Chiến lược dự phòng và điều trị xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

14/01/2019

1. Xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày hoăc; là một cấp cứu nội – ngoại khoa.

Xuất huyết tiêu hoá cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa đứng háng thứ 4 (sau loét tá tràng, loét dạ dày, viêm dạ dày) nhưng đứng đầu về sự chảy máu dữ dội. Nguyên nhân có nhiều, nhưng chủ yếu là do xơ gan.  Khả năng có thể tử vong từ 20 – 80% , tuỳ theo tình trạng bệnh lý và khả năng chuyên môn của cơ sở điều trị. Khoảng 60% bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa bị giãn tĩnh mạch thực quản hay dạ dày; 1/ 3 trong số đó sẽ bị chảy máu tiêu hoá. 90% trường hợp này bị chảy máu ở khoảng 2 – 3 cm trên tâm vị. Người ta đã nói nhiều về hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và biến chứng thường gặp nhất của nó của chảy máu tiêu hoá từ cả trăm năm nay; nhưng cho đến này vẫn chưa tìm được phương pháp nào điều trị thật hoàn hảo. Xu hướng ngày nay điều trị chảy máu tiêu hoá do tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường là bảo tồn hơn là tấn công bằng phẫu thuật; vì mổ cấp cứu dễ có biến chứng và tỷ lệ tử vong cao.

2. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa và cách đo áp lực hệ thống cửa

2.1. Áp lực trước xoang hoặc áp lực tĩnh mạch cửa

Có thể đo bằng kim chọc vào lách hoặc trong khi mổ, đo trực tiếp bằng cách đặt một catheter vào tĩnh mạch mạc treo hay vào chính tĩnh mạch cửa. Áp lực này bình thường từ 8 – 12 mmHg ( 12 – 18 cm H20).

2.2. Áp lực xoang

Muốn đo áp lực xoang phải đo áp lực trên gan bít. Bằng cách luồn một ống thông  từ một tĩnh mạch ngoại vi ( như tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch hiển trong ), đẩy dần đến buồng tim phải, xuống tĩnh mạch chủ dưới,  rồi vào một tĩnh mạch trên  gan, rồi đến tận những nhánh nhỏ nhất không thể luồn được nữa; lúc đo ta đo được áp lực tĩnh mạch trên gan bít. Đó là áp lực của khu vực xoang. Bình thường áp lực này từ 7 – 10 mmHg ( 10 -15 cmH20 ).

2.3. Áp lực sau xoang ( hoặc trên gan tự do )

Sau khi đo áp lực trên gan bít ta  rút dần ống thông ra. Khi đầu ống thông lơ lửng trong một tĩnh mạch trên gan to hơn, đó là áp lực tĩnh mạch trên gan tự do, còn gọi là áp lực sau xoang. Số liệu bình thường là 5 – 8 mmHg ( 7 – 10 cm H20).

Thường có sự chênh lệch đáng kể giữa áp lực tại xoang và áp lực sau xoang. Nhưng chỉ có chênh lệch rất ít giữa áp lực trước xoang và áp lực tại xoang. Áp lực tĩnh mạch cửa phụ thuộc chủ yếu vào tĩnh mạch cửa và thứ yếu là máu của động mạch gan. Áp lực này có thể thay đổi do nhiều  yếu tố khác nhau: các thuốc co mạch  thì làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, còn các hormon thuỳ sau tuyến yên thì làm giảm áp lực này. Khuynh độ cửa trên gan là sự chênh lệch giữa áp lực trên gan bít và trên gan tự do. Nó thường tăng cao trong những trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau xoang, mà đa số nguyên nhân xơ gan. Khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa, máu từ hệ thống cửa có xu hướng thoát sang hệ thống chủ, làm cho các vòng nối cửa – chủ phát triển; mà điển hình nhất llà các búi  tĩnh mạch giãn ở vùng thực quản – tâm vị. Nếu áp lực tĩnh mạch cửa tăng quá cao ( 35 – 40 cm H­20 hoặc cao hơn nữa ), các búi tĩnh mạch giãn này có thể vỡ gây ra chảy máu tiêu hoá.

2.4. Nguyên nhân dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa

– Nguyên nhân trước gan: do hẹp hoặc do chèn ép như teo tĩnh mạch cửa bẩm sinh; huyết khối tĩnh mạch cửa ( chiếm ½  số trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em ); biến đổi dạng hang tĩnh mạch cửa; hẹp tĩnh mạch cửa do viêm tắc hay do u chèn ép; cũng có thể là tăng áp lực  tĩnh mạch cửa do nguồn đến từ lách  ( rò động – tĩnh mạch hệ tạng, lách to nhiệt đới…)

– Nguyên nhân trong gan: chủ yếu là do xơ gan do rượu chiếm một vị trí  quan trọng. Ngoài ra các nguyên nhân khác dẫn đến xơ gan như viêm gan siêu vi, bệnh sán máng, ứ mật lâu ngày, suy dinh dưỡng nhất là thiếu đạm.

– Nguyên nhân sau gan: các bệnh do suy tim phải, hội chứng Budd-Chiari (huyết khối các tĩnh mạch gan); các u ác tính ở gan và trên gan chèn ép vào các  tĩnh mạch gan, suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt…

 

TS.BS TRẦN HỮU THÔNG

Khoa cấp cứu – BV Bạch Mai

VSEM 2018

Nguồn Nội khoa Việt Nam

(Visited 731 times, 1 visits today)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *