Quản lý bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, và viêm cột sống dính khớp tại Úc

 Vai trò của Interleukin 6 trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp và hiệu quả của thuốc ức chế interleukin 6 – Tocilizumab trong điều trị bệnh

Viêm khớp dạng thấp điều trị sớm để tránh nguy cơ tàn phế

Những Nội Dung Cần Lưu Ý

1. Viêm khớp dạng thấp

1.1. Phác đồ điều trị hiện nay và những yêu cầu theo luật tại Úc

Tại Úc, điều trị viêm khớp dạng thấp là điều trị theo mục tiêu “Treat-to-target”.

Các thuốc DMARD cổ điển thường được sử dụng gồm: Methotrexate 20 mg mỗi tuần, Leflunomide 20 mg mỗi ngày, Salazopyrin 1000 mg, 2 lần mỗi ngày, Hydroxychloroquine 400 mg hàng ngày, Azathioprine 50 – 100mg hàng ngày; Cyclosporin A2 – 3mg/kg/hàng ngày

Ngoài ra bệnh nhân có thể dùng thêm Prednisolone liều thấp (<7,5mg) mỗi ngày trong giai đoạn đầu.

Methotrexate có thể dùng đơn trị hoặc phối hợp với một trong các thuốc nêu trên trong ít nhất 6 tháng, nếu không đáp ứng, sẽ phối hợp thêm với một thuốc DMARD sinh học (các thuốc kháng TNF) hoặc tsDMARDs- targeted synthetic (các thuốc ức chế kinase).

1.2. Chia sẻ kinh nghiệm 02 trường hợp lâm sàng viêm khớp dạng thấp (VKDT)

– Trường hợp thứ nhất: bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đáp ứng không hoàn toàn với Methotrexate (MTX). Bệnh nhân được kết hợp Golimumab 50mg, tiêm dưới da, mỗi tháng một lần, đồng thời với MTX và Leflunomide, đáp ứng tốt.  Sau khi duy trì ở mức hoạt tính bệnh thấp. Bệnh nhân được ngừng Leflunomide và tiếp tục dùng  Golimumab 50mg tiêm dưới da hàng tháng và MTX 10 mg uống hàng tuần. Hiện bệnh nhân có công việc mới, tham gia tập thể dục hàng ngày, cảm thấy khỏe mạnh và cuộc sống trở lại bình thường.

– Trường hợp thứ hai: bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cần kiểm soát khẩn cấp Bệnh nhân lúc đầu được điều trị bằng MTX 20 mg/tuần và prednisolone 5 mg 2 lần mỗi ngày. Sau 3 tháng bệnh chưa được kiểm soát tốt nên đã dùng thêm Leflunomide. Sau 6 tháng điều trị, số khớp sưng và đau là 24. Bệnh nhân bắt đầu được điều trị với Adalimumab nhưng đáp ứng vẫn chưa tốt nên sau đó chuyển sang Etanercept. Bệnh nhân không đạt tiêu chí lui bệnh, sau 12 tháng, xuất hiện

tổn thương không hồi phục nhiều khớp bị thoái hóa thứ phát, biến dạng, chức năng của khớp bị giảm, không thể trở lại với công việc trước đây.

1.3. Chiến lược điều trị trong viêm khớp dạng thấp

MTX là thuốc mấu chốt (anchor drug) và là chọn lựa đầu tiên trong điều trị VKDT.

Mục tiêu điều trị là LUI BỆNH hoặc đưa về tình trạng hoạt tính bệnh thấp nếu bệnh đã kéo dài. Lui bệnh được đánh giá dựa trên các tiêu chí lui bệnh nghiêm ngặt như DAS, CDAI, SDAI, Global Health và Pain Assessment, không còn khớp sưng, CRP /tốc độ máu lắng về bình thường…

Cần kiểm soát và theo dõi bệnh chặt chẽ, thay đổi điều trị hoặc điều trị tăng cường kịp thời nếu không đạt được mục tiêu đề ra ban đầu.

Trong giai đoạn khởi đầu.cần theo dõi và đánh giá sát, mỗi 1 đến 3 tháng, sau này sẽ đánh giá sau mỗi 3 tháng.

Phối hợp các DMARDs cổ điển thì ít hiệu quả hơn là dùng thuốc sinh học (kháng TNF) kết hợp MTX.

1.4. Các thuốc “Sinh học” đang có tại Úc

Các thuốc “Sinh học” hiện đang có tại Úc gồm

 – Các thuốc kháng TNF bao gồm Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab (biosimilars), Certolizumab Pegol

 – Thuốc kháng IL6 như Tocilizumab

 – Thuốc kháng hoạt hóa tế bào T như Abatacept

 – Thuốc ức chế tế bào B như Rituximab

 – Thuốc ức chế kinase như Tofacitinib.

1.5. Nghiên cứu REAL 2016 (OPAL)

Nghiên cứu REAL hoàn tất năm 2016 tiến hành trên 5.382 bệnh nhân sử dụng thuốc sinh học bDMARDs trên tổng số 17.955 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.Trong số 2.971 bệnh nhân được phân tích có 2.971bệnh nhân sử dụng ít nhất 1 thuốc; 1.177 bệnh nhân sử dụng ít nhất 2 thuốc; 507 bệnh nhân sử dụng ít nhất 3 thuốc hoặc hơn. Có 74% số bệnh nhân sử dụng phối hợp DMARD sinh họcvới MTX và/hoặc thuốc khác; 16% số bệnh nhân sử dụng phối hợp DMARD sinh họcvới  DMARD cổ điển nhưng không dùng MTX; 10% bệnh nhân dùng đơn trị liệu DMARD sinh học.

Hoạt tính bệnh theo thời gian (OPAL) (EULAR 2014 abstract 4834) cho thấy vào năm 2009 có 37% bệnh nhân đạt lui bệnh, 44% bệnh nhân ở tình trạng hoạt tính bệnh trung bình hoặc cao, 23% bệnh nhân sử dụng thuốc sinh học DMARD sinh học Vào năm 2013 có 52% bệnh nhân đạt lui bệnh, 31% bệnh nhân ở tình trạng hoạt tính bệnh trung bình hoặc cao và 38% bệnh nhân sử dụng thuốc sinh học DMARD sinh học.

Kết quả của nghiên cứu cho thấy có sự giảm đáng kể hoạt tính bệnh, có ít bệnh nhân với hoạt tính bệnh trung bình hoặc cao trên 5 năm. Có sự gia tăng đồng thời việc sử dụng các thuốc sinh học và “điều trị theo mục tiêu”.

1.6. Sự phân bố các thuốc sinh học trong VKDT tại trung tâm điều trị khớp Barwon, Úc

Có 37% (553) bệnh nhân VKDT hiện đang dùng DMARD sinh học hoặc tDMARD. Các bệnh nhân tại Úc ưa chuộng các thuốc tiêm dưới da và thuốc uống hơn là tiêm tĩnh mạch. Có 60% bệnh nhân vẫn đang dùng DMARD sinh học đầu tiên, 25% đang dùng DMARD sinh học thứ 2, 9% bệnh nhân dùng DMARD sinh học thứ 3 và 5% bệnh nhân dùng DMARD sinh học thứ 4 hoặc hơn.

1.7. Vấn đề sàng lọc trước khi sử dụng thuốc sinh học

Trước khi sử dụng thuốc sinh học, bệnh nhân phải được kiểm tra hoạt động bệnh về mặt lâm sàng và huyết thanh, tầm soát lao bằngxét nghiệm IGRA và/hoặc x-quang ngực, tầm soát viêm gan siêu vi B và C, kháng thể kháng nhân (ANA).

1.8. Có thể ngừng điều trị hay không (1)

Chưa có hướng dẫn rõ ràng về việc ngưng thuốc. Dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng gợi ý nguy cơ đáng kể bùng phát bệnh VKDT khi ngừng DMARDs.

Các yếu tố tốt nhất để đạt lui bệnh mà không dùng thuốc (được ngưng thuốc) là: bắt đầu điều trị DMARD sớm, nam giới; huyết thanh âm tính với RF và ACPA; điều trị tích cực ngay từ đầu; đạt lui bệnh bền vững.

Chính sách của chúng tôi khi bệnh nhân đạt lui bệnh:

1. Ngừng steroids trước tiên

2. Giải thích một cách hợp lý việc tiếp tục sử dụng DMARDs kinh điển

3. Duy trị lui bệnh rõ trên 12 tháng (lui bệnh bền vững)

4. Giảm liều MTX và DMARD cổ điển khác

5. Tăng thời gian giữa các lần tiêm thuốc sinh học (giãn liều)

6. Có thể chủ động ngừng tất cả trị liệu ở bệnh nhân lui bệnh lâu dài, tuy nhiên cần theo dõi. Trên thực tế một số bệnh nhân sẽ tự ngừng thuốc.

2. Viêm khớp vảy nến

2.1. Chia sẻ kinh nghiệm ca lâm sàng về ảnh hưởng của VKVN và các bệnh đi kèm

Bệnh nhân viêm khớp vẩy nến với viêm khớp biến dạng nặng (arthritis mutilans) và biểu hiện ở da nặng. Lúc đầu dùng MTX ở liều thấp 5 mg/tuần và steroids (không nhớ rõ liều). Khi có đợt tiến triển, được dùng Etanercept và không còn khớp sưng trong vài tháng. Song sau đó tổn thương da bùng phát và các khớp sưng đau trở lại. Bệnh nhân được chuyển sang dùng Infliximab và bị nhiễm khuẩn huyết sau lần truyền thứ 7. Đã được chuyển sang dùng Adalimumab, kiểm soát được bệnh. Khi có đợt vẩy nến da bùng phát, bệnh nhân bắt đầu dùng lại MTX với liều 20 mg/tuần. Bệnh nhân đã ổn định về khớp và da. Bệnh nhân thay đổi lối sống và hòa nhập trở lại với cuộc sống xã hội.

2.2. Điều trị viêm khớp vẩy nến và các quy định tại Úc

Điều trị khởi đầu bằng MTX trong 6 tháng phối hợp với ít nhất 3 tháng với Leflunomide hoặc Salazopyrin.

Sử dụng các thuốc DMARD sinh học khi tốc độ máu lắng hoặc CRP tăng và có trên 20 khớp sưng hoặc trên 4 khớp lớn.

Các thuốc kháng TNF tại Úc bao gồm Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab, và Certolizumab.

2.3. Đặc điểm của viêm khớp vẩy nến: các bệnh đi kèm và các yếu tố tiên lượng kém

– Viêm khớp vẩy nến và các bệnh đi kèm (2): Các biểu hiện bao gồm viêm điểm bám tận, viêm ngón, vẩy nến da, các bệnh lý tim mạch, hội chứng chuyển hóa, các yếu tố tâm lý và xã hội.

– Các yếu tố tiên lượng kém (3): bao gồm có nhiều khớp sưng, nhiều khớp đau, tổn thương trên x-quang, ESR cao, CRP cao, và viêm ngón.

2.4. Điều trị viêm khớp vẩy nến (4;5)

MTX: là thuốc quan trọng nhất, liều dùng là quan trọng.

Có một số bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng của Leflunomide. Salazopyrin ít bằng chứng. Cyclosporine có thể có độc tính khi dùng

Các thuốc DMARD cổ điển: hiệu quả không nhiều (được chứng minh).

Các thuốc kháng TNF (IFX, ETN, ADA, GOL, CTZ peg) đều có hiệu quả trên các tổn thương cả khớp, da, và trên X-quang.

Dữ liệu đăng ký (Registry data) gợi ý hiệu quả lâu dài như 73% bệnh nhân dùng thuốc đến 3 năm (BIOBADASER) và 75% vẫn ở thuốc ban đầu tại thời điểm 1 năm (BSRBR).

Một số trị liệu trong tương lai như Ustekinumab (anti-IL 12/23 p40 subunit); Apremilast PDE4i (6)

2.5. Điều trị viêm khớp vẩy nến theo OPAL

Trong số 3422 bệnh nhân VKVN, có 2948 bệnh nhân được phân tích, trong đó có 46% bệnh nhân sử dụng  DMARD cổ điển đơn trị liệu, 11% sử dụng  DMARD cổ điển phối hợp, 19% sử dụng DMARDs sinh học đơn trị liệu, 13% sử dụng DMARDs sinh học phối hợp, và 10% không dùng DMARD.

494 bệnh nhân được phân tích về điểm DAS28 CRP, trong đó 3.3 ở nhóm phối hợp DMARD cổ điển và 2.19 ở nhóm đơn trị DMARD sinh học.

3. Viêm cột sống dính khớp

Các trị liệu hiện tại viêm cột sống dính khớp bao gồm trị liệu không dùng thuốc, NSAIDs (không dùng DMARDs thông thường). Các thuốc kháng TNF đáp ứng 80% (đau, đánh giá chung của bệnh nhân, bảng câu hỏi đánh giá sức khỏe, cứng khớp buổi sáng), các thuốc này có đặc điểm về điều trị như:Hiệu quả bị giảm khi chuyển đổi giữa các thuốc kháng TNF (40%); đáp ứng nhanh một cách điển hình; số bệnh nhân đạt lui bệnh không dùng thuốc ít; việc ngăn chặn tiến triển trên x-quang thì không chắc chắn nhiều nếu có biểu hiện điều trị chậm trễ. (7)

Các trị liệu trong tương lai như: Ustekinumab anti-IL 12/23 p40, Secukinumab anti IL17.

Viêm cột sống sống dính khớp thể cột sống trước khi biểu hiện X-quang có các triệu chứng và cận lâm sàng như: Đau lưng kiểu viêm, X-quang bình thường, tốc độ máu lắng /CRP cao, viêm khớp cùng chậu trên MRI, HLA B27 (+), BASDAI >4, đau VAS >4

Việc điều trị ở giai đoạn sớm này có ngăn ngừa tổn thương trên x-quang hay không còn chưa được biết rõ.

4. Kết luận

Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến và viêm cột sống dính khớp là 3 bệnh lý viêm khớp hệ thống gây đau đớn, tàn phế, giảm năng suất lao động, giảm chất lượng sống … ảnh hưởng lớn đến bản thân người bệnh và toàn xã hội.

Cần chẩn đoán sớm, điều trị sớm, thích hợp và tích cực ngay từ đầu, quản lý và theo dõi chặt chẽ để điều chỉnh các trị liệu cho phù hợp với tình trạng sức khỏe của người bệnh và sự tiến triển của bệnh.

Bs. Hedley Griffiths, Trung Tâm Khớp Barwon, Geelong, Úc

(MED-IMM-VN-0001)

Thực phẩm dành cho người bệnh khớp

♦ Bước đầu đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp theo chỉ số ASDAS

Chuyên Khoa

Thuốc và biệt dược