Điều trị rối loạn Lipid máu ở một số nhóm bệnh nhân có bệnh lý kèm theo

1. Điều trị rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Bảng 1. Khuyến cáo điều trị rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Nghiên cứu ACCORD đã cho thêm bằng chứng điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ có TG cao và HDL-C thấp: những bệnh nhân ĐTĐ có cả 2 rối loạn [TG > 2,3 mmol/L (204 mg/dL) và HDL-C < 0,88mmol/L (34mg/dL)] sẽ được hưởng lợi khi cho thêm Fibrate vào chế độ điều trị nền bằng SimvaStatin.

2.  Rối loạn Lipid máu ở người cao tuổi

Xử trí rối loạn Lipid máu ở người cao tuổi cần lưu ý những điểm sau:

1. Nên cá thể hóa dựa theo tuổi niên đại, tuổi sinh học và bệnh đi kèm. Người cao tuổi có suy yếu hoạt động chức năng và/hoặc có nhiều bệnh lý đi kèm thì nên khởi đầu bằng liều thấp và tăng liều dần để đạt mục tiêu như người trẻ tuổi hơn.
2. Điều trị rối loạn Lipid máu trên người cao tuổi có lợi ích như trên người trẻ tuổi. Tuy nhiên, liệu pháp Statin ở bệnh nhân trên 75 tuổi chứng cứ chưa đủ mạnh. Liều điều trị nên thấp hơn một nửa so với người trẻ tuổi hơn.
3. Người dưới 75 tuổi không suy yếu chức năng hoạt động ít bệnh đi kèm có thể sử dụng liều lượng thuốc tương đương người trẻ hơn và khi không dung nạp thì giảm liều thích hợp.
4. Người cao tuổi không có BTM và có ít nhất 1 YTNC tim mạch khác ngoài tuổi có thể cân nhắc và cá thể hóa trong điều trị.
5. Có thể cân nhắc điều trị thuốc ngoài Statin tùy trường hợp cụ thể, khi không dung nạp Statin hoặc mục tiêu điều trị chưa đạt.

Bảng 2. Khuyến cáo xử trí rối loạn Lipid máu cho người cao tuổi

3. Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân đột quị hoặc tai biến máu não thoáng qua

Bảng 3. Khuyến cáo điều trị rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân đột quị

Việc điều trị rối loạn Lipid máu là một phần quan trọng trong chiến lược giảm nguy cơ đột quị tái phát đối với các bệnh nhân đột quị thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua

4.  Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp và can thiệp động mạch vành

• Phải dùng Statin ngay khi có chẩn đoán là hội chứng vành cấp dù chưa có xét nghiệm Lipid máu.
• Phải dùng loại Statin cường độ mạnh như AtorvaStatin hoặc Rosuv-
• Mục tiêu là LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dl).
• Cần kiểm tra lại Lipid máu sau 4-6 tuần điều trị để đánh giá đã đạt mức LDL-C mục tiêu chưa để chỉnh liều, hoặc thay đổi thuốc hoặc phối hợp thuốc.
• Theo ý kiến các chuyên gia tim mạch trong Hội Tim mạch Việt Nam: trong bệnh cảnh hội chứng vành cấp thì dùng ngay AtorvaStatin hoặc RosuvaStatin và sau đó nếu vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị thì có thể phối hợp giữa Statin và Ezetimibe để đạt được mức LDL-C thấp hơn và giảm thêm được biến cố tim mạch.

Bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da cũng thuộc nhóm nguy cơ rất cao.

• Trường hợp can thiệp trong bệnh cảnh hội chứng vành cấp: dùng như khuyến cáo cho bệnh nhân hội chứng vành cấp vừa nêu trên.
• Trường hợp bệnh nhân hội chứng vành cấp đã dùng Statin dài hạn trước đó rồi thì dùng lại liều nạp như trong hội chứng vành cấp.
• Trường hợp can thiệp động mạch vành theo chương trình: dùng liều nạp Statin (AtorvaStatin 40 mg, RosuvaStatin 20 mg) trước can thiệp dù bệnh nhân có đang dùng Statin trước đó hay không.

Chỉ định dùng Statin trong can thiệp động mạch vành là nhằm giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch chính trong giai đoạn quanh thủ thuật và đã được chứng minh là có lợi đến 12 tháng.

5.  Rối loạn Lipid máu ở người tăng Cholesterol máu có tính chất gia đình

Bảng 4. Khuyến cáo xử trí tăng Cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử

6.  Rối loạn Lipid máu ở phụ nữ

Có rất nhiều nghiên cứu về điều trị rối loạn Lipid máu, tuy nhiên không có nghiên cứu nào chỉ thực hiện trên đối tượng là nữ. Trong những công trình nghiên cứu lớn thì số lượng đối tượng nghiên cứu là nữ cũng chiếm tỷ lệ khiêm tốn và các phân tích kết quả cũng thường không có phân tích riêng cho từng giới tính. Những nghiên cứu phân tích tổng hợp (meta – analysis study) đã chỉ ra rằng lợi ích của việc điều trị rối loạn Lipid máu là như nhau ở hai giới.

Bảng 5. Xử trí rối loạn Lipid máu ở phụ nữ

7. Rối loạn Lipid máu ở trẻ em

Điều trị rối loạn Lipid máu ở trẻ em là điều trị không bằng thuốc (điều chỉnh chế độ ăn uống và luyện tập). Chỉ những trường hợp rối loạn Lipid máu có tính chất gia đình thì mới dùng thuốc để điều trị. Đến tuổi nào mới dùng được Statin là một điều chưa rõ ràng trên lâm sàng. Việc dùng Statin cho các bé trai trước 18 tuổi chỉ nên được xem xét cho những trường hợp có tiền sử gia đình đặc biệt nặng nề về bệnh động mạch vành.

8. Tăng Triglycerid ở bệnh nhân viêm tụy cấp

• Đối với bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng TG, giảm TG là biện pháp điều trị loại bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quả cao với mục tiêu là giảm TG <500 mg/dl (5,7 mmol/l), đối với bệnh nhân tăng TG týp 1 giảm TG <200 mg/dl (2,26 mmol/l) để phòng ngừa viêm tụy cấp tái phát.
• Có nhiều phương pháp để loại bỏ TG: lọc kép (double filter), lọc hấp phụ miễn dịch (immunoadsorption plasmapheresis), tách bỏ huyết tương (plasmapheresis), thay huyết tương (plasma exchange). Trong các phương pháp trên, thay huyết tương là phương pháp loại bỏ TG nhanh nhất và giá cả hợp lý nhất ở điều kiện kinh tế hiện tại. Thay huyết tương có thể được chỉ định khi TG >11,3 mmol/l hay TG >1000 mg/dl.
• Các thuốc uống hạ TG máu: nên dùng ngay khi bệnh nhân dung nạp thuốc :
• Nhóm Fibrate là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp bệnh nhân tăng TG tiên phát, giúp giảm 40-60% hàm lượng
• Nhóm Niacin không hiệu quả bằng nhóm Fibrate, giảm TG 30- 50%: nên dùng liều thấp 300 mg/ngày sau đó tăng dần liều 2-4g/ngày.
• Nhóm Statin giảm TG tới 37%, nên dùng phối hợp với các nhóm trên sẽ làm tăng hiệu quả điều trị.
• Omega 3: là một dạng axít béo không no (dầu cá), tuy chưa có nghiên cứu nào điều trị đơn độc để giảm Lipid máu nhưng khi điều trị phối hợp với các thuốc trên có thể có tác dụng giám 30-50%

9.  Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Bảng 20. Khuyến cáo điều trị rối loạn Lipid máu cho bệnh nhân bệnh thận mạn

Có 4 nhóm đối tượng chắc chắn được hưởng lợi từ điều trị Statin:

1. BTM do xơ vữa: hội chứng vành cấp, tiền sử NMCT, đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, đã nong hoặc làm cầu nối chủ – vành, tai biến máu não, bệnh động mạch ngoại vi.
2. Bệnh nhân có LDL – C ≥ 190 mg/dL.
3. Bệnh nhân từ 40-75 tuổi, có ĐTĐ và LDL – C: 70-189 mg/dL.
4. Bệnh nhân có LDL – C: 70-189 mg/dL và nguy cơ mắc BTM gây TV trong 10 năm ≥ 10% (theo thang điểm SCORE).

Hơn thế nữa, với những bằng chứng ít hơn chúng ta đã khuyến cáo điều trị cho những đối tượng ít nguy cơ hơn với mong muốn là không bỏ sót bất cứ đối tượng nào có thể được hưởng lợi từ những phương tiện hiện có.

Theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam

Nguồn Nội khoa Việt Nam