Thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

18/04/2018

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi tiến triển nặng dần theo thời gian. Cho tới nay, mặc dù tốn rất nhiều công sức, tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào cho thấy có bất cứ thuốc hoặc biện pháp can thiệp nào giúp làm đảo ngược được diễn biến nặng dần theo thời gian của bệnh.

Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Việc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do vậy cần được thực hiện liên tục trong suốt cuộc đời người bệnh, các mục tiêu chủ yếu của việc điều trị bao gồm:

  • Làm giảm triệu chứng
  • Làm chậm tốc độ xấu đi của bệnh
  • Cải thiện khả năng gắng sức
  • Cải thiện tình trạng sức khỏe
  • Ngăn ngừa và điều trị các biến chứng
  • Ngăn ngừa và điều trị các đợt bùng phát
  • Giảm tỷ lệ tử vong của bệnh
  • Dự phòng và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc điều trị

Do tiến triển bệnh theo xu hướng nặng dần, nên bệnh được điều trị theo hướng tăng bậc theo thời gian, trong đó, thuốc giãn phế quản là nền tảng của điều trị. Thuốc corticoid dạng phun–hít được chỉ định cho các bệnh nhân khi có thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) < 50%/hoặc có > 1 đợt cấp COPD trong 12 tháng vừa qua.

1. Thuốc giãn phế quản cho bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Các thuốc làm gia tăng chỉ số FEV1 hoặc các chỉ số khác của chức năng hô hấp thông qua việc làm thay đổi trương lực cơ trơn phế quản được gọi là thuốc giãn phế quản. Tuy nhiên, vai trò của các thuốc giãn phế quản chỉ dừng lại ở mức làm cải thiện FEV1 tạm thời, mà không làm đảo ngược được tiến trình xấu đi liên tục của chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Những lưu ý trong dùng thuốc giãn phế quản cho các bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định bao gồm:

  • Ưu tiên dùng thuốc dạng phun – hít.
  • Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được ưu tiên dùng thường xuyên nhằm kiểm soát triệu chứng khó thở, trong khi thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn được ưu tiên dùng để cắt cơn khó thở.

Các nhóm thuốc giãn phế quản hiện đang được dùng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm:

– Nhóm thuốc cường beta adrenergic:

  • Dạng tác dụng ngắn: salbutamol, terbutaline… các thuốc nhóm này thường được dùng chủ yếu với vai trò cắt cơn khó thở.
  • Dạng tác dụng kéo dài: bambuterol, salmeterol, formoterol, indacaterol. Đây là dạng được sử dụng phổ biến trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ giai đoạn II (theo GOLD 2010) hoặc từ GOLD B (theo GOLD 2011) trở đi.

– Nhóm thuốc kháng cholinergic:

  • Thuốc tác dụng ngắn: Ipratropium bromide
  • Thuốc tác dụng kéo dài: Tiotropium (là thuốc giãn phế quản kéo dài nhóm kháng cholinergic, tác dụng ưu thế trên các thụ thể M1 và M3. Thuốc có tác dụng kéo dài hơn so với ipratropium, do vậy bệnh nhân dùng ít lần hơn (chỉ 1 lần/ngày)

Cả hai nhóm thuốc cường beta 2 adrenergic và kháng cholinergic đều được dùng phổ biến trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Những trường hợp bệnh giai đoạn I hoặc giai đoạn II (theo GOLD 2010) hoặc mức độ A hoặc B (theo GOLD 2011), bệnh nhân có thể chỉ cần một trong hai nhóm hoặc kết hợp cả hai nhóm thuốc giãn phế quản. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi trong việc xác định nhóm nào được lựa chọn ưu tiên hơn trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định, nhưng một số nghiên cứu cho thấy, các thuốc giãn phế quản nhóm kháng cholinergic có vẻ được ưu tiên hơn khi lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

– Nhóm xanthine: bao gồm chủ yếu dạng thuốc uống (theophyllin) và dạng tiêm truyền tĩnh mạch (diaphyllin). Thuốc thường ít dùng đơn thuần mà thường dùng phối hợp với các thuốc nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc nhóm kháng cholinergic trong điều trị. Tuy nhiên, cần đặc biệt lưu ý khi dùng thuốc do liều độc và liều điều trị rất gần nhau. Tổng liều/ngày không vượt quá 10mg/kg. Bên cạnh đó, không được dùng kèm với các thuốc nhóm macrolide do làm tăng nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh.

Với những bệnh nhân được dùng thuốc theo đường phun hít hoặc khí dung: thầy thuốc cần đặc biệt lưu ý tới việc hướng dẫn cho bệnh nhân cách dùng thuốc đúng, việc dùng thuốc không đúng kỹ thuật có thể ảnh hưởng nghiêm trọng tới hiệu quả điều trị, từ đó làm gia tăng tình trạng bỏ thuốc trong điều trị của bệnh nhân. Bên cạnh việc hướng dẫn cách dùng chi tiết, thầy thuốc còn phải kiểm tra lại kỹ thuật dùng thuốc ở tất cả các lần bệnh nhân đến khám lại.

Việc lựa chọn dạng thuốc và các dụng cụ phù hợp để sử dụng thuốc phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế của bệnh nhân, sự sẵn có thuốc, khả năng hướng dẫn của thầy thuốc, mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Trong trường hợp có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, do tình trạng tắc nghẽn đường thở cố định, lưu lượng khí lưu thông thấp, do vậy việc dùng thuốc đường phun hít kém hiệu quả; trong trường hợp này, thuốc khí dung với việc đưa thuốc liên tục trong khi bệnh nhân thở tỏ rõ vai trò quan trọng. Mặc dù thấy rõ lợi ích so với cách dùng thuốc thông thường, tuy nhiên, hầu như chưa có nghiên cứu nào tiến hành nhằm chứng minh điều này.

Nhìn chung có thể tóm tắt về thuốc giãn phế quản trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính như sau:

  • Thuốc giãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
  • Dạng thuốc dùng theo đường phun hít được ưu tiên dùng hơn.
  • Việc lựa chọn thuốc cường beta 2 adrenergic, thuốc kháng cholinergic, theophylin, hoặc các dạng thuốc kết hợp phụ thuộc vào sự sẵn có của thuốc, khả năng kinh tế, mức độ phối hợp trong sử dụng của bệnh nhân.
  • Các thuốc giãn phế quản đường phun hít, tác dụng kéo dài được ưa dùng hơn do có hiệu quả hơn và mang lại sự thoải mái hơn cho bệnh nhân, trong khi đó, các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn giúp cắt cơn khó thở khi xuất hiện.
  • Dạng thuốc kết hợp các nhóm thuốc khác nhau làm gia tăng hiệu quả điều trị và làm giảm tỷ lệ tác dụng phụ khi so với tăng liều đơn thuần 1 thuốc giãn phế quản.
  • Tất cả các thuốc giãn phế quản đều cho thấy làm tăng rõ khả năng gắng sức của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tuy nhiên, không nhất thiết có liên quan tới mức độ cải thiện FEV1. Việc điều trị thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài cho hiệu quả và sự thoải mái nhiều hơn so với thuốc tác dụng ngắn.
  • Thuốc nhóm xanthine có hiệu quả trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dạng thuốc phóng thích chậm có hiệu quả cao hơn. Tuy nhiên, do độc tính của thuốc nhiều, nên thuốc thường ít được ưa dùng hơn so với các thuốc đường phun hít. Bên cạnh đó khi dùng thuốc cần lưu ý tới các thuốc, yếu tố khác có thể làm ảnh hưởng tới chuyển hóa thuốc
  • Việc dùng thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 tác dụng kéo dài, cũng như dùng các thuốc giãn phế quản nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn làm cải thiện rõ rệt tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Bên cạnh đó, việc dùng các thuốc nhóm kháng cholinergic tác dụng kéo dài làm giảm rõ rệt tần xuất các đợt cấp COPD và cải thiện hiệu quả của phục hồi chức năng hô hấp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Xem thêm: Các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa đợt cấp COPD

2. Corticoid trong điều trị COPD giai đoạn ổn định

Hiệu quả của cả corticoid dạng uống, và dạng phun hít ở các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kém hơn so với hiệu quả trên hen phế quản.

Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp COPD lặp đi lặp lại (> 1 đợt trong 12 tháng gần đây).

Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy, dùng corticoid dạng phun hít (ICS) hàng ngày không làm thay đổi quá trình giảm đi của FEV1 ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; tuy nhiên, sử dụng ICS làm chậm lại tốc độ suy giảm của FEV1, bên cạnh đó, dùng thường xuyên corticoid dạng phun hít làm giảm đáng kể số đợt bùng phát và cải thiện tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân. Việc ngưng đột ngột các ICS trong điều trị có thể làm xuất hiện đợt bùng phát ở một số bệnh nhân. Tuy nhiên, dùng ICS làm gia tăng tỷ lệ viêm phổi, nhưng không làm tăng tỷ lệ tử vong.

Từ các kết quả nghiên cứu trên cho thấy, việc sử dụng corticoid dạng phun hít trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định chỉ nên được chỉ định cho những bệnh nhân có chức năng hô hấp từ giai đoạn III và có những đợt cấp lặp lại trong năm vừa qua. Việc sử dụng ICS cần được thực hiện đều đặn, không dừng thuốc đột ngột. Không chỉ định ICS trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính các giai đoạn sớm hơn do lợi ích mang lại không thực sự rõ rệt mà lại làm tăng đáng kể tỷ lệ viêm phổi.

Để giảm tần xuất viêm phổi, và làm giảm tần xuất các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hầu hết các chuyên gia đều khuyến cáo nên tiêm vaccine phòng cúm và phòng phế cầu cho các bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Xem thêm: Chẩn đoán và kiểm soát đợt cấp COPD

Dạng kết hợp giữa ICS – LABA

Trong thực hành lâm sàng hiện nay, xuất hiện nhiều dạng thuốc kết hợp giữa một ICS với một thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic dạng hít, tác dụng kéo dài (LABA), các dạng kết hợp thường được sử dụng phổ biến bao gồm: fluticasone propionate – salmeterol và budesonide – formoterol. Các dạng thuốc này được chứng minh là hiệu quả hơn so với phối hợp hai thuốc riêng rẽ với nhau[47,28], bên cạnh đó, còn là dạng khá đơn giản trong điều trị, do vậy làm gia tăng khả năng tuân thủ của bệnh nhân. Tuy nhiên, cần lưu ý, dạng kết hợp này chỉ nên chỉ định cho các bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ giai đoạn III có các đợt cấp tái phát trong năm vừa qua.

Thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ổn định theo GOLD 2011

Giai đoạn theo CNHH C D
GOLD 4 LABA + LAMA

Theophylline

SABA hoặc SAMA

SABA + SAMA

ICS+ LABA + LAMA

ICS/LABA + ức chế PDE4

LAMA + ức chế PDE4

Theophylline

SABA +/ hoặc SAMA

LAMA + ICS

Carbocysteine

≥ 2
GOLD 3
 GOLD 2 A B
SABA + SAMALABA hoặc LAMA

Theophylline

LABA + LAMA

Theophylline

SABA hoặc SAMA

SABA + SAMA

 1
GOLD 1 0
 mMRC 0-1
CAT < 10
 mMRC > 2
CAT ≥ 10
 Số đợt cấp/năm

SABA: thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 tác dụng ngắn;

LABA: thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 tác dụng kéo dài;

SAMA: thuốc giãn phế quản nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn;

LAMA: thuốc giãn phế quản nhóm kháng cholinergic tác dụng kéo dài;

ICS: corticoid đường phun hít.

GOLD: chương trình khởi động toàn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Xem thêm: Các điểm mới trong bản cập nhật chiến lược Gold 2017

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Appleton S, Jones T, Poole P, et al (2008). «Ipratropium bromide versus long-acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease (Review)». Cochrane review
  2. Brown C.D, McCrory D.C, White J. (2001). “Inhaled short-acting beta2-agonists versus ipratropium for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD002984. DOI: 10.1002/14651858.CD002984.
  3. Celli B.R, Thomas N.E, Anderson J.A et al (2008). “Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from TORCH study”. Am J Respir Crit Care Med. 178(4): 332-8.
  4. Drummond M.B, Dasenbrook E.C, Pitz M.W et al (2008). “Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systemic review and metaanalysis. JAMA. 300(20): 2407-16.
  5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2010). “Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”.
  6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2011): Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (Internet version, updated 2011).
  7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2013): Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. (Internet version, revised 2013).
  8. Mc Crory D.C, Brown C.D (2008). “Anticholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane. http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD003900
  9. O’Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J et al. (2007). “Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease”. Can Respir J 2007; 14(suppl B):5B–32B
  10.  Tashkin D.P, Cooper C.B. (2004). «The role of long-acting bronchodilators in the management of stable COPD». Chest; 125:249
  11. Walters J.A.E,Wang W, Morley C, Soltani A,Wood-Baker R. (2011). “Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10. Art. No.: CD006897. DOI: 10.1002/14651858.CD006897. pub2.

 

Nguyễn Thanh Hồi*

Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai

Trích Tạp chí Lao và Bệnh Phổi số 15

 

(Visited 89 times, 1 visits today)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *