Một số dấu ấn và xu thế mới trong lĩnh vực thấp khớp học: Điểm y văn 2016 – 2017

12/07/2018

Bệnh lý cơ xương khớp rất thường gặp và là lĩnh vực ngày càng được quan tâm cả về mặt nghiên cứu, đặc biệt là những nghiên cứu phát triển những liệu pháp điều trị mới, cũng như những khía cạnh khác nhau của thực hành lâm sàng. Một số nghiên cứu gần đây cung cấp thêm nhiều chứng cứ làm sáng tỏ và củng cố vai trò của những chiến lược điều trị cũng như những liệu pháp điều trị mới các bệnh lý cơ xương khớp và là cơ sở cho những cập nhật trong hướng dẫn điều trị chuyên khoa. Bài viết này điểm sơ lược một số báo cáo mới xuất bản gần đây với những nội dung rất đáng quan tâm, nhằm cung cấp cho bạn đọc vài cập nhật mới liên quan đến một số vấn đề trong thực hành điều trị một số bệnh cơ xương khớp thường gặp.

I. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1. Nhiều loại thuốc mới đang thử nghiệm điều trị Viêm khớp dạng thấp

Sarilumab: kháng thể kháng IL-6 receptor

Các số liệu mới nhất cho thấy sarilumab, một một thuốc đang được thử nghiệm là một kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL-6 tự do và loại gắn kết màng tế bào. Trong 1 thử nghiệm trên 546 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) không đáp ứng đầy đủ hoặc không dung nạp với thuốc kháng TNF, sarilumab cải thiện đáp ứng lâm sàng và chức năng so với placebo khi dùng kèm với các DMARDs cổ điển [6]. Trong một thử nghiệm khác trên 369 bệnh nhân VKDT hoạt động thất bại hoặc không dung nạp MTX, sarilumab có hiệu quả hơn thuốc kháng TNF khi dùng đơn trị liệu. Sarilumab có đặc tính an toàn và dung nạp tương tự như tocilizumab.

Sirukumab: kháng thể kháng IL-6

Sirukumab là một kháng thể đơn dòng kháng IL-6 đang được nghiên cứu điều trị VKDT. Trong một thử nghiệm ngẫu trên 900 bệnh nhân VKDT hoạt động không đáp ứng hoặc không dung nạp với ít nhất một thuốc kháng TNF, sirukumab có đáp ứng lâm sàng tốt hơn so với placebo. Hầu hết các bệnh nhân đã từng sử dụng thừ 2 kháng TNF trở lên, và đang sử dụng liên tục MTX.Tác dụng phụ tương đương giữa các nhóm ngoại trừ phản ứng tại chỗ tiêm sirukumab.

Baricitinib: thuốc ức chế JAK1/JAK2 đường uống trong điều trị VKDT

Một loạt các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả và tính an toàn của baritinib, một thuốc phân tử nhỏ đường uống, ức chế Janus kinase JAK1 và JAK2 trong điều trị VKDT Một thử nghiệm trên 600 bệnh nhân VKDT hoạt động và chưa được điều trị với DMARDs cổ điển hay thuốc sinh học cho thấy baricitinib có hiệu quả hơn MTX đơn trị liệu. Một nghiên cứu khác trên gần 700 bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với

DMARDs trước đó, cho thấy đáp ứng tốt hơn khi phối hợp với baricitinib so với placebo. Baricitinib có liên quan với gia tăng nhẹ creatinin huyết thanh và cholesterol LDL, giảm nhẹ bạch cầu trung tính [5]. Baricitinib hiện đã được chấp thuận ở châu Âu điều trị VKDT đơn thuần hay phối hợp với MTX.

2. Vấn đề xuống thang điều trị trong VKDT

Càng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy một số bệnh nhân bị VKDT có thể xuống thang điều trị mà vẫn duy trì được việc kiểm soát bệnh tốt, mặc dù điều này không xảy ra với mọi bệnh nhân. Trong một báo cáo tổng quan bởi Schett và CS, có một số yếu tố giúp đảm bảo việc xuống thang điều trị thành công gồm sự lui bệnh sâu, tức lui bệnh bền vững ít nhất 6 tháng với liều ổn định của thuốc DMARDs, có điểm hoạt tính bệnh thấp (DAS-28 dưới 2.6), không có bằng chứng viêm màng hoạt dịch trên chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm viêm bình thường, các tự kháng thể âm tính [20]. Ngoài ra một số nghiên cứu cho thấy nếu bùng phát bệnh trở lại khi xuống thang điều trị thì vẫn có thể kiểm soát được bệnh khi điều trị trở lại.

3. Liệu có thể dự phòng bệnh VKDT: Rituximab trong VKDT tiền lâm sàng

Các dữ liệu ngày càng củng cố cho nhận định là VKDT có một giai đoạn tiền lâm sàng, trong đó sự gia tăng của các tự kháng thể như anti-CCP và RF có thể có vai trò tiên đoán quan trọng về sự xuất hiện của VKDT trong tương lai. Trên cơ sở này, ngiên cứu PRAIRI ở Hà Lan đã công bố các kết quả bước đầu từ một nghiên cứu ngẫu nhiên mù trên 81 bệnh nhân. Khi sử dụng cho bệnh nhân có gia tăng nồng độ kháng thể anti-CCP và RF, nhưng không có viêm màng hoạt dịch ở thời điểm thăm khám ban đầu, rituximab liều duy nhất 1000 mg giúp làm chậm sự khởi phát các triệu chứng lâm sàng của VKDT rõ ràng trong tương lai khoảng 12 tháng. Nghiên cứu này cùng một số chứng cứ khác làm tăng hy vọng về việc có thể sẽ cómột chiến lược phòng ngừa đượcbệnh VKDT.

II. CÁC BỆNH LÝ MÔ LIÊN KẾT

1. Hướng dẫn mới điều trị bệnh xơ cứng bì toàn thể

Điều trị bệnh xơ cứng bì toàn thể hiện vẫn còn nhiều hạn chế và chưa có biện pháp nào lâu nay được cho là thực sự hiệu quả.Năm 2016, Hội Thấp khớp học Anh đã xuất bản hướng dẫn chi tiết điều trị xơ cứng bì toàn thể. Một số điểm chính của hướng dẫn này bao gồm việc nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán sớm và xem xét điều trị với một thuốc ức chế miễn dịch cho bệnh nhân bị xơ cứng da lan tỏa dưới 3 năm .

2.  Các liệu pháp mới điều trị bệnh phổi do các bệnh khớp

Nghiên cứu bệnh phổi xơ cứng bì II so sánh mycophenolate mofetil (MMF) và cyclophosphamide (CYC) trong bệnh phổi xơ cứng bì.  Mặc dù chưa chứng minh được là MMF có hiệu quả hơn CYC hay không; song phân tích sau 1 năm điều trị cho thấy cả MMF và CYC đều có tác dụng cải thiện chức năng phổi sau 2 năm. MMF dung nạp tốt hơn và ít độc tính hơn so với CYC [21]. Mặc dù vậy lợi ích của các thuốc này vẫn còn hạn chế so với kỳ vọng của cộng đồng thấp khớp học, bởi thực tế vẫn còn thiếu các biện pháp điều trị thực sự hiệu quả cho các bệnh lý phổi liên quan đến bệnh lý khớp. Có 2 thuốc chống xơ hóa, pirfenidone và nintedanib, cho hiệu quả khiêm tốn trong việc làm giảm tỷ lệ bị suy giảm chức năng phổi trong xơ phổi tiên phát và cả hai đã được FDA chấp thuận sử dụng cho bệnh lý này [1].

3.      Các hướng dẫn mới liên quan đến thuốc kháng sốt rét và độc tính mắt

Các thuốc kháng sốt rét tổng hợp, đặc biệt là hydroxychloroquine, được sử dụng phổ biến cho hầu hết bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống và một số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và vài bệnh lý khác.Năm 2016, Viện hàn lâm mắt Hoa Kỳ (AAO) xuất bản hướng dẫn sửa đổi về việc sử dụng và theo dõi các thuốc kháng sốt rét liên quan đến việc phòng ngừa bệnh mắt [11]. Hướng dẫn mới cho thấy tỷ lệ của bệnh lý độc tính trên võng mạc khoảng 1% sau 5 năm và dưới 2% sau 10 năm sử dụng, nhưng tăng tới 20% sau 20 năm sử dụng.Theo hướng dẫn mới này, nguy cơ độc tính mắt của thuốc kháng sốt rét là tối thiểu (rất thấp) nếu dùng liều hydroxychloroquine < 5 mg/kg/ngày dựa trên cân nặng thực tế; khác với khuyến cáo trước đây là dưới < 6.5 mg/kg/ngày dựa trên cân nặng lý tưởng.

4. Độ chính xác của tỷ lệ protein/creatinin niệu ở bệnh nhân bệnh thận

Tỷ lệ protein/creatinin niệu trong mẫu nước tiểu tại một thời điểm thường được sử dụng để ước tính protein niệu 24h trong theo dõi hiệu quả điều trị các bệnh lý thận có protein trong nước tiểu. Tuy nhiên, một nghiên cứu theo dõi dọc ở bệnh nhân có bệnh cầu thận qua sinh thiết thận và một nghiên cứu tổng quan phân tích gộp các nghiên cứu ở bệnh nhân viêm thận lupus [12] cho thấy tỷ lệ protein/creatinin niệu không tiên đoán một cách chính xác kết quả xét nghiệm nước tiểu 24h, đặc biệt ở bệnh nhân có mức protein niệu thấp (<1g/24h). Các kết quả này ủng hộ khuyến cáo là nên thu thập và định lượng nước tiểu 24 giờ để có định lượng protein niệu ban đầu và mỗi khi cần xác định lại sự thay đổi trong protein niệu trước khi điều chỉnh liệu pháp điều trị

III. GOUT

Các khuyến cáo mới trong điều trị gout, tăng acid uric máu và bệnh lý toàn thân

Tiếp theo các khuyến cáo điều trị gout và tăng acid uric (AU) máu của ACR và EULAR, năm 2016 Hội bác sĩ Hoa Kỳ (American College of Physicians, ACP) xuất bản hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều trị gout cấp và tái phát [18]. Trước thực trạng gánh nặng bệnh tật lớn của tăng AU máu và bệnh gout với sức khỏe và hiệu quả của các biện pháp dùng thuốc và thay đổi lối sống thì sự quan tâm ngày càng nhiều đến việc quản lý điều trị bệnh lý này là điều rất cần thiết. Một trong những điểm đáng chú ýtrong khuyến cáo của ACP là việc điều trị nên được xúc tiến nhằm ngăn chặn tái diễn các triệu chứng, mà không nhất thiết phải điều trị theo mục tiêu hạ acid uric máu. Tuy nhiên, đối với cộng đồng thấp khớp học nhìn chung đã thống nhất là việc điều trị hạ acid uric máu nên hướng theo mục tiêu: nồng độ AU máu cần đạt dưới 6 mg/dL, như điểm nhấn quan trọng theo guideline của ACR và EULAR [8,19].Một số nghiên cứu mới xuất bản gần đây cũng đã nhấn mạnh là tăng AU máu có liên quan đến các bệnh lý ngoài khớp, trong đó là yếu tố nguy cơ độc lập của tăng huyết áp, rung nhĩ, bệnh xơ vữa động mạch và bệnh thận tiến triển. Một số nghiên cứu khác qui mô nhỏ hơn cũng gợi ý là việc điều trị hạ AU máu có thể cải thiện huyết áp và sự tiến triển của bệnh lý thận [9, 10]. Về lĩnh vực thuốc điều trị, những năm qua, sự ra đời một số thuốc hạ acid uric máu mới như thuốc ức chế xanthine oxidase febuxostat hay thuốc làm tăng đào thải AU lesinurad đã giúp các thầy thuốc có thêm lựa chọn mới cho những trường hợp gout kháng trị hoặc không dung nạp các thuốc cổ điển.

IV. LOÃNG XƯƠNG

1. Ảnh hưởng của các thuốc hạ huyết áp với nguy cơ gãy xương

Lợi tiểu thiazide kích thích sự tái hấp thu calci ở ống thận dẫn đến giảm bài tiết calci niệu và có hiệu quả tích cực trên mật độ xương. Tần xuất gãy xương hông trong số bệnh nhân điều trị với lợi tiểu nhóm giống thiazide, ức chế men chuyển, hoặc ức chế calci được so sánh với nhau trong thử nghiệm ALLHAT [17]. Sau khoảng 5 năm, nhóm bệnh nhân sử dụng chlorthalidone có số ca gãy xương hông thấp hơn so với nhóm được sử dụng lisinopril hoặc amlodipine. Như vậy, trong trường hợp  bệnh nhân tăng huyết áp và loãng xương và việc điều trị bằng một loại thuốc huyết áp là thích hợp, thì việc dùng lợi tiểu nhóm thiazide có thể có ưu thế hơn trên nguy cơ gãy xương so với các nhóm thuốc huyết áp khác như thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn kênh calci.

2. Thử nghiệm dẫn chất liên quan hóc môn cận giáp trạng mới trong loãng xương sau mãn kinh

Abaloparatide là một analog tổng hợp của peptid liên quan PTH (PTHrP) gắn kết chọn lọc hơn vào thụ thể PTH1 so với một peptid khác là teriparatide (thuốc điều trị loãng xương đã được chấp thuận trước đây), với đáp ứng kích tích tạo xương tốt hơn và giảm thiểu nguy tăng hủy xương và tăng calci máu. Trong một thử nghiệm pha III, gần 2500 phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương được phân nhóm ngẫu nhiên điều trị với  abaloparatide, placebo, teriparatide nhãn mở [13]. So với placebo, tỷ lệ gãy đốt sống mới thấp ở ở nhóm abaloparatide và teriparatide. Tỷ lệ tăng calci máu ở nhóm abaloparatide thấp hơn so với nhóm teriparatide.

3. Thử nghiệm kháng thể kháng sclerostin trong loãng xương sau mãn kinh

Sclerostin được bài tiết bởi tế bào xương và ức chế tạo xương.Romosozumab, một kháng thể kháng sclerostin đang được thử nghiệm điều trị loãng xương, cho thấy giúp cải thiện mật độ xương ở phụ nữ sau mãn kinh. Trong một thử nghiệm thiết kế đặc biệt đánh giá nguy cơ gãy xương đốt sống, 7180 phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương được phân nhóm ngẫu nhiên điều trị romosozumab (210 mg tiêm dưới da mỗi tháng một lần) hoặc placebo trong 12 tháng, sau đó cả hai nhóm tiếp tục được dùng denosumab (60 mg TDD mỗi 6 tháng) trong 12 tháng tiếp. Tỷ lệ gãy đốt sống ở thời điểm 12 tháng và 24 tháng ở nhóm romosozumab thấp hơn nhóm chứng [3]. Đặc tính an toàn và tác dụng của thuốc đang được nghiên cứu tiếp.

V. THOÁI HÓA KHỚP

1. Mảnh ghép tự thân từ tế bào sụn mũi điều trị khiếm khuyết sụn khớp

Thay thế những vùng sụn bị thoái hóa bằng việc cấy ghép tế bào sụn tự thân có thể có ích cho một số bệnh nhân bị khiếm khuyết sụn khớp cục bộ và không nặng nề. Ngày càng có nhiều quan tâm về việc sử dụng các nguồn tế bào sụn tự thân khác nhau với khả năng tạo sụn vượt trội so với tế bào sụn khớp. Trong một nghiên cứu lần đầu thử nghiệm trên người, 10 bệnh nhân có tổn thương mất sụn khớp sau chấn thương có triệu chứng ở vùng lồi cầu hoặc rãnh liên lồi cầu xương đùi điều trị với mô tái tạo từ sụn mũi tự thân. Sự cải thiện có ý nghĩa triệu chứng đau và chức năng của khớp gối và chất lượng cuộc sống được ghi nhận trong suốt 24 tháng theo dõi [14].

2. Đặc tính tương đối an toàn trên tim mạch của thuốc ức chế chọn lọc COX-2 so với naproxen và ibuprofen

Các thuốc kháng viêm không steroid nhóm ức chế chọn lọc COX-2 ngày càng được sử dụng phổ biến do ưu thế an toàn trên đường tiêu hóa, tuy nhiên vẫn còn những lo ngại về nguy cơ tim mạch. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên PRECISION trên 24.000 bệnh nhân bị thoái hóa khớp hoặc viêm khớp dạng thấp với tiền căn bệnh tim mạch hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch, cho thấy đặc tính an toàn trên tim mạch của celecoxib không thấp hơn so với hai thuốc NSAID không chọn lọc naproxen và ibuprofen [16]. Mặc dù còn một số hạn chế, thử nghiệm này cho thấy, việc chỉ định celecoxib với liều vừa phải không làm tăng lo ngại về nguy cơ tim mạch so với các thuốc NSAIDs không chọn lọc như naproxen và ibuprofen. Tuy qua thử nghiệm này cho thấy đặc tính an toàn tim mạch không khác biệt rõ so với một số NSAID cổ điển, song trong thực hành lâm sàng, cần lưu ý là không có bất kỳ NSAID nào, kể cả nhóm cổ điển cũng như ức chế chọn lọc COX-2, là tuyệt đối an toàn trên tim mạch, vì vậy luôn cần rất thận trọng khi kê toa những thuốc này cho những bệnh nhân có nguy cơ rất cao về tim mạch.

Nguyễn Đình Khoa

Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy

(Visited 6 times, 1 visits today)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *