Ung thư dạ dày, chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả hơn

Ung thư dạ dày đứng vào hàng thứ ba trong các tử vong do ung thư trên toàn thế giới.

Tình hình mắc bệnh ung thư dạ dày trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới

Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2012, có khoảng 952.000 trường hợp mới được chẩn đoán là ung thư dạ dày. Trong đó, khoảng 723.000 trường hợp tử vong do ung thư dạ dày.

Số trường hợp ung thư dạ dày mới chẩn đoán ở châu Á nhiều gấp 4 lần ở châu Phi. Các nước Đông Á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Mông Cổ có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao nhất thế giới, vào khoảng 24,2 người / 100.000 người vào năm 2012. Trong khi đó, tỷ lệ này thấp hơn rất nhiều tại các nước Âu – Mỹ.

Những năm gần đây, tỷ lệ mắc ung thư dạ dày trên toàn thế giới đang có xu hướng giảm dần nhờ có những thay đổi trong tập quán ăn uống và bảo quản thức ăn, cũng như những tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị tiệt trừ H. pylori và chẩn đoán, điều trị ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm.

Tại Việt Nam

Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở Việt Nam chưa được thống kê chính xác. Tuy nhiên, con số được ước đoán là tương đương với các nước trong khu vực. Lý do là chúng ta có nhiều đặc điểm tương đồng với Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc về chủng tộc, chế độ ăn mặn và thực phẩm ướp muối, tỷ lệ nhiễm  H.  pylori…

Biểu hiện của ung thư dạ dày

Các biểu hiện của ung thư dạ dày có thể gặp như:

• đau âm ỉ vùng thượng vị
• đầy hơi, khó tiêu
• ói sau ăn

• nuốt nghẹn
• đi cầu phân đen
• sụt cân

Các biểu hiện này không đặc trưng, có thể gặp trong các bệnh lý lành tính khác của dạ dày và đường tiêu hóa. Hơn nữa, nhiều trường hợp ung thư dạ dày không có triệu chứng cho đến khi bệnh tiến triển sang giai  đoạn  trễ.

Nếu không được phát hiện và điều trị sớm, ung thư dạ dày sẽ phát triển tại chỗ gây ra các biến chứng nặng như chảy máu tiêu hóa, thủng dạ dày, nôn ói và di căn xa dẫn đến tử vong.

Tại sao phải tầm soát ung thư dạ dày?

Tiên lượng của ung thư dạ dày có liên quan chặt chẽ với giai đoạn của bệnh khi được chẩn đoán ung thư dạ dày sớm. Lúc này bệnh còn khu trú ở lớp niêm mạc và hạ niêm mạc. Tầm soát ung thư dạ dày giúp cho tỷ lệ sống còn 5 năm tại nhiều trung tâm trên thế giới là trên 90%.

Người ta đi tìm bằng chứng về vai trò của H. pylori trong việc khởi xướng ‘dòng thác’ Correa (hay còn gọi là ‘dòng thác’ tiền ung thư dạ dày). Đó là một chuỗi các sự kiện sinh ung kéo dài trong nhiều năm, tiến triển bậc thang từ viêm dạ dày hoạt động mạn tính, viêm teo dạ dày, chuyển sản ruột, loạn sản và cuối cùng là ung thư tuyến dạ dày.

Sự thoái triển của các tổn thương tiền ung thư đã được xác nhận bằng việc tiệt trừ H. pylori. Tuy nhiên, người ta cũng chưa biết là điều này có hiệu quả trong việc đề phòng ung thư dạ dày cho cộng đồng có nguy cơ cao hay thấp.

Ung thư dạ dày có thể chẩn đoán được sớm hay không?

Tầm soát ung thư dạ dày

Ở các nước phương Đông, ung thư dạ dày rất thường gặp. Tầm soát một số lượng lớn trong cộng đồng giúp phát hiện nhiều trường hợp ở giai đoạn sớm có thể chữa khỏi. Nhờ đó có thể làm giảm số người chết do bệnh này gây ra, tuy nhiên điều này còn chưa được chứng minh.

Nhiều phương pháp được sử dụng trong tầm soát, ví dụ nội soi đường tiêu hóa trên hay còn gọi là nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng. Kết quả điều trị ung thư dạ dày khác biệt rõ rệt giữa giai đoạn sớm và giai đoạn trễ của bệnh.

Tại Nhật Bản và Hàn Quốc, những nơi có chương trình tầm soát ung thư dạ dày trên quy mô quốc gia, phần lớn người bệnh được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm, từ đó nhiều trường hợp đã được điều trị bằng các biện pháp xâm lấn tối thiểu với kết quả là tỷ lệ khỏi bệnh và chất lượng cuộc sống sau điều trị cao hơn hẳn so với phần còn lại của thế giới. Những trường hợp ung thư dạ dày được phát hiện rất sớm có thể được điều trị bằng kỹ thuật cắt niêm mạc thực hiện qua nội soi dạ dày, người bệnh đỡ phải chịu nhiều đau đớn do phẫu thuật cũng như các tác dụng phụ của hóa trị liệu.

Tỷ lệ sống còn

Các tỷ lệ sống còn thường được coi là cách làm chuẩn mực khi thảo luận về tiên lượng cho bệnh nhân. Tỷ lệ sống còn 5 năm được hiểu là tỷ lệ phần trăm của các bệnh nhân sống được ít nhất là 5 năm sau khi chẩn đoán. Đương nhiên là có nhiều người sống lâu hơn 5 năm (và còn nhiều người nữa được chữa khỏi).

Các tỷ lệ sống còn theo giai đoạn ung thư dạ dày được điều trị phẫu thuật là như sau: gđ IA – 71%, gđ IB – 57%, gđ IIA – 46%, gđ IIB – 33%, gđ IIIA – 20%, gđ IIIB – 14%, gđ IIIC – 9% và gđ IV –  4%.

Thời gian sống còn tương đối sau 5 năm nói chung của ung thư dạ dày tại Hoa Kỳ vào khoảng 29%. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm của người bệnh ung thư dạ dày ở Nhật Bản thuộc nhóm được phát hiện trong chương trình tầm soát là 74-80%, so với chỉ 46-56% trong nhóm không được tầm soát. Tại Việt Nam, phần lớn người bệnh đến bệnh viện ở giai đoạn trễ khi khối u đã xâm lấn xung quanh hay di căn xa, hoặc đã có biến chứng nặng như chảy máu tiêu hóa, hẹp môn vị, thủng dạ dày… dẫn đến việc điều trị gặp nhiều khó khăn và hiệu quả điều trị thấp.

Những ai cần được tầm soát ung thư dạ dày?

Ung thư dạ dày thường xảy ra với tần suất cao nhất ở độ tuổi từ 50 đến 70. Tuy nhiên hiện đang có xu hướng trẻ hoá.

Dựa trên các nghiên cứu từ Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung Quốc, người ta khuyến cáo những người trên 60 tuổi nên được tầm soát định kỳ mỗi 2 năm, những người trên 40 tuổi nên tầm soát mỗi 3 đến 5 năm.

Những người đã phẫu thuật cắt dạ dày hoặc nối dạ dày – hỗng tràng do bệnh lý lành tính của dạ dày cũng nên được tầm soát định kỳ sau phẫu thuật 15 đến 20 năm. Nguy cơ ung thư dạ dày gia tăng đáng kể ở những đối tượng này.

Đối với người có các yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày như có người thân trực hệ (cha, mẹ, anh, chị, em ruột) bị ung thư dạ dày, nhiễm H.pylori độc tính cao, bệnh đa polyp gia đình, bệnh thiếu máu ác tính… nên được tầm soát với khoảng cách thời gian ngắn hơn và độ tuổi thấp hơn. Việc tầm soát trên những đối tượng này nên được bác sĩ điều trị hướng dẫn tùy thuộc vào từng cá thể.

Tầm soát ung thư dạ dày bằng phương pháp nào?

Các biện pháp thường được sử dụng để tầm soát ung thư dạ dày bao gồm chụp X-quang dạ  dày đối quang kép, nội soi đường tiêu hóa trên ± sinh thiết các tổn thương nghi ngờ ác tính.

Chụp X-quang dạ dày đối quang kép

Các tổn thương nhỏ như u sùi, ổ loét, nhiễm cứng thành dạ dày… có thể được phát hiện trong quá trình xem xét kỹ lưỡng những hình ảnh ghi nhận được. Những trường hợp nghi ngờ khi chụp X-quang sẽ được làm thêm một số xét nghiệm chuyên sâu để xác định hoặc loại trừ chẩn đoán.

Nội soi đường tiêu hóa trên

Khảo sát qua một ống soi mềm được đặt qua đường miệng hoặc mũi. Những tổn thương nghi ngờ ung thư có thể được phát hiện qua quan sát kỹ lưỡng của bác sĩ nội soi kết hợp với các phương tiện hiện đại như ánh sáng dải hẹp, phóng đại hình ảnh… và được lấy mẫu sinh  thiết  để  xác định chẩn đoán. Ngoài ra  qua nội soi dạ dày người bệnh có thể được chẩn đoán có nhiễm H. pylori hay không, để quyết định điều trị tiệt trừ H. pylori khi có chỉ định, chẳng hạn như các trường hợp có nguy cơ cao của ung thư dạ dày.

Xét nghiệm  pepsinogen – huyết thanh

Pepsinogen (PG) do dạ dày sản xuất ra là  tiền chất dạng không hoạt động của pepsin. Có 2 loại pepsinogen: PGI sản xuất tại vùng đáy và thân vị và PGII sản xuất tại tất cả các vùng của dạ dày.

Người bệnh được lấy mẫu máu để đo nồng độ pepsinogen (PG) trong huyết thanh. Nồng độ pepsinogen trong máu giảm trong bệnh lý viêm teo dạ dày. Khám nghiệm PG ở những người có nguy cơ cao (tuổi, bệnh sử gia đình, địa dư, khó chịu vùng thượng vị…) có thể có hữu ích. Ung thư dạ dày có thể tầm soát trên cơ sở tăng G-17 huyết thanh, giảm rõ rệt của PGII và của tỷ lệ PGI/PGII (viết tắt là PGR) – trong huyết thanh. Nhiễm H. pylori có liên quan với sự thay đổi của nồng độ PG.

Gastrin – huyết  thanh

Gastrin là gì?

Gastrin là một yếu tố tăng trưởng quan trọng của đường tiêu hóa. Gastrin sinh ra từ các tế bào G ở vùng hang vị  của  dạ  dày  khi  người ta ăn, kích thích sự bài tiết acid từ các tế bào thành của dạ dày. Gastrin-17 là thành phần dồi dào nhất tuần hoàn trong máu ngoại vi. Các thuốc ức chế bơm proton (PPIs) làm giảm tiết acid rất mạnh đưa đến tăng gastrin – huyết thanh (cơ chế bù). Omeprazole (một loại thuốc PPIs) làm cho gastrin – huyết thanh tăng lên từ 2 đến 6 lần ở 80%-100% các bệnh nhân điều trị lâu dài.

G-17  tăng  đáng  kể  trong  ung thư dạ dày. Gastrin  kích  thích sự tăng trưởng của ung thư dạ dày thông qua các thụ thể của cholecystokinin – B (các thụ thể CCK-B) có biểu lộ quá mức trong căn bệnh này. Các mức độ của gastrin-huyết thanh cũng có thể tăng cao thứ phát sau  sử  dụng lâu dài các thuốc ức chế bơm proton, sau viêm teo dạ dày, sau nhiễm Helicobacter pylori hoặc do gastrin sản xuất từ chính các tế bào biểu mô của ung thư dạ dày. Các chiến lược  nhằm  phá vỡ sự tương tác của gastrin tại thụ thể CCK-B có thể cung cấp một phương pháp mới có nhiều hứa hẹn trong điều trị ung thư dạ dày và một số ung thư khác của đường tiêu hóa.

Tóm lại

PGII, PGR giảm thấp và G-17 tăng cao trong huyết thanh là các chỉ điểm sinh học của viêm teo dạ dày vùng hang vị và của ung thư dạ dày, các thử nghiệm này có thể sử dụng để tầm soát ung  thư  dạ  dày;  PGII  là  yếu  tố nguy cơ độc lập đối với ung thư dạ dày; PGI, theo một số công trình, không có liên quan rõ rệt với nguy cơ ung thư dạ dày; Nhiễm H. pylori có liên quan đến sự thay đổi của mức độ PG-huyết thanh; Nhiễm H. pylori và viêm teo  dạ dày là những yếu tố nguy cơ độc lập của ung thư dạ dày.

Các chỉ điểm sinh học mới lấy từ máu dùng trong phát hiện ung thư dạ dày

Các nghiên cứu hiện nay về các chỉ điểm sinh học của ung thư dạ dày lấy từ máu đã nhận biết được nhiều các phân tử kết hợp trong ung thư, bao gồm  các  loại  protein,  các tự kháng thể chống lại các kháng nguyên của u, các đoạn   DNA   ngoài   tế   bào, các mRNAs và nhiều loại RNAs không mã  hóa,  các tế bào u lưu thông  và  các túi ngoại tế bào  xuất  phát từ ung thư. Mỗi loại chỉ điểm sinh học này cung cấp cho chúng ta một thông tin khác nhau về tình trạng bệnh, có những thuận lợi và bất lợi khác nhau và có lợi ích lâm sàng khác biệt.

Nói chung các kỹ thuật chẩn đoán (như nội soi dạ dày, sinh thiết chẩn đoán, chụp  barium dạ dày) cùng với nhiều chất chỉ điểm sinh học đã được sử dụng trong tầm soát ung thư dạ dày, tuy nhiên hiện vẫn chưa có được các xét nghiệm chuẩn mực đủ tin cậy. Việc lựa chọn biện pháp tầm soát còn phụ thuộc rất nhiều vào tần suất mắc bệnh, điều kiện kinh tế của địa phương, trang thiết bị và khả năng của nhân viên y tế tại các cơ sở y tế.

Phòng tránh ung thư dạ dày

Các biện pháp đề phòng chính yếu và thứ yếu

Mục đích lý tưởng cuối cùng của đề phòng ung thư dạ dày là giảm thiểu tỷ lệ mắc ung thư và tỷ lệ tử vong. Đề phòng ung thư dạ dày bao gồm các chiến lược đề phòng chính yếu và thứ yếu.

Đề phòng chính yếu

Đề phòng chính yếu bao gồm:

• tránh xa các chất sinh ung đã được biết
• tăng cường các cơ chế phản vệ của mình
• thay đổi nề nếp sinh hoạt cùng với việc phòng bệnh bằng thuốc.

Đối với các ung thư liên quan đến nhiễm khuẩn, tiệt trừ yếu tố gây bệnh cũng được coi là cách đề phòng chính yếu.

Chiến lược đề phòng chính yếu bao gồm các phương pháp dịch tễ và các phương pháp dùng thuốc. Phương pháp dịch tễ làm giảm tỷ lệ ung thư và tử vong bằng cải thiện nếp sống thông qua việc loại trừ các yếu tố gây bệnh và bổ sung các thuốc chống ung thư. Mục đích của phương pháp  dùng  thuốc là trực tiếp diệt trừ các vi sinh vật gây bệnh và làm ức chế sự phát triển của ung thư. Tiệt trừ H. pylori bằng các thuốc diệt khuẩn, các thuốc kháng viêm không steroid.

Đề phòng thứ yếu

Đề phòng thứ yếu bao gồm: tầm soát và điều trị các tổn thương tiền ung thư hay các ung thư giai đoạn sớm. Điều trị các ung thư giai đoạn sớm cũng có thể coi là biện pháp đề phòng thứ ba, nghĩa là theo dõi các bệnh nhân mà bệnh tình đã được xác nhận.

Dự phòng bằng thuốc

Dự phòng bằng thuốc có thể là nền tảng quan trọng trong việc xử trí ung thư dạ dày trong tương lai, đặc biệt là việc điều trị tiệt trừ H. pylori.

Người ta đã thừa nhận là ung  thư  dạ  dày kể cả type ruột  và  type  lan  tỏa có đa số các trường hợp phát triển ở lớp niêm mạc của  dạ dày bị nhiễm H. pylori. Ung thư dạ dày rất ít khi xuất hiện ở lớp niêm mạc dạ dày không bị viêm. Do đó H. pylori được coi là tác nhân có ý nghĩa trong sự phát triển của ung thư dạ dày. Một số yếu tố độc hại của H. pylori và một số hiện tượng đa hình thái di truyền được biết là có ảnh hưởng đến loét và ung thư dạ dày. Các giống H. pylori cagA-dương được xác nhận  là sự kết hợp có ý nghĩa với ung thư dạ dày.

Kết luận

Ung thư dạ dày thực sự là một vấn đề quan  trọng của thế  giới trong nhiều thập kỷ. Tỷ lệ  mắc ung thư  dạ  dày  giảm  nhanh nhờ thực hiện các biện pháp đề phòng. Tầm soát ung thư và các tổn thương tiền ung thư có thể có ích lợi nhưng chưa sẵn sàng, đặc biệt là cho các nước phương Tây. Một số các chất chỉ điểm  sinh học không xâm lấn đã được sử dụng trong tầm soát nguy cơ ung thư dạ dày, tuy nhiên chưa đủ độ tin cậy, cần tìm kiếm các chất đánh dấu mới và các chất thay thế.

Hiện nay, chiến lược chuẩn vẫn là sinh thiết khi nội soi dạ dày để phân tầng nguy cơ của ung thư dạ dày. Các kỹ thuật nội soi mới với độ phân giải cao có thể có ích trong việc phát hiện các đặc điểm của niêm mạc không nhìn thấy được bằng phương pháp cắt bỏ tại chỗ rộng chuẩn, có thể giúp cải thiện việc nhận diện ung thư dạ dày qua nội soi.

Các thuật ngữ chuyên môn Việt-Anh sử dụng trong bài viết:

Các đoạn DNA ngoài tế bào / Cell-free DNAs;

Các túi ngoại tế bào xuất phát từ ung thư / Cancer-derived extracellular vesicles;

Cắt bỏ tại chỗ rộng / Wide local Excision – WLE; ‘Dòng thác’ Correa / Correa’s cascade;

Dự phòng bằng thuốc / Chemoprevention;

RNA không mã hóa / Non-coding RNAs;

RNA thông tin / Messenger RNA (mRNA);

Thụ thể CCK-B / Cholecystokinin B receptor (CCK-B receptor);

Tỷ lệ pepsinogen / Pepsinogen ratio (PGR);

Yếu tố Cag A / Cag A factor (cytotoxin-associated gene A).

BS  Hồ  Lê  Minh  Quốc – Đại học Y Dược TPHCM

Trích Tạp chí “Sống khỏe” số 24 – Bệnh viện  Đại học  Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh