Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm gan virus C

Chẩn đoán nhiễm virus C cấp và mạn là dựa vào sự phát hiện HCV RNA bằng phương pháp y học phân tử nhạy (ngưỡng phát hiện < 15 đơn vị qt/ml). Kháng thể kháng HCV có thể phát hiện bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ gắn enzyme trong phần lớn bệnh nhân nhiễm HCV, nhưng có thể (-) tính ở giai đoạn quá sớm và ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng. Do diễn tiến tự nhiên hoặc điều trị gây thanh thải kháng thể kháng virus C kéo dài khi không có HCV RNA, nhưng có thể giảm và cuối cùng biến mất ở một số bệnh nhân.

Xem thêm: Vấn đề ăn uống khi bị viêm gan – Lời khuyên từ PGS.TS Bùi Hữu Hoàng

Chẩn đoán viêm gan C cấp chỉ đúng nếu có bằng chứng chuyển đổi huyết thanh qua kháng thể khánh HCV, vì không có chỉ điểm huyết thanh minh chứng nhiễm HCV trong giai đoạn cấp. Có khoảng 50% bệnh nhân viêm gan C cấp có anti HCV (+) lúc chẩn đoán. Trong trường hợp này nghi ngờ viêm gan C cấp khi triệu chứng lâm sàng phù hợp viêm gan C cấp (men ALT > 10 lần, vàng mắt) và không có tiền sử viêm gan C mạn hoặc các nguyên nhân viêm gan cấp khác, và hay là có thể xác định nguồn lây gần đây. Trong tất cả các trường hợp HCV RNA có thể phát hiện trong giai đoạn cấp chỉ có 1 giai đoạn ngắn không phát hiện được HCV RNA.

Chẩn đoán viêm gan C mạn là dựa vào sự phát hiện cả HCV RNA và kháng thể kháng HCV và sự hiện diện của dấu hiệu viêm gan mạn, hoặc bởi sự tăng men transaminase hoặc bằng mô bệnh học. Vì trong trường hợp mới mắc HCV, sự thanh thải tự nhiên virus là rất hiếm ít khi vượt quá 4-6 tháng nhiễm virus, chẩn đoán viêm gan C mạn có thể thực hiện sau giai đoạn này.

1. Mục đích điều trị và khi nào chấm dứt được điều trị

 – Mục đích điều trị: là diệt trừ virus viêm gan C  để ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến viêm gan C bao gồm viêm hoại tử, xơ hóa, xơ gan, ung thư gan và tử vong.

 – Kết thúc điều trị là đáp ứng bền vững được xác định là không phát hiện virus 24 tuần sau ngưng điều trị bằng XN phân tử nhạy với ngưỡng phát hiện là 15 IU/ml (SRV24). Nghiên cứu có theo dõi lâu dài cho thấy đáp ứng bền vững với HCV là trên 99%. Giá trị của việc không phát hiện ra virus vào tuần 12 sau ngưng điều trị (SRV12) đã được chấp nhận ở Mỹ và châu Âu cho thấy tương hợp với SRV24 là 99%.

Đánh giá trước khi điều trị

Mối quan hệ nhân quả giữa nhiễm HCV và bệnh lý gan phải được thiết lập, mức độ nặng của gan, tải lượng nền virus giúp cho sự lựa chọn phát đồ cá nhân.

Tìm những nguyên nhân bệnh gan khác

Xem thêm: Bộ Y Tế: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan virus B

Các nguyên nhân bệnh gan mạn khác nên được đánh giá một cách hệ thống và phải được XN tìm các virus ái gan, đặc biệt là viêm gan B. Nghiện rượu, HIV, viêm gan tự miễn, các bệnh gan di truyền và chuyển hóa khác như hemochromatose, đái đường béo phì hoặc viêm gan do thuốc.

Xem thêm: Viêm gan tự miễn

Đánh giá độ nặng của gan

Cần thực hiện trước khi điều trị. Xác định xơ gan là rất quan trọng vì đáp ứng với điều trị và tiên lượng là tùy theo giai đoạn của xơ gan. Chưa có xơ hóa nhiều cũng có thể lựa chọn và định thời gian cho điều trị. Bệnh nhân lâm sàng có xơ gan rõ thì không cần đánh giá xơ hóa gan. Xơ gan rồi thì cần sàng lọc K gan. Xơ hóa gan nặng rồi thì men gan có thể bình thường, đánh giá độ nặng của xơ gan cần thực hiện bất luận men ALT.

Sinh thiết gan là phương pháp để tham khảo. Biến chứng nặng chỉ 1/4000-1/1000. Hiện nay viêm gan mạn C có thể đo độ đàn hồi gan thay cho sinh thiết để đánh giá độ nặng hoặc đo các chỉ số sinh học xơ hóa, nhưng khi xơ hóa còn ít thì đo độ đàn hồi và chỉ số sinh hóa xơ hóa ít giá trị.

Kết hợp các chỉ số sinh hóa xơ hóa hoặc với độ đàn hồi cũng giúp giảm bớt chỉ định sinh thiết gan. Mô bệnh học cũng cần thiết trong trường hợp nguyên nhân phối hợp như viêm gan C phối hợp viêm gan B, hội chứng chuyển hóa, rượu hoặc tự miễn.

Xem thêm: Điều trị xơ gan

Xác định tải lượng và genotype của HCV

Điều trị hiện nay cho genotype 1 bao gồm PIs thế hệ 1. Phân dưới nhóm Genotype 1a/b cho các thông tin liên quan về sự đáp ứng khác nhau và hàng rào đề kháng với PIs khi điều trị phát đồ 3 thuốc cho type 1. Hiện nay có dữ liệu cho thấy dưới nhóm (subtype) 1a ít nhạy cảm với DAAs hơn 1b.

Xác định di truyền của kí chủ

Định gen IL28B mang lại thông tin có ích cho việc quyết định trên lâm sàng cho genotype 1 hoặc 4. Giá trị dự báo âm cho genotype IL28B không thích hợp là không đủ để xem là có ích. Một genotype IL28B thích hợp xác định cho bệnh nhân dể đáp ứng nhanh và có cơ may đáp ứng với điều trị 2 thuốc, trong việc lựa chọn bệnh nhân genotype 1 cần đến sự quyết định của bệnh nhân và thầy thuốc.

Chỉ định điều trị

Tất cả bệnh nhân viêm gan C mạn còn bù, muốn điều trị và không có chống chỉ định. Nên điều trị liền cho bệnh nhân xơ hóa nhiều F3, F4 hoặc có biểu hiện ngoài gan: có globulin ngưng kết lạnh, hoặc bệnh thận do phức hợp miễn dịch HCV. Với bệnh nhân chưa có hoặc xơ hóa nhẹ nên trì hoãn điều trị để chờ phát triển các thuốc mới. Quyết định trì hoãn điều trị cũng nên xem xét cho đối tượng ưu tiên, lịch sử tự nhiên và nguy cơ của diễn tiến viêm gan mạn, bệnh kèm theo và tuổi của bệnh nhân.

Xem thêm: Cập nhật điều trị viêm gan Virus C mạn tính – 2017

Bệnh nhân nhiễm genotype 1 điều trị tiệt trừ thất bại với PegIFN/RBV hoặc phối hợp 2 thuốc này thì nên xem xét điều trị với PI với 3 thuốc. Với điều trị 3 thuốc này đưa tỷ lệ đáp ứng bền vững từ 29 lên 88%.

– Bệnh nhân không phải genotype 1 thất bại với điều trị tiên phát với IFN anpha có thể xem xét điều trị pegIFFN/RBV tùy vào đánh giá cẩn thận các yếu tố như điều trị đầy đủ trước đây và giai đoạn bệnh gan. Quyết định điều trị hoặc chờ đợi cũng cần xét đến việc có sẵn thuốc mới không.

Các dữ liệu về pha 3 khi điều trị genotype 1 với telaprevir và boceprevir (BOC)

Trong NC SPRINT-2 với BOC bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên. Tất cả bệnh nhân được điều trị dẩn đường 4 tuần với PegIFN/RBV. Nhóm 1 (nhóm đối chứng) được điều trị thêm 44 tuần bằng giả dược. Nhóm 2 (nhóm điều trị dẩn đường với BOC), dùng PegIFN/RBV với 800mg BOC ngày 3 lần. Thời gian điều trị là do đáp ứng về virus khi điều trị, với bệnh nhân có HCV RNA không phát hiện được ở tuần 8 và 24 thì ngưng BOC sau 28 tuần, trong khi bệnh nhân có HCV RNA còn phát hiện bất luận khi nào trong khoảng tuần 8 và 24 thì ngưng BOC vào tuần 28, nhưng tiếp tục PegIFN/RBV trong 48 tuần. Nhóm 3 (nhóm BOC cố định), dùng PegIFN/ RBV phối hợp BOC trong 44 tuần. Đáp ứng bền vững ở nhóm 1, 2, 3 là 38%, 63% và 66%. Do đó khuyến cáo là:

 – Bệnh nhân có HCV RNA không phát hiện được sau 8 tuần và cả sau 24 tuần thì ngưng điều trị sau 28 tuần.

 – Bệnh nhân còn phát hiện được HCV RNA bất cứ lúc nào trong khoảng 8 và 24 tuần thì nên điều trị cả 3 thuốc đến 36 tuần, rồi ngưng BOC và tiếp tục PegIFN/RBV cho đến 48 tuần.

 – Nên tránh điều trị đáp ứng hướng dẫn (response guided therapy) ở bệnh nhân xơ gan, ở đây điều trị khuyến cáo là hướng dẫn 4 tuần với PegIFN/RBV tiếp theo là 44 tuần với PegIFN/RBV phối hợp với

Năng lực của điều trị 2 thuốc trong nhiễm genotype 1: Điều trị 2 thuốc có thể thích hợp cho bệnh nhân có cơ sở dự báo đáp ứng bền vững với PegIFN/ RBV. Cần tính đến giảm chi phí và để dung nạp với điều trị 2 thuốc. Hơn nửa đôi khi bệnh nhân có bệnh kèm theo cần điều trị hoặc dự báo tác dụng phụ do tương tác thuốc với PI thế hệ 1. Trong thử nghiệm lâm sàng với PegIFN/RBV, đáp ứng bền vững là 46% và 42% ở BN viêm gan C genotype 1 với PegIFN anpha 2a và PegIFN anpha 2b phối hợp Ribavirin. Đáp ứng này hơi cao hơn ở BN châu Âu so với Mỹ.

Ngoài ra ở bệnh nhân có chống chỉ định với PIs thì điều trị 2 thuốc với PegIFN/RBV có thể cho tỷ lệ đáp ứng bền vững cao ở bệnh nhân chọn lọc nhạy cảm cao với PegIFN cũng tránh được tác dụng phụ và chi phí cao của PIs. Như phân tích của post hoc cho thấy ở BN type1 có genotype IL28B thì điều trị 2 thuốc cho kết quả tương tự điều trị 3 thuốc với BOC. Điều này cũng đúng cho BN có đáp ứng bền vững khi điều trị PegIFN/RBV 4 tuần hướng dẫn. Telaprevir cũng được dùng cho genotype1 có IL28B với  phác đồ 4 tuần hướng dẫn. Điều này biện minh cho việc tiếp tục tiếp tục dùng 2 thuốc PegIFN/RBV mà không cần thêm Telaprevir. Ở BN đáp ứng cao với IFN anpha, lợi ích duy nhất của điều trị 3 thuốc là có thể rút ngắn thời gian điều trị với TRV xuống 24 tuần và với BOC xuống 28 tuần. Với điều trị 2 thuốc nên dùng khi virus cơ bản thấp <400.000IU/ml.

Liều thuốc trong điều trị HCV genotype 1

PegIFN anpha 2a nên dùng liều 180µg/Tuần, trong khi đó anpha 2b dùng theo trọng lượng cơ thể 1,5 µg/kg/tuần. Trong điều trị 3 thuốc, liều Ribavirin là 1000-1200mg/ng với PegIFN anpha 2a và 800-1400mg theo trong lượng cơ thể với anpha 2b. Liều TRV là 750mg mỗi 8 giờ, gần đây là liều 1125mg cho mỗi 12 giờ. Liều BOC là 800mg mỗi 8 giờ, cả 2 thuốc này uống khi ăn, với TVR nên kèm thức ăn chứa 20g mỡ. TVR thì dùng phối hợp với PegIFN anpha 2a còn với BOC thì có thể phối hợp với cả TVR và BOC.

Điều trị genotype 2, 3, 4, 5 hoặc 6

Ở BN nhiễm genotype 2 và 3, đáp ứng bền vững là 76 và 82% với PegIFN anpha 2a phối hợp Ribavirin và anpha 2b phối hợp với anpha 2b. Các nghiên cứu gần đây cho thấy đáp ứng bền vững thấp hơn với genotype 3.

Bệnh nhân genotype 4 đang được báo cáo với thử nghiệm PegIFN/RBV. Vì vậy mọi dữ liệu đáp ứng bền vững là từ những NC nhỏ. Các báo cáo về đáp ứng bền vững là nằm trong khoảng 43- 70% sau 48 tuần điều trị PegIFN anpha phối hợp với RBV. Một vài NC cho thấy với bệnh nhân Châu Âu thì đáp ứng thấp hơn so với các nơi khác.

Ở BN nhiễm HCV genotype 2,3,4,5 hoặc 6 điều trị chuẩn là phối hợp PegIFN anpha với RBV với liều 180µg/tuần còn anpha 2b là theo trọng lượng cơ thể với liều 1,5 µg/tuần. Liều RBV là theo genotype của HCV. Bệnh nhân genotype 4, 5 và 6 nên dùng RBV liều 15 µg/kg. Bệnh nhân nhiễm genotype 2 và 3 có thể điều trị với liều RBV 800µg/ngày,  nhưng nếu BMI > 25 hoặc có các yếu  tố gợi ý đáp ứng kém như đề kháng insulin, HC chuyển hóa, gan xơ hóa nặng, xơ gan hoặc tuổi già thì phải dùng RBV theo trọng lượng cơ thể.

Xem thêm: Cập nhật điều trị viêm gan virut mạn tính kháng thuốc

Theo dõi điều trị

Theo dõi hiệu quả điều trị: Dựa trên đo tải lượng virus, cần dùng XN nhạy chuẩn xác, cùng một Labo.

Trong điều trị 2 thuốc nồng độ HCV RNA đánh giá trước điều trị, 4 tuần, 12 tuần, 24 tuần và cuối kỳ điều trị; rồi 12, 24 tuần sau điều trị đế đánh giá đáp ứng bền vững.

Trong điều trị 3 thuốc với BOC, tải lượng HCV RNA nên đo vào tuần 4, 8, 12, 24 và cuối điều trị rồi 12, 24 tuần sau điều trị. Trong điều trị với TVR (ở đây không có điều trị hướng dẫn 2 thuốc trước), nên định lượng HCV RNA vào tuần 4, 12, 24 và khi ngưng điều trị rồi 12, 24 tuần sau ngưng điều trị.

Quy luật ngừng điều trị

Với điều trị 2 thuốc, nên ngưng nếu HCV RNA giảm < 2logIU/ml vì tỷ lệ đáp ứng bền vững nếu tiếp tục điều trị ở nhóm này chỉ<2%.

Ở BN có HCV RNA có thể phát hiện được vào tuần 24 cũng rất ít cơ hội đáp ứng bền vững (1-3%) thì nên ngưng điều trị.

Trong điều trị 3 thuốc với BOC, quy luật ngưng điều trị đã được lấy ra từ nghiên cứu SPRINT-2. Nên ngưng tất cả thuốc nếu tải lượng HCV RNA> 100IU/ml vảo tuần thứ 12 của điều trị, nếu HCV RNA có thể phát hiện được vào tuần 24 và trong trường hợp bùng phát virus sau này.

Đáp ứng virus trong điều trị hướng dẩn 3 thuốc

Bằng chứng và nguyên tắc cho đáp ứng theo điều trị có hướng dẩn đã được thảo luận trong “dữ liệu pha III về điều trị nhiễm genotype 1 với TVR và BOC”.

Phác đồ điều trị cho BOC và TVR gồm cả đáp ứng điều trị có hướng dẫn và ngưng thuốc được trình bày trong hình 1A và 1B.

Đáp ứng virus trong điều trị hướng dẫn 2 thuốc

Thời gian điều trị với PegIFN/RBV có thể cá nhân hóa theo đáp ứng của virus khi đang điều trị. Khi điều trị nồng độ của HCV RNA được đánh giá vào 3 thời điểm cho tất cả các genotype, nồng độ cơ bản, 4 và 12 tuần. Dường như đáp ứng bền vững tỷ lệ thuận với tốc độ làm sạch virus.

Nên ngưng điều trị vào tuần thứ 12 nếu nồng độ HCV RNA giảm < 2logIU/ml. Bệnh nhân giảm> 2log hoặc HCV RNA âm tính vào tuần thứ 12 có thể xếp vào 1 trong 3 nhóm sau theo đáp ứng của virus.

 – Đáp ứng nhanh (RVR): là khi virus không phát hiện được vào tuần thứ

 – Đáp ứng sớm (EVR): là khi HCV RNA không phát hiện được vào tuần thứ 12, trong 1 số tài liệu người ta gọi là đáp ứng sớm hoàn toàn (cEVR).

 – Đáp ứng chậm (DVR): là khi virus giảm > 2log nhưng vẫn còn phát hiện được vào tuần thứ 12, và không phát hiện được vào tuần 24, trong một số tài liệu gọi là đáp ứng một phần (pEVR).

 – Sự tái xuất hiện của HCV RNA bất kỳ thời điểm nào khi đang điều trị gọi là bùng phát (BT).

Thời gian điều trị nên được áp dụng cho đáp ứng của virus là:

1/ Nhiễm genotype 1: Với RVR là 24 tuần. Một NC đa trung tâm gần đây đề nghị chỉ áp dụng cho BN có tải lượng nền thấp. Vì cũng chưa có ngưỡng để phân biệt HCV RNA cao hay thấp, BN genotype 1 có lượng HCV RNA cơ bản < 400.000IU/ml thì điều trị 24 tuần, ở BN có HCV RNA cao thì điều trị 48 tuần. Một số tác giả đề nghị ngưỡng cao hơn.

2/ BN genotype 1 và có thể cả genotype 4 có đáp ứng sớm mà không có đáp ứng nhanh thì điều trị 48 tuần.

3/ Bệnh nhân genotype 1  đáp  ứng  chậm có thể điều trị 72 tuần. Chưa có dữ liệu cho các genotype khác.

4/ Bệnh nhân nhiễm genotype 2 và 3 có đáp ứng nhanh và tải lượng < 400.000IU/ml thì rútngắn điều trị xuống 16 tuần cần cân nhắc cho cái giá tái phát hơi cao hơn sau ngưng điều trị.

5/ Bệnh nhân genotype 2, 3 có xơ hóa nhiều, xơ gan hoặc có các yếu tố ảnh hưởng lên đáp ứng của virus như đề kháng insulin, HC chuyển hóa, gan nhiễm mỡ thì không nên rút ngắn điều trị xuống 16 tuần dù cho tải lượng nền thấp và có đáp ứng nhanh.

6/ Bệnh nhân genotype 2, 3 không có đáp ứng nhanh và không có yếu tố ảnh hưởng đến điều trị cũng nên điều trị 48 tuần do HCV RNA không phát hiện vào tuần 24.

2. Theo dõi tính an toàn khi điều trị

Triệu chứng giả cúm thường có khi điều trị với PegIFN anpha, thường dễ kiểm soát khi dùng paracetamol và giảm dần váo tuần 4-6. Cần lưu ý tác dụng phụ như mệt mỏi, trầm cảm, kích thích, mất ngủ, phản ứng da, khó thở. Cần đo hormone giáp mỗi 12 tuần khi điều trị.

Về tác dụng lên máu của PegIFN và Ribavirine là giảm bạch cầu hạt, thiếu máu, giảm tiểu cầu và bạch cầu lympho, do đó cần đánh giá vào tuần 1, 2 và 4 của điều trị và vào tuần 4 đến tuần 8 sau đó. Cả BOC và TVR cũng làm thiếu máu đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan.

Về da cũng rất thường gặp khi điều trị 2 thuốc hoặc có thêm PI. TVR gây ban da có lúc nặng phải ngưng điều trị. Trên 90% chỉ là nhẹ và vừa, trong khoảng 6% phải gián đoạn điều trị. Một vài trường hợp nặng nguy hiểm.

3. Khuyến cáo về giảm liều

Với PegIFN cần giảm liều khi tác dụng phụ nặng như trầm cảm nặng, BC trung tính giảm dưới 750 con/mm3, Tiểu cầu < 50.000. Thì PegIFN-α2a giảm xuống 135µg/tuần rồi xuống 90 µg/tuần. khi dùng PegIFN-α2b thì liều giảm từ 1,5 µg/kg/tuần xuống 1µg/kg/tuần rồi xuống 0,5 µg/kg/tuần. Nên ngưng PegIFN-α khi trầm cảm nặng, BC đa nhân trung tính < 500 con hoặc tiểu cầu < 25.000/mm3. Sau đó nếu BC trung tính và tiểu cầu tăng lên    lại thì có thể tiếp tục nhưng phải giảm liều. Gián đoạn interferon chỉ nên ngắn hạn thôi vì ngưng dài hạn sẽ làm giảm hiệu quả điều trị và xuất hiện đề kháng với PI trong điều trị 3 thuốc. Nếu thiếu máu nặng Hb < 10g/dl, thì giảm liều Ribavirine xuống mỗi lần 200mg, Hb giảm nhanh khi phối hợp với PI thế hệ 1, những trường hợp này phải giảm liều nhanh. Ribavirine phải ngưng khi Hb< 8,5mg/dl.

BOC và TVR không nên giảm liều vì dễ gây kháng thuốc. Với cả 2 loại PI thế hệ 1 thì hoặc là ngưng hoàn toàn khi tác dụng phụ hoàn dùng đủ liều, mỗi khi đã ngưng thì không dùng lại.

4. Một số biện pháp để cải thiện hiệu quả điều trị

Tuân thủ điều trị

Tuân thủ đầy đủ Peg IFN anpha và Ribavirin giúp cải thiện tỷ lệ SVR. Khuyến cáo giảm liều cần xem xét và dùng liều tối ưu càng sớm càng tốt  để đạt được tác dụng của thuốc. Tuân thủ điều trị HCV được định nghĩa khi BN tiếp nhận > 80% Peg INF và Ribavirin trong thời gian điều trị. Dùng peg INF không được tốt là do ngưng thuốc sớm hơn là bỏ quên. Dùng peg INF không tốt có thể cho phép xuất hiện biến thể kháng thuốc trong phát đồ có DAAs, đặc biệt trong pha sớm của trị liệu.

Trước khi bắt đầu điều trị BN phải được hướng dẫn liệu trình và tác dụng phụ và sử dụng các biện pháp để giảm các tác dụng phụ này: Dùng thuốc hạ sốt, giảm đau, hoặc kháng trầm cảm, khám định kỳ

5. Điều chỉnh các yếu tố đi kèm

Cân nặng ảnh hưởng lên đáp ứng của PegIFN/RIba, ngay cả sau khi chỉnh liều. Giảm cân có thể phối hợp với SRV.

 – Lipids: Vòng đời của HCV liên kết chặt chẽ với chuyển hóa lipid, một số thuốc hạ cholesterol ức chế sự nhân lên của HCV và có thể cải thiện đáp ứng điều trị.

 – Rượu: Uống rượu đã ảnh hưởng đến sự tuân thủ của điều trị, do đó BN được khuyến cáo bỏ rượu khi điều trị.

 – Hội chứng chuyển hóa: Đề kháng Insulin và đái đường type 2 đã làm gia tăng tiến triển bệnh gan và phát triển K gan. Nó cũng làm giảm đáp ứng với PegIFN/RBV. Chính HCV không gây gia tăng nguy cơ HC chuyển hóa nhưng nó gây ra rối loạn sự ổn định đường máu trực và gián tiếp làn tăng đề kháng insulin tại gan và ngoài gan.

6. Điều trị hỗ trợ

– Yếu tố tăng trưởng: Yếu tố tăng trưởng hồng cầu có lợi trong việc hạn chế nhu cầu điều trị giảm liều. Erythropoietine tái tổ hợp có thể dùng để cải thiện Hb để tránh phải giảm hay ngưng liều Ribavirin. Mặc dù không có thử nghiệm xác định EPO ảnh hưởng tốt lên SRV. EPO được dùng khi Hb giảm < 10mg/dl và sau đó duy trì từ 10-12mg/dl. Thiếu máu thường nặng khi điều trị 3 thuốc với PI hơn là với PegIFNRBV. Tỷ lệ đáp ứng bền vững không ảnh hưởng bởi giảm liều RBV.

Hiện nay chưa có bằng chứng về giảm BC khi dùng pegINF/RBV. Khi dùng yếu tố kích thích BC hạt có thể giúp BN duy trì điều trị tối ưu HCV.

Hiếm khi phải ngưng điều trị do giảm tiểu cầu nặng. Chất đồng vận thụ thể tiểu cầu có thể làm tăng tiểu cầu như romiplostim và eltrombopag.

 – Thuốc chống trầm cảm: ĐT pegINF/RBV có thể gây trầm cảm nặng có thể phải ngưng ĐT.

ĐT lại với PegINF/RBV ở bệnh nhân không có đáp ứng bền vững

Có một lượng nhất định BN genotyp1 không có SVR với PegINF/RBV; có thể chia làm 3 nhóm:

 – Bồng phát virus: Không phát hiện virus cuối kì ĐT, nhưng không có

 – Đáp ứng virus 1 phần: Giảm virus > 2logIU/ml sau 12 tuần, nhưng không bao giờ âm tính.

 – Không đáp ứng về virus. Sau 12 tuần ĐT giảm < 2log IU/ml.

 Khuyến cáo:

 – Bệnh nhân genotype 1 thất bại tiệt trừ virus lần ĐT đầu tiên với PegIFN/RBV thì nên điều trị lại với 3 thuốc: PegIFN/RBV và PI.

– Đáp ứng ban đầu trong điều trị nền với IFN là 1 dự báo quan trọng trong điều trị 3 thuốc, với những người tái phát có tỷ lệ điều trị lành cao hơn người đáp ứng một phần, hơn là người không đáp ứng. Nếu không có dữ liệu về đáp ứng tiên phát với ĐT 2 thuốc thì BN không nên điều trị hướng dẫn.

– BN xơ gan và không có đáp ứng tiên phát thì có cơ hội điều trị khỏi thấp thì không nên ĐT theo hướng dẫn ngay cả với PI

– BN nhiễm các genotype khác type 1 và thất bại với ĐT tiên phát không phải với PegIFFN anpha có hoặc không với ribavirin, thì có thể điều trị lại với PegIFFN anpha và Ribavirin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. EASL clinical Practice Management ò hepatitis C virus infection. J hepatol 2011; 55:245- 264.
2. Lavachy Evolving epidemiology ò hepatitis C virus. Clin Microbiol infect 2011; 17: 107-115.
3. Chevallierz S, Pawlotsky JM. Diagnosis and management of chronic viral hepatitis: antigen, antibodies and viral genomes. Best Pract Res Cli Gastroenterl 2008; 22: 1031-1048.
4. Kamili S, Drobeniuc Laboratory diagnostics for hepatitis c virus infection. Clin Infect Dis 2012; 55: S43-S48.
5. Swain MG, Lai MY, Shiffman A sustained virologic response í durable in patients with chronic hepatitis C treated with peginterferon alfa 2a and ribavirin. Gastroenteroloy 2010; 139: 1593-1601.
6. Martinot-Peignoux M, Stern C, Maylin S. Twelve weeks post treatment follow- up is relevant as 24 weeks to determine the sustained virologic response in patients with hepatitis C virus. Heatology 2010; 51: 1122-1126.

• 7. Fried MW, Schiffman ML, Smith C. Peginterferon alfa 2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J med 2002; 347: 975-982.
• 8. Manns MP, Wedmeyer H. Treating viral hepatitis c: efficacy side effects, and Gut 2006; 55: 1350-1359.
• 9. Hezode C, Fontaine H, Dorival C. triple therapy in treatment – experienced patients with HCV- cirrhosis in multi centre cohort of the French Early Access programme. J Hepatol 2013; 59: 434-441.
• 10. Marcellin P, Cheinquer H. High virus response rates in rapid virologic response patients in the large real-World PROPHESYS cohort confirm results from randomized clinical trials. Hepatology 2012; 56: 2039-2050.
• 11. De Nicola S, Aghemo A. Interleukin 28B polymorphism predicts pegylated interferon plus ribavirin treatment outcome in chronic hepatitis c genotype 4. Hepatology 2012; 55: 336-342.
• 12. Journal of Hepatology, Vol 60, February 2014. P: 394-420.
• Hoàng Trọng Thảng – Đại học Y Dược Huế
• Nguồn Nội khoa Việt Nam