Hướng dẫn điều trị hóa chất ung thư phổi

1. Đại cương

Ung thư phổi nguyên phát (ung thư phế quản) thường gọi tắt là ung thư phổi là khối u ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc từ các tuyến phế quản.

Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư phổi

Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở những bệnh nhân mắc ung thư phổi còn thấp, chung cho cả thế giới vào các năm: 1993 là 8%, năm 1997 là 14% ở người da trắng và 11% ở người da màu.

Ung thư phế quản chiếm trên 90% trong các khối u ở phổi, là loại ung thư hay gặp nhất: Đứng hàng thứ đầu ở nam giới và hàng thứ 3 ở nữ giới, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam giới (32%), tỉ lệ mắc bệnh cũng đang ngày càng gia tăng ở các nước phát triển, nơi tỷ lệ nghiện thuốc lá rất cao ở nữ.

Tỷ lệ ung thư phổi ở Việt Nam có xu hướng ngày càng tăng. Điều trị ung thư phổi dựa vào týp mô bệnh học tế bào, đột biến gen, giai đoạn bệnh, tình trạng toàn thân, chức năng gan thận, tim mạch, hô hấp…Có thể phẫu thuật, hóa tri, xạ trị, điều trị đích, tăng cường miễn dịch, điều trị giảm nhẹ.

Bảng 1: Tóm tắt chiến lược điều trị hiện nay cho ung thư phổi không tế bào nhỏ (Silvestri G.A và CS- Muray 2016)

Như vậy, ung thư phổi giai đoạn 1 ( giai đoạn sớm) chỉ cần mổ đơn thuần. giai đoạn 2 cho phẫu thuật sau đó điều trị bổ trợ bằng hóa chất, giai đoạn IIIa và IIIb điều trị bằng phối hợp hóa xạ trị và giai đoạn 4 điều trị bằng hóa chất đơn thuần.

2. Trước điều trị hoá chất

2.1. Chẩn đoán xác định bệnh

– Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (X-quang, cắt lớp vi tính, PET- CT, nội soi phế quản…)

Xem thêm: Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi qua nội soi phế quản

– Sinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác định bằng mô bệnh là tiêu chuẩn vàng (gold standard) trong chẩn đoán ung thư phổi

Xem thêm: Ung thư phế quản – phổi, một số đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh

2.2. Xác định týp mô bệnh, tế bào ung thư phổi

Phân 2 nhóm chính tế bào nhỏ và không tế bào nhỏ.

Trong thực tế, phân loại của Faber (1991) vẫn hay được áp dụng gồm 4 týp chính là: Ung thư biểu mô tế bào vẩy, ung thư tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tuyến, ung thư tế bào lớn. Ngoài ra, Ung thư biểu mô tuyến- vẩy (týp hỗn hợp) chiếm tỉ lệ khoảng 20%, là loại ung thư biểu mô có các thành phần của ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu
mô vẩy, tiến triển lâm sàng như ung thư biểu mô tuyến.

2.3. Xác định giai đoạn bệnh

Các thay đổi chủ yếu khi so sánh TNM 6 và TNM 7:

– Giai đoạn T1 được chia thành T1a (u ≤ 2cm) và T1b (u > 2cm và ≤ 3cm).
– Giai đoạn T2 được chia thành T2a (u > 3cm và ≤ 5cm) và T2b (> 5cm và ≤ 7cm).
– Giai đoạn M1 được chia thành M1a (nốt vệ tinh đối bên, di căn màng phổi hoặc màng tim) và M1b (di căn xa).
– Khối u > 7cm được nâng bậc từ T2 thành T3.
– Di căn màng phổi được nâng bậc từ T4 thành M1a.
– Nốt vệ tinh cùng thùy được giảm bậc từ T4 thành T3.
– Nốt vệ tinh khác thùy được giảm bậc từ M1 thành T4.
– Phiên bản 7 áp dụng được cả cho ung thư tế bào nhỏ.

Xem thêm: Phân loại ung thư phổi theo T.N.M

Ảnh hưởng của các thay đổi trong phân loại TNM 7

Những thay đổi trong TNM 7 sẽ làm thay đổi giai đoạn bệnh của một số BN so với TNM 6 (ước chừng 10-15% tổng số BN).

Các BN được giảm bậc (có nốt vệ tinh cùng thùy với u nguyên phát) nay có thể được xét điều trị hóa trị bổ trợ kết hợp phẫu thuật. Điều này cũng tương tự với những BN có nốt thứ phát khác thùy cùng bên (từ giai đoạn IV xuống IIIA), nay có thể được xét điều trị phẫu thuật.

Bảng 2: Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7

Phân loại giai đoạn đối với ung thư tế bào nhỏ

– Giai đoạn khu trú – ung thư khu trú ở một bên lồng ngực, có thể di căn vào các hạchbạch huyết khu vực cùng bên (hạch rốn phổi, trung thất ; rất thường gặp là hạch thượng đòn);
– Đối với giai đoạn lan rộng, bệnh đã vượt quá phạm vi nói trên, di căn tới những hạch ở xa, não, gan, tuỷ xương, các tạng trong ổ bụng, các mô mềm.
Tuy nhiên, bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ tương ứng giai đoạn I theo TNM có thể chỉ định phẫu thuật và kết hợp hóa xạ trị bổ trợ sau mổ.

2.4. Đánh giá tình trạng toàn thân

– Đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân ung thư phổi theo thang điểm Karnofsky hoặc ECOG/WHO:

Bảng 3: Tiêu chuẩn đánh giá thể trạng của bệnh nhân ung thư phổi.

Những bệnh nhân ở giai đoạn 0, 1, 2 có tiên lượng tốt hơn và có chỉ định điều trị HC.
– Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, phát hiện, đánh giá tình trạng tim mạch, hô hấp, bệnh lý gan thận ( mức lọc cầu thận), các chỉ số huyết học, đông chảy máu và các bệnh kết hợp…

2.5. Hội chẩn, lựa chọn phác đồ, lập kế hoạch điều trị, chuẩn bị thuốc, giải thích cho bệnh nhân về lợi ích và tai biến có thể xảy ra

– Bệnh nhân cam đoan điều trị…

3. Một số chú ý khi điều trị hóa chất

3.1 Chỉ định điều trị hoá chất

– Khi ung thư lan rộng và không thể chữa bằng phẫu thuật hoặc tia xạ.
– Điều trị tân bổ trợ để hạ giai đoạn cho bn trước mổ.
– Điều trị bổ trợ sau mổ hoặc tia xạ.
– Điều trị phối hợp với xạ trị ( đồng thời hoặc tuần tự) ở những bn Kpq không tb nhỏ giai đoạn 3.
– Những bệnh nhân có điểm toàn trạng (ECOG/WHO) ở giai đoạn 0, 1, 2.

3.2 Lập phác đồ và kế hoạch điều trị

– Liều lượng thuốc tính theo diện tích bề mặt cơ thể.
– Kết hợp thuốc hiệu quả hơn dùng một thuốc (nên kết hợp thuốc có độc tính và cơ chế tác dụng khác nhau, phác đồ cụ thể ở phần sau).

3.3. Các vấn đề gặp phải khi điều trị hoá chất

• Kháng thuốc: Ban đầu hoặc mắc phải
• Gây độc: Đặc biệt với các tế bào bình thường phân chia nhanh như: niêm mạc ống tiêu hóa, tuỷ xương, tóc…
• Ức chế tuỷ xương: Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu:
• Tác động lên đường tiêu hoá: Nôn mửa, viêm dạ dày, khó nuốt, táo bón, tiêu chảy.
• Tác động lên da: Khô da, bỏng do ánh nắng mặt trời
• Tác động lên hệ sinh dục: Giảm số lượng tinh trùng, giảm kinh nguyệt.
• Suy giảm miễn dịch dễ mắc các bệnh nhiễm trùng.

4. Điều trị hóa chất Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

4.1 Phác đồ điều trị hóa chất bổ trợ hoặc tân bổ trợ trong ung thư phổi không tế bào nhỏ

Bảng 4: Phác đồ điều trị bổ trợ, tân bổ trợ cho ung thư phổi không tế bào nhỏ (theo NCCN 2015):

Đối với bệnh nhân toàn trạng tốt, thường dùng phác đồ phối hợp thuốc trên nền plastin ( Cisplatin hoặc Carboplatin) với các thuốc trên 4 chu kỳ với liều dùng và thời gian từng phác đồ như trên nhưng có một số lưu ý như sau:

– Ưu tiên dùng Cisplatin hơn Carboplatin.
– Nếu bệnh nhân bị nhiều bệnh đồng mắc hoặc không thể dung nạp với Cisplatin thì dùng phác đồ Paclitaxel kết hợp với Carboplatin.
– Có một số chú ý về típ mô bệnh học điều trị trong điều trị hóa trị: Đối với K biểu mô tuyến: phác đồ Cisplastin với Pemetrexed có thời gian sống thêm tốt hơn khi kết hợp với Gemcitabine. Ngược lại, ung thư tế bào vảy thì phác đồ sau lại có thời gian sống thêm tốt hơn. Hạn chế chỉ định Pemetrexed cho k tế bào vẩy.

Xem thêm: Bước đầu điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ giai đọan lan tràn bằng cisplatin + irinotecan tại khoa phổi bệnh viện Chợ Rẫy

4.2 Hóa xạ trị kết hợp

Có 3 phương thức chính là hóa xạ trị đồng thời, hóa xạ trị tuần tự và hóa xạ trị đồng thời sau đó điều trị 2 chu kỳ hóa chất khi bệnh nhân bị Kpq không tế bào nhỏ giai đoạn 3 mà không mổ được. Nhiều nghiên cứu cho rằng hóa xạ trị đồng thời có hiệu quả hơn so với hóa xạ trị kết hợp tuần tự. Tuy nhiên, hóa xạ trị đồng thời có tỷ lệ viêm thực quản nặng cao hơn so với hóa xạ tuần tự.

Bảng 5: Phác đồ điều trị hóa xạ trị kết hợp trong ung thư phổi không tế bào nhỏ ( theo NCCN 2015)

4.3 Điều trị toàn thân: Khi bệnh ở giai đoạn tiến triển hoặc di căn xa, có thể dùng các thuốc ở bảng sau

Bảng 6: Các thuốc điều trị cho ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển hoặc di căn xa ( theo NCCN 2015)

Ngoài các chú ý như phần điều trị bổ trợ, cần chú ý những điểm sau khi điều trị ung thư phổi giai đoạn tiến triển hoặc di căn xa.

– Khi dùng phác đồ 2 thuốc kết hợp trên nền plastin thì tốt hơn dùng 1 thuốc và điều trị 3 thuốc cũng không thấy tốt hơn phác đồ 2 thuốc.
– Có thể kết hợp thêm trong phác đồ Paclitaxel kết hợp với Carboplastin với thuốc ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascular endothelial growth factor (VEGF) là Bevacizumab (Avastin) thấy có thời gian sống thêm không tiến triển tăng hơn so với nhóm dùng hóa chất đơn thuần. Tuy nhiên, cần chỉ định phác đồ này ở nhóm bệnh nhân có toàn trạng tốt, típ không phải tế bào vẩy, nhưng cần phản chỉ định ở những bệnh nhân ho ra máu, di căn não, nghẽn tắc tĩnh mạch sâu và đang dùng thuốc chống đông.
– Những bệnh nhân có đáp ứng và ổn định sau khi dùng Bevacizumab thì nên duy trì điều trị bằng thuốc này cho đến khi bệnh tiến triển.
– Những bệnh nhân điều trị ban đầu bằng phác đồ 2 thuốc trên nền plastin có đáp ứng và bệnh ổn định thì duy trì điều trị bằng Pemetrexed có tác dụng kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.
– Các thuốc tác động vào các phân tử đặc hiệu mà các phân tử này cần thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển khối u, phương pháp này còn được gọi là điều trị đích. Theo nhiều nghiên cứu trên toàn thế giới, các thuốc này đã được chứng minh mang lại hiệu quả trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn, kéo dài
thời gian sống thêm cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, đặc biệt ở các bệnh nhân thể trạng gầy yếu không điều trị hóa chất được, hoặc tác dụng phụ của hóa chất quá nặng nề. Thuốc điều trị đích trong ung thư phổi chia thành 2 nhóm: nhóm các kháng thể đơn dòng và nhóm các phân tử nhỏ. Cần chỉ định xét nghiệm phân tích đột biến gen EGFR. Nếu đột biến gen EGFR dương tính, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân ung thư tuyến, ở phụ nữ châu á thấy có hiệu quả khí dùng các thuốc đích phân tử như Elotinib hoặc Gefitinib.

Xem thêm: Vai trò của Pemetrexed trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa

5. Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ

Ung thư phổi tế bào nhỏ có đặc điểm tiến triển nhanh, di căn sớm, có các hội chứng cận u trên lâm sàng, nhạy cảm với điều trị bằng hóa chất, tia xạ.

Sau khi có kết quả típ mô bệnh, cần sàng lọc kỹ để chẩn đoán giai đoạn trước khi điều trị bằng MRI sọ não, CT ngực và ½ trên ổ bụng và xạ xương hoặc PET.

5.1. Giai đoạn giới hạn trong lồng ngực

– Nếu chỉ là u tròn đơn độc thì có thể phẫu thuật cắt bỏ sau đó điều trị hóa chất, xạ trị bổ trợ sau mổ.
– Khi bệnh tiến triển hơn thì phối hợp giữa hóa chất + xạ trị.
– Các phác đồ hóa chất: Cisplatin ( hoặc carboplastin) + Etoposide (hoặc Irinotecan).
– Điều trị hóa chất có hoặc không có xạ trị sọ não dự phòng kèm theo cho những bệnh nhân đáp ứng điều trị với liều 25- 30 Gy.

Xem thêm: Điều trị ung thư bằng xạ trị (Phần 1) và (Phần 2)

5.2. Giai đoạn lan rộng

– Dùng phác đồ hóa chất đơn thuần Cisplatin (hoặc carboplastin) + Etoposide (hoặc Irinotecan).
– Điều trị hóa chất có hoặc không có xạ trị sọ não dự phòng kèm theo cho những bệnh nhân đáp ứng điều trị với liều 25- 30 Gy.

Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ tái phát

-Nếu thời gian tái phát muộn sau 6 tháng ngưng điều trị thì có thể dùng lại phác đồ nhưng nếu có tái phát sớm thì tiên lượng xấu vì chưa có thuốc điều trị bước 2.
– Nếu ban đầu chưa dùng thuốc platinum thì nên dùng thuốc này.
– Có thể dùng các thuốc bước 2 đươc FDA cấp phép là Topotecan
– Điều trị giảm nhẹ triệu chứng bằng tia xạ kết hợp.
– Chưa có thuốc điều trị đích phân tử trong ung thư phổi tế bào nhỏ.

6. Theo dõi kết quả điều trị các biến chứng của hoá trị

Thường đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ dùng hóa trị sau 2-3 chu kỳ điều trị theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 như sau:

+ Đáp ứng toàn bộ: U xóa sau điều trị.
+ Đáp ứng 1 phần: Giảm từ 30% đường kính khối u.
+ Bệnh tiến triển: Tăng từ 20% đường kính khối u hoặc xuất hiện tổn thương mới.
+ Bệnh ổn định: Không đủ tiêu chuẩn của đáp ứng 1 phần hay bệnh tiến triển.

Và sau mỗi đợt điều trị hoá chất người bệnh cần được theo dõi kỹ để phát hiện và xử lý các tác dụng không mong muốn, độc tính của hoá trị liệu để có thể kịp thời xử lý và điều chỉnh thời gian, liều hoá chất trong những đợt tiếp theo đồng thời. Có các tác dụng phụ khi điều trị hóa chất như sau

– Giảm bạch cầu hạt dẫn đến giảm sức đề kháng, nhiễm trùng: Hóa trị làm giảm số lượng bạch cầu khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng. Tác dụng này có thể khởi phát vào thời điểm 7 ngày sau khi bắt đầu hóa trị và sức đề kháng đối với nhiễm khuẩn sẽ thấp nhất từ 10 – 14 ngày sau khi hóa trị. Số lượng bạch cầu sau đó sẽ tăng dần và thường trở về trị số bình thường trước chu kỳ hóa trị kế tiếp.
– Phác đồ paclitaxel và carboplatin có thể làm giảm sản sinh tiểu cầu khiến máu khó đông.
– Thiếu máu (giảm số lượng hồng cầu): Khi cảm thấy mệt và khó thở, có thể là do dấu hiệu của thiếu máu.
– Buồn nôn và nôn: Hóa chất hóa trị gây kích thích niêm mạc dạ dày và tá tràng (phần đầu tiên của ruột non) làm kích thích một số dây thần kinh kích hoạt trung tâm nôn và vùng khởi động thụ thể hóa học ở não dẫn đến tình trạng buồn nôn và nôn ở người bệnh. Nôn có thể xuất hiện ngay sau khi hóa trị hoặc sau đó. Nó có thể xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ sau hóa trị và được gọi là nôn cấp tính. Nếu nó xuất hiện hoặc tiếp tục trong vòng 24 giờ hoặc hơn sau hóa trị, nó được gọi là nôn trễ. Loại này đôi khi có thể kéo dài trong vài ngày.
– Mệt mỏi: Bệnh nhân có thể cảm thấy rất mệt mỏi, nhất là vào giai đoạn cuối của liệu trình hóa trị. Tác dụng phụ này rất thường gặp.
– Rụng tóc: Một số loại thuốc hóa trị ảnh hưởng đến những tế bào phát triển nhanh chóng của các nang tóc. Tóc sẽ trở nên dễ gãy và gãy lìa khỏi bề mặt da đầu hoặc chỉ đơn giản là rụng khỏi nang tóc. Rụng tóc không phải là một biến chứng đe dọa mạng sống. Rụng tóc do paclitaxel thường khởi phát từ 3 – 4 tuần sau chu kỳ điều trị đầu tiên.
Tóc thường rụng toàn bộ. Có thể rụng cả lông mày, lông mi lẫn lông ở các vùng khác của cơ thể. Lông, tóc thường chỉ rụng tạm thời và sẽ mọc lại sau khi chấm dứt điều trị.
– Lở và loét miệng: Niêm mạc miệng có thể bị khô và lở, đôi khi có những vết loét nhỏ ở miệng trong quá trình điều trị. Loét ở miệng, họng và thực quản thường chỉ là nhất thời. Chúng thường xuất hiện từ 5 đến 14 ngày sau khi hóa trị. Viêm miệng thường tự hồi phục sau 2 đến 3 tuần và lành hoàn toàn khi kết thúc hóa trị.
– Tiêu chảy: Tiêu chảy có thể xảy ra chỉ vài ngày sau khi hóa trị và dễ dàng được kiểm soát bằng thuốc nếu nặng và kéo dài. Cần chú ý uống nhiều nước (2 – 3 lít mỗi ngày) nếu tiêu chảy.
– Chán ăn và thay đổi cân nặng: Hầu hết các loại thuốc hóa trị có thể gây ra chán ăn ở một mức độ nào đó, giảm hoặc mất hoàn toàn khẩu vị. Chán ăn, cũng như sụt cân, có thể là hậu quả trực tiếp của ung thư trên hoạt động chuyển hóa của cơ thể.
– Thay đổi vị giác: Những thuốc điều trị ung thư và chính bản thân ung thư có thể gây thay đổi mùi vị của một số loại thức ăn. Sự thay đổi vị giác có thể dẫn đến chán ăn, suy sinh dưỡng và thay đổi cân nặng.
– Tê và châm chích ở tay chân: Hậu quả của paclitaxel hoặc carboplatin trên thần kinh gây viêm thần kinh ngoại biên.
– Đau cơ và các khớp: Triệu chứng đau cơ khớp có thể xảy ra chỉ vài ngày sau khi hóa trị và thường là do paclitaxel. Tuy nhiên, những triệu chứng này thường không kéo dài và có thể được xử lý bằng các thuốc giảm đau thông thường.
– Phản ứng quá mẫn: Những dấu hiệu của phản ứng quá mẫn đối với thuốc hóa trị bao gồm sẩn da, ngứa, sốt, lạnh run, chóng mặt, nhức đầu và khó thở.
– Suy thận cấp: Thường xuất hiện sau khi truyền cisplatin, đối với cisplatin chỉ sử dụng khi mức lọc cầu thận ( GFR) ≥ 60 ml/p. Dự phòng suy thận: trước truyền hóa chất: truyền dịch phối hợp với manitol 20% hoặc furosemite 40mg tĩnh mạch, sau truyền hóa chất cho truyền 1000 ml NaCl 0,9%

Tài liệu tham khảo
1. Ngô Quý Châu (2008). Ung thư phổi. NXB y học
2, Nguyễn Chấn Hùng (2004): Ung bướu học nội khoa. NXB Y học
3, Nguyễn Bá Đức (2007): Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư . NXB Y học
4. Silvestri g.A., Pastis. N.J. Tanner N.T. et al (2015): Clinical aspects of lung cancer, Murray & Nadel’s textbook of respiratory medicine, 6th edition.

Nguồn Bệnh viện 108