Giá trị tham chiếu cho chẩn đoán loãng xương ở người Việt Nam

18/06/2018

Ở người cao tuổi, đặc biệt là phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh, cùng với sự thiếu hụt của estrogen, mật độ xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ bị gãy xương. Các chuyên gia quốc tế định nghĩa loãng xương là một bệnh mà sức mạnh của xương bị suy giảm, cấu trúc xương bị suy thoái, và dẫn đến xương dễ bị gãy (1). Theo định nghĩa này, hệ quả của loãng xương là gãy xương.

Loãng xương là một vấn đề y tế đang được thế giới rất quan tâm do qui mô lớn trong cộng đồng (6). Nghiên cứu ở Việt Nam (2-5) cho thấy ở phụ nữ sau mãn kinh, cứ 100 người thì có khoảng 25 đến 30 người loãng xương. Ở nam giới trên 50 tuổi, cứ 100 người thì có 10 người bị loãng xương (2, 5). Những tỷ lệ này cho thấy quy mô loãng xương ở Việt Nam tương đương với tình hình loãng xương ở các cộng đồng người Âu Mỹ.

Dựa vào cơ cấu dân số Việt Nam năm 2010 và dự báo dân số đến năm 2050, chúng tôi ước tính số ca loãng xương trong dân số. Năm 2010, có khoảng 2,9 triệu người loãng xương, trong số này 2,36 triệu là nữ. Con số loãng xương có thể tăng lên 4,3 triệu năm 2020 và ~11 triệu người vào năm 2050.

Gãy xương phổ biến hơn chúng ta tưởng. Nghiên cứu trên người da trắng, cứ 2 phụ nữ là có 1 người bị gãy xương trong quãng đời của họ. Ở nam, tỷ lệ này 1/5 (6). Ở Việt Nam, một số nghiên cứu cắt ngang ở Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy cứ 10 phụ nữ sau mãn kinh hoặc nam trên 50 tuổi thì có 2 đến 3 người có dấu hiệu gãy xương đốt sống (7). Ở người trên 70 tuổi, tỷ lệ gãy xương đốt sống có thể lên đến 40% (7, 8).

Xem thêm: Điều trị loãng xương ở người cao tuổi – PGS.TS Lê Anh Thư

Loãng xương và gãy xương do loãng xương đưa đến những hậu quả nghiêm trọng. Gãy xương do loãng xương có thể hồi phục, hoặc trở thành đau mãn tính, mất khả năng vận động và tăng nguy cơ tử vong. Gãy xương còn có thể dẫn đến một số rối loạn tâm thần như trầm cảm, mất sự tự tin, giảm khả năng chịu đau, giảm vận động, thay đổi cách sống và thẩm mỹ. Mức độ tác hại của bệnh tật và các di chứng phu thuộc vào mối tương quan giữa bệnh nhân và gia đình, xã hội.

Đặc biệt, gãy cổ xương đùi làm tăng nguy cơ tử vong trong năm đầu lên 10-20% (6). Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi tương đương với tỷ lệ tử vong do ung thư vú. Hơn nữa, gãy cổ xương đùi làm tăng nguy cơ tái gãy xương lên 2,5 lần (9). Khoảng 20% bệnh nhân gãy cổ xương đùi cần sự hỗ trợ chăm sóc, chỉ 40% hồi phục hoàn toàn (6). Gãy đốt sống cũng làm tăng nguy cơ tử vong, đồng thời gây đau lưng, giảm chiều cao và gù lưng, hạn chế cử  động cột sống. Gãy nhiều đốt sống ngực làm hạn chế độ dãn nở của lồng ngực, gãy đốt sống lưng làm khoang bụng bị thu hẹp, bụng phệ kèm các rối loạn tiêu hoá như táo bón, chướng bụng, đau bụng, chậm tiêu, chán ăn .

Gãy xương do loãng xương không chỉ ảnh hưởng đến bản thân bệnh nhân mà còn là gánh nặng kinh tế cho toàn xã hội. Thống kê ở Mỹ cho thấy hàng năm có 432.000 trường hợp gãy xương do loãng xương phải nhập viên, 2,5 triệu trường hợp cần thăm khám y tế, và 180.000 trường hợp cần chăm sóc tại nhà (6). Chi phí y tế dành cho gãy xương do loãng xương lên đến 17 tỉ USD vào năm 2005, trong đó gãy xương đùi chiếm 72% chi phí (10). Với tình trạng lão hoá nhanh của dân số, ước tính đến năm 2050, toàn thế giới sẽ có khoảng 56 triệu ca gãy xương và khoảng một nửa số ca gãy xương này sẽ xảy ra ở Châu Á (11). The Surgeon General ước tính chi phí dành cho gãy xương đùi sẽ tăng gấp 2 đến 3 lần vào năm 2040.

Để kiểm soát tốt gãy xương do loãng xương, xác định các yếu tố nguy cơ là cần thiết. Bằng chứng từ một phân tích tổng hợp (12) và từ các nghiên cứu quần thể định hướng sau này như SOF (Study of Osteoporosis Fracture), DOES (The Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study) và EPIDOS (Epidemiologie de L’Osteoporosis) (13) cho thấy rằng mật độ xương BMD là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của gãy xương, cứ giảm xuống một độ lệch chuẩn (SD) của BMD (khoảng 0.12g/cm2), nguy cơ gãy xương sẽ tăng lên từ 2.6 đến 4 lần; và kết quả này là tăng 1.8 đến 2.5 lần đối với gãy đốt sống (14-17).

Cho đến nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương vẫn dựa vào đo BMD bằng phương pháp DXA tại vị trí cổ xương đùi hoặc cột sống (18). Sự lựa chọn này hợp lý vì BMD đóng vai trò rất quan trọng trong tiên lượng, chẩn đoán, điều trị loãng xương và gãy xương do loãng xương.

GIÁ TRỊ THAM CHIẾU CHO CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG

BMD biến chuyển theo độ tuổi: tăng nhanh trong thời kỳ niên thiếu, đạt mức độ đỉnh (peak BMD) vào khoảng độ tuổi 20-30, và sau một thời gian ổn định, BMD bắt đầu suy giảm theo nồng độ estrogen (ở nữ) hay độ tuổi (ở nam) (19). Do đó, BMD của một cá nhân thường được so sánh với mức độ BMD đỉnh, và đơn vị tính toán là độ lệch chuẩn (standard deviation). Nếu gọi BMD của một cá nhân iBMDi, BMD đỉnh của một quần thể là pBMD, và độ lệch chuẩn của pBMD trong quần thể là SD, chỉ số T được định nghĩa như sau:

T = BMDi − pBMD /SD

 Theo đề nghị của Tổ chức Y tế Thế giới (20), nếu T bằng hoặc thấp hơn -2.5 thì được chẩn đoán là loãng xương (osteoporosis); nếu T trong khoảng -2.5 và -1.0 là thiếu xương (osteopenia); và nếu T cao hơn -1.0 là bình thường (normal).

Chỉ số T [1] cho thấy 2 thông số chính của việc chẩn đoán loãng xương chính là mật độ xương đỉnh pBMD và độ lệch chuẩn SD. Hai thông số này thường phải được xác định trong một quần thể dân số. Bởi vì BMD thường khác biệt giữa các sắc dân (chẳng hạn như người da trắng thường có BMD cao hơn người châu Á), nếu dựa vào thông số BMD của người da trắng, việc chẩn đoán loãng xương cho người Á châu sẽ không chính xác, và tỷ lệ loãng xương ở người Á châu sẽ cao hơn thực tế. Ngay cả ở những sắc dân châu Á, cũng có khác biệt đáng kể giữa người Trung Quốc và Thái Lan, hay Nhật và Trung Quốc và Ấn Độ. Do đó, việc xác định 2 thông số này phải được thực hiện cho từng sắc dân.

Xem thêm: Khảo sát mỗi liên quan giữa cấu trúc khối cơ và mật độ xương ở bệnh nhân nữ đái tháo đường

Hiện nay, việc chẩn đoán loãng xương ở nước ta thường dựa vào chỉ số T của máy DXA. Tuy nhiên, tính chính xác của T-score phụ thuộc vào việc đo được BMD chính xác và áp dụng đúng giá trị pBMD và SD. Nếu áp dụng các giá trị pBMD và SD khác nhau sẽ cho ra các giá trị T-score khác nhau. Điều này có thể dẫn đến chẩn đoán và quyết định điều trị sai lệch.

Hiện nay, giá trị tham chiếu (reference ranges) với 2 thông số pBMDSD được sử dụng cho các máy DXAtrong nước đều chưa được rõ ràng về xuất xứ. Trong đó hệ thống máy DXA Hologic được sử dụng rộng rãi toàn quốc với số lượng khoảng 37 máy phân bố 15 ở miền Bắc, 05 ở miền Trung và 17 ở miền Nam; với giá trị tham chiếu cài đặt sẵn trong máy được xây dựng từ nghiên cứu trong cộng đồng trên người da trắng (21, 22). Hai nghiên cứu mới đây ở Việt Nam nhằm đánh giá BMD đo bằng máy DXA Hologic được thực hiện trong cộng đồng với qui mô lớn tại TP Hồ Chí Minh (23) và Hà Nội (24) đã tìm thấy giá trị tham chiếu rất nhất quán của pBMD và SD cho cả nam và nữ ở tất cả các vị trí BMD cổ xương đùi (Femoral Hip FN), khớp háng (Total Hip TH) và cột sống (Lumbar Spine SP); nhưng đồng thời không tương xứng với các thông số cài đặt trong máy DXA Hologic được trình bày trong Bảng 1: Dưới đây

Bảng 1. Giá trị tham chiếu pBMD SD của VN DXA tại các vị trí nam nữ

Chú thích: Số liệu trình bày là số trung bình (mean), và số trong ngoặc là độ lệch chuẩn (SD).


Dựa vào
pBMD và độ lệch chuẩn, chúng tôi tính chỉ số T cho từng cá nhân tuổi trên 50, và chúng tôi gọi chỉ số này là THCM để phân biệt với chỉ số T do máy DXA cung cấp TDXA. Dựa vào chỉ số THM và TDXA chúng tôi chia các đối thượng thành 3 nhóm theo tiêu chuẩn của WHO: bình thường, thiếu xương, và loãng xương.

So sánh tần số và tỷ lệ của 3 nhóm này được trình bày trong Bảng 2. So sánh hai chỉ số T của người Việt Nam và chỉ số T do máy DXA cung cấp, chúng tôi phát hiện một sự khác biệt rất đáng kể.

Thật vậy, phân tích tương đồng của hai chỉ số TDXA và THCM cho thấy sự nhất quán thấp hơn 50%. Nếu dựa vào TDXA, có đến 44% nữ trên tuổi 50 được chẩn đoán là loãng xương; nhưng nếu dựa vào TVN, tỷ lệ loãng xương ở nữ là 29%. Do đó, chỉ số TDXA có xu hướng chẩn đoán loãng xương nhiều hơn thực tế. Vấn đề đặt ra là chỉ số nào hợp lý hơn? Trong y văn, chưa ghi nhận được một quần thể nữ nào có tỷ lệ loãng xương lên đến 44%.

Một nghiên cứu mới đây ở Hà Nội trên 328 nữ dùng máy DXA Lunar Prodigy và dùng giá trị tham chiếu của người Việt cho thấy ở nữ trên 50 tuổi, tỷ lệ loãng xương là 26% (25).

Một nghiên cứu khác ở phụ nữ Việt Nam sau mãn kinh sống ở Mỹ cho thấy tỷ lệ loãng xương là 37% (26).

Nghiên cứu ở Thái Lan cũng cho thấy tỷ lệ loãng xương ở nữ sau mãn kinh là 29% (27). Ở các sắc dân da trắng, tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh được ghi nhận là 20% (Úc) (28) và 21% (Mỹ) (29).

Nói tóm lại, các nghiên cứu ở người Việt Nam và Á châu cho thấy tỷ lệ loãng xương rất tương đương với tỷ lệ ghi nhận qua nghiên cứu của chúng tôi.

Bảng 2. Tần số loãng xương, thiếu xương bình thường nam nữ

Chú thích: Số liệu trình bày là số đối tượng trong từng nhóm chẩn đoán và phần trăm cho từng giới (trong ngoặc).


Sự đồng nhất giữa hai giá trị tham chiếu của TPHCM và Hà Nội cho phép chúng tôi sáp nhập dữ liệu từ hai nghiên cứu độc lập đại diện cho hai vùng đất nước và xác định chỉ số pBMD, độ lệch chuẩn thống nhất cho cả nước trong
Bảng 3 như sau:

Bảng 3. Giá trị tham chiếu mật độ xương cho chẩn đoán loãng xương người Việt (máy Hologic)

Chú thích: Giá trị trình bày là trung bình và độ lệch chuẩn (trong ngoặc)

Xem thêm: Nghiên cứu chỉ số osta trong đánh giá nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh từ 40 tuổi trở lên

KẾT LUẬN

Tóm lại, các dữ liệu trên cho thấy việc chẩn đoán loãng xương bằng chỉ số T của máy DXA Hologic có thể gây nên tình trạng chẩn đoán thiếu chính xác, nhiều ca loãng xương hơn thực tế, và dẫn đến tình trạng điều trị không cần thiết. Để khắc phục vấn đề, chúng tôi đề nghị sử dụng giá trị tham chiếu ở người Việt qua chỉ số TVN của nghiên cứu này trong chẩn đoán, chỉ định điều trị và theo dõi đáp ứng với điều trị loãng xương trên thực hành lâm sàng. Áp dụng sớm được việc này sẽ tránh được tình trạng chẩn đoán loãng xương thừa và giảm thiểu được điều trị “oan” cho bệnh nhân, đồng thời sẽ tiết kiệm được một khoản chi phí không nhỏ cho người dân và cho ngân sách quốc gia. Ngoài ra kết quả cho thấy khoảng 30% nữ và 10% nam trên 50 tuổi bị loãng xương, tức là tương đương hay cao hơn so với người Âu Mỹ, và những tần số này cho thấy loãng xương là một vấn đề y tế lớn cần được quan tâm ở nước ta.

CẢM TẠ

Tôi chân thành cám ơn các đồng nghiệp đã hợp tác cùng chúng tôi trong thời gian qua trong nhiều nghiên cứu về loãng xương ở Việt Nam, để có những số liệu trình bày trên đây. Chúng tôi cũng ghi nhận sự giúp đỡ quý báu của các đồng nghiệp trong khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Nhân dân 115, và các em sinh viên của Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã sát cánh với chúng tôi trong thời gian thu thập dữ liệu và nghiên cứu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. National Institute of Health (NIH): Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. Jama 2001;285(6):785-95.
  2. Ho-Pham LT, Nguyen PL, Le TT, Doan TA, Tran NT, Le TA, et al. Veganism, bone mineral density, and body composition: a study in Buddhist nuns. Osteoporos Int 2009;20(12):2087-93.
  3. Thuy VT, Chau TT, Cong ND, De DV, Nguyen TV. Assessment of low bone mass in Vietnamese: comparison of QUS calcaneal ultrasonometer and data-derived T-scores. J Bone Miner Metab 2003;21(2):114-9.
  4. Nguyen HT, von Schoultz B, Pham DM, Nguyen DB, Le QH, Nguyen DV, et al. Peak bone mineral density in Vietnamese women. Arch Osteoporos 2009;4(1-2):9-15.
  5. Ho-Pham LT, UD TN, Pham HN, Nguyen ND, Nguyen TV. Reference ranges for bone mineral density and prevalence of osteoporosis in vietnamese men and women. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:182.
  6. US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: AReport of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Ofice of the Surgeon General. In; 2004.
  7. Hồ Phạm Thục Lan, Mai Duy Linh, Đỗ Thị Mộng Hoàng, Phạm Ngọc Hoa, Lại Quốc Thái, Nguyễn Đình Nguyên, Nguyễn Văn Tuấn. Chẩn đoán gãy xương đốt sống:Phần 2. Qui mô gãy xương đốt sống ở người Việt. Thời sự Y học TP Hồ Chí Minh. Tháng 08. Số 63; 2011. In.
  8. Ho-Pham LT, Nguyen ND, Vu BQ, Pham HN, Nguyen TV. Prevalence and risk factors of radiographic vertebral fracture in postmenopausal Vietnamese women. Bone 2009;45(2):213-7.
  9. Colon-Emeric C, Kuchibhatla M, Pieper C, Hawkes W, Fredman L, Magaziner J, et al. The contribution of hip fracture to risk of subsequent fractures: data from two longitudinal studies. Osteoporos Int 2003;14(11):879-83.
  10. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025. J Bone Miner Res 2007;22(3):465-75.
  11. 1 Lau EM, Lee JK, Suriwongpaisal P, Saw SM, Das De S, Khir A, et al. The incidence of hip fracture in four Asian countries: the Asian Osteoporosis Study (AOS). Osteoporos Int 2001;12(3):239-43.
  12. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. Bmj 1996;312(7041):1254-9.
  13. Taylor BC, Schreiner PJ, Stone KL, Fink HA, Cummings SR, Nevitt MC, et al. Long-term

Xem thêm: Bệnh án mẫu loãng xương nguyên phát

Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh loãng xương – Bộ y tế

Hồ Phạm Thục Lan, Nguyễn Thị Thanh Hương, Thị ThanhThủy, Nguyễn Văn Tuấn

Tài liệu Nội khoa Việt Nam ( số tháng 10/2017)

(Visited 65 times, 1 visits today)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *