháp này cần được áp dụng càng sớm càng tốt nhưng không được làm chậm trễ các nỗ lực hồi sức để cứu mẹ.

Co thắt tử cung là vấn đề sản khoa thường gặp nhất khi chấn thương. Các tế bào cơ tử cung và tế bào màng rụng tổn thương do đụng giập hay bong rau giải phóng ra các prostagladin kích thích co bóp tử cung. Việc tiến triển thành chuyển dạ phụ thuộc vào mức độ tử cung bị tổn thương, lượng progtaglandin giải phóng ra và tuổi thai.

Rau bong non sau chấn thương chiếm khoảng 2 – 4% trong số các trường hợp tai nạn nhẹ và chiếm tới 50% trong các trường hợp tai nạn nghiêm trọng. Bong rau do bánh rau thiếu tính đàn hồi bị tách ra khỏi tử cung đàn hồi khi tử cung bị biến dạng bất ngờ do lực tác động. Bong rau có thể xảy ra mà không có hay có ít dấu hiệu chấn thương thành bụng bên ngoài. Tử vong mẹ do bong rau chiếm dưới 1% nhưng tỉ lệ thai chết chiếm 20% đến 35%.

Các dấu hiệu lâm sàng của bong rau bao gồm chảy máu âm đạo, đau bụng, co cứng tử cung, chảy ối, giảm thể tích tuần hoàn mẹ, tử cung lớn hơn tuổi thai, hay thay đổi nhịp tim thai. Chảy máu âm đạo sau khi bị chấn thương có thể là một dấu hiệu gợi ý bong bánh rau. Thăm dò đầu tiên giúp khẳng định chẩn đoán bong rau là siêu âm ổ bụng. Tuy nhiên, mức độ chính xác của phương pháp này là dưới 50%. Theo dõi diễn biến của tim thai và lâm sàng có ý nghĩa quan trọng nhất trong việc phát hiện bong rau. Đa số các trường hợp bong rau trở nên rõ ràng trong vòng vài giờ sau chấn thương.

Việc theo dõi biểu đồ tim thai cần được bắt đầu trong phòng hồi sức và tiếp tục ít nhất trong 4 giờ tiếp theo. 24 giờ là khoảng thời gian theo dõi biểu đồ tim thai được khuyến nghị đối với các nạn nhân có co bóp tử cung thường xuyên (trên 6 co bóp trong 1 giờ), đau bụng hay tăng cảm giác tử cung, vỡ màng ối, chảy máu âm đạo hay tụt huyết áp. Đối với các nạn nhân không có các dấu hiệu hay triệu chứng này, các dấu hiệu của theo dõi biểu đồ tim thai bình thường trong tối thiểu 4 giờ và kết quả siêu âm bình thường, nạn nhân có thể được xem xét xuất viện. Suy thai kèm với bong rau đòi hỏi phải được can thiệp cấp cứu.

Siêu âm có thể giúp xác định các vấn đề khác liên quan đến biến cố của mẹ ngoài chẩn đoán bong rau như sa dây rốn, và rau tiền đạo. Siêu âm cũng là phương tiện thường quy để đánh giá tuổi thai, hoạt động và co bóp tim thai.

3.4. Các phương tiện chẩn đoán/vấn đề chụp Xquang

Sau khi thăm khám và hồi sức ổn định tình trạng mẹ, và đánh giá thai, mức độ chấn thương của mẹ và thai được xác định với sự giúp đỡ của các phương tiện chẩn đoán đặc hiệu. Mức độ nhảy cảm với tia X của cơ thể là lớn nhất trong giai đoạn phát triển tử cung.

Các ảnh hưởng chính phơi nhiễm đối với thai bao gồm các dị tật bẩm sinh, làm chậm sự phát triển của thai, bệnh lý ác tính sau sinh, và chết. Khi tiến hành các đánh giá Xquang đối với mẹ, cần hạn chế tia phóng xạ đối với thai nhi bằng cách che bụng mẹ bằng áo chì.

4. Một số loại chấn thương ở thai phụ

4.1. Chấn thương bụng kín

Thăm khám lâm sàng không đáng tin cậy do tử cung to đẩy các cơ quan trong ổ bụng và làm căng phúc mạc, do đó có thể làm giảm phản ứng kích thích phúc mạc. Việc đánh giá khả năng chấn thương bụng cũng có những khác biệt do sự có mặt của tử cung mang thai.

Các phương tiện chẩn đoán thường được dùng để đánh giá trong ba tháng đầu của thai kì theo thứ tự giảm dần là siêu âm, chọc rửa ổ bụng để chấn đoán và chụp cắt lớp. Do ba tháng đầu của thai kì là giai đoạn hình thành các cơ quan, bộ phận của thai, siêu âm thường được sử dụng nhất để phát hiện chảy máu trong ổ bụng. Do có độ nhạy cao, chọc rửa ổ bụng có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng trong ổ bụng. Nên chụp cắt lớp phối hợp với uống và tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch cho một số trường hợp cần thiết.

Trong 3 tháng giữa của thai kì, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính có thể được sử dụng để đánh giá ổ bụng. Chọc rửa ổ bụng có thể gặp khó khăn do tử cung to, khó đặt đường truyền.

Trong ba tháng cuối của thai kì, siêu âm và chụp cắt lớp là những đánh giá tốt nhất ở các thai phụ bị chấn thương.

Các nguy cơ thường gặp khi chấn thương bụng kín ở thai phụ là: tổn thương các tạng, bánh rau bong sớm, vỡ tử cung.

4.2. Vết thương xuyên ngực bụng

Do ruột bị tử cung to đẩy lên trên, các chấn thương xuyên vào phần trên của bụng thường gây tổn thương hệ tiêu hoá. Tần suất tổn thương các cơ quan theo thứ tự giảm dần bao gồm ruột non, gan, đại tràng, và dạ dày. Trong ba tháng cuối của thai kì, các chấn thương vào vùng phía dưới của bụng gần như chỉ liên quan đến tử cung.

Nếu phải mở bụng để xử trí tổn thương, không nên kết hợp luôn mổ lấy thai do mổ lấy thai có thể kéo dài cuộc mổ và làm tăng mất máu.

Các chỉ định mổ lấy thai trong khi mở bụng bao gồm:

  • Mẹ có sốc và thai sát ngày sinh,
  • Mất máu nhiều đe dọa tính mạng do bất kì nguyên nhân nào,
  • Các cản trở cơ học của tử cung mang thai đối với việc sữa chữa tổn thương trong ổ bụng,
  • Chấn thương tử cung không có khả năng sửa chữa,
  • Thai không có khả năng sống sót,
  • Chấn thương cột sống ngực-lưng không ổn định,
  • Mẹ đã tử vong.

4.3. Chấn thương bỏng

Các ưu tiên trong điều trị bỏng giống như ở các nạn nhân khác. Hạn chế sử dụng kem bạc sulfadiazin do nguy cơ vàng nhân não liên quan đến hấp thụ sulfonamid.

Trong các trường hợp bỏng điện, tử vong thai thường rất cao, khoảng 73%, ngay cả khi với dòng điện có cường độ thấp, vì khả năng kém chịu đựng của thai với tình trạng điện giật. Vì vậy việc theo dõi thai và thăm khám thai bằng siêu âm cần được chỉ định cho tất cả các thai phụ bị điện giật.

Câu hỏi lượng giá cuối bài:

  1. Nêu những đặc điểm của chấn thương liên quan đến các thay đổi sinh lý và giải phẫu ở thai phụ?
  2. Trình bày cách đánh giá và xử trí ban đầu khi tiếp cận thai phụ bị chấn thương?
  3. Trình bày cách đánh giá thai khi cấp cứu thai phụ bị chấn thương?

Trích sách ” Cấp cứu tai nạn thương tích”

Chủ biên: PGS.TS Trần Hữu Tú – Đại học Y Hà Nội.

(Visited 5 times, 1 visits today)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *