Trường hợp bệnh mô bào x xâm lấn hiếm gặp

1. Tóm tắt

Bệnh mô bào X hay bệnh mô bào Langerhans là một nhóm bệnh của hệ thống lưới nội mô với ba loại: (1) U hạt bạch cầu ái toan (EG) thường là một tổn thương khu trú gặp ở bệnh nhân trẻ, (2) Bệnh Hand-SchullerChristian (HSC): mạn tính, thường gặp các tổn thương xương và nội tạng; (3) Bệnh Letterer-Siwe (LSD): hay gây tử vong xảy ra ở trẻ nhỏ [1]. Nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đề cập đến bệnh u hạt bạch cầu ái toan có biểu hiện xâm lấn với tổn thương tại phổi, trung thất, màng phổi và vùng mô liên kết tại thành ngực, ở phụ nữ trẻ không hút thuốc lá, đây là một bệnh phổi ít gặp, dịch tễ học liên quan đến hút thuốc lá, chủ yếu ảnh hưởng đến những người trẻ, thường xảy ra ở lứa tuổi 30 – 40 tuổi [1,4]. Bệnh được gợi ý bởi X-quang và CT scan ngực với những hình ảnh như tổn thương nốt, nốt tạo hang và những bóng khí ở thùy trên và thùy giữa [2,3]. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết phổi với những hình ảnh đặc trưng và nhuộm hóa mô miễn dịch để khẳng định.

2. Tóm tắt bệnh án

– Bệnh nhân nữ 21 tuổi, vào viện ngày 18/01/2015, khoa Hô hấp, Bệnh viện Phổi Trung ương. Lý do ho và đau ngực.
– Bệnh sử: Bệnh diễn biễn trước vào viện 1 tháng, có biểu hiện ho khạc đờm trắng, không rõ sốt, kèm đau ngực nhẹ, tăng dần, cách vào ciện 2 tuần, xuất hiện khối ở thành ngực bên trái, kích thước tăng nhanh, ăn uống kém, khó thở nhẹ, mệt mỏi nhiều, khám tại tuyến cơ sở chẩn đoán u phổi chuyển Bệnh viện Phổi Trung ương.
– Tiền sử khỏe mạnh, không dị ứng, không hút thuốc lá, gia đình không có người hút thuốc lá.
– Khám lúc vào viện:
• Tỉnh. Huyết động ổn định
• Da niêm mạc nhợt.
• Thể trạng gầy, hội chứng nhiễm trùng rõ.
• Hội chứng 3 giảm đáy phổi phải.
• Thông khí phổi 2 bên giảm.
• Thành ngực trái có khối đường kính khoảng
10 cm, mật độ không đồng nhất.
• Các bộ phận khác không phát hiện bất thường.
– Cận lâm sàng:
• Công thức máu (CTM): BC 37.1 G/l (GRAN = 90.8%; LYM = 7.1%). HC: 4.78 T/l; HGB: 12.3 g/dl. TC: 522 G/l.
• . Các xét nghiệm máu khác: Ure: 2.8 mmol/l; SGOT/SGPT = 14/10 U/l; Creatinin: 53 µmol/L. Ion đồ: Na: 136 mmol/L, K: 3,4 mmol/L; Cl 105 mmol/L. Albumin: 31 mmol/l; CRP: 121.3 g/dl.
• Tổng phân tích nước tiểu và đông máu cơ bản trong giới hạn bình thường.
• Elisa HIV: âm tính; HbsAg âm tính.
• X-quang phổi: Hình ảnh mờ thuần nhất toàn bộ phổi trái, có đẩy phế quản sang bên đối diện.
• CT scan ngực:
– Khối kích thước > 15 cm ở lồng ngực trái (bao gồm cả phía ngoài thành ngực), ngấm thuốc cản quang không đều, có vùng hoại tử, được các nhánh  mạch của động mạch vú trái và động mạch dưới đòn cấp máu. Khối xâm lấn quai động mạch chủ, đè ép động mạch dưới đòn, động mạch cảnh, thân chung động mạch phổi, đồng thời xâm lấn màng tim trên một đoạn dài 7cm, màng ngoài tim có dịch chỗ dày nhất 27mm, và gây hẹp khẩu kính động mạch phổi trái.
– Đường dẫn khí trung tâm bên trái gồm phế quản gốc, phế quản thùy trên vầ dưới trái bị đè ép, biến dạng. Nhu mô phổi thùy trên trái có viêm bạch mạch.
– Nhiều hạch trung thất, hạch rốn phổi trái, hạch to nhất có đường kính 17mm.
– Tràn dịch màng phổi trái mức độ trung bình.
→ Khối u ngoài phổi xâm lấn trung thất. Tràn dịch màng phổi. Theo dõi u ác tính.
• Siêu âm tim: Chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.
• Chọc dịch màng phổi xét nghiệm có 3730 tế bào/ml (70% Lympho bào, 25% BCTT, 5% Tế bào màng), Sinh hóa dịch có phản ứng Rivalta dương  tính, Protein dịch 26g/l, LDH: 9242 mmol/l.
• Chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí hạn chế.
• Vi sinh AFB đờm, dịch soi phế quản và dịch màng phổi đều âm tính.
• Soi phế quản thấy lòng phế quản phải có ít chất nhầy, niêm mạc phù sung huyết nhẹ. Phế quản trái bị chèn ép gây hẹp hoàn toàn  khẩu kính.
• Kết quả mô bệnh sinh thiết phế quản: Quá sản lớp tế bào biểu mô tuyến phế quản.
• Kết quả sinh thiết phổi có kết quả giải phẫu bệnh: Mảnh sinh thiết có vùng mô liên kết và vùng mô cơ vân (hình thái bình thường). Vùng mô liên kết có nhiều BC ái toan, một số tế bào có nhân lớn,
màng nhân dày, nhân khía, hạt nhân rõ, bào tương rộng. Chẩn đoán: U mô bào thuộc loại u hạt bạch cầu ái toan (Eosinophilic Granunoma).
• Nhuộm HMMD: Các mô bào dương tính mạnh với S100, các tế bào u dương tính mạnh với CD68, Dương tính rải rác với CD56 và CD 30, âm tính với CD1a → Hình ảnh bộc lộ dấu ấn HMMD phù hợp với u mô bào.
– Chẩn đoán: Bệnh mô bào X loại U hạt bạch cầu ái toan.
– Điều trị: Bệnh nhân được điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng và chuyển Viện Huyết học truyền máu TƯ điều trị theo phác đồ u mô bào X.

3. Bàn luận

Bệnh mô bào X thuộc nhóm bệnh có tăng sinh những tế bào dạng mô bào, những tế bào này có chứa trong bào tương thể X, lần đầu được mô tả 2 trường hợp bệnh vào năm 1951. Bệnh có thể gặp ở nhiều bộ phận: xương, da, gan, lách, hạch… [1] Nguyên nhân gây bệnh còn nhiều tranh cãi. Đến nay nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng: khói thuốc lá làm tăng sinh tế bào bệnh. Từ năm 1987, bệnh diễn biến tại phổi còn được gọi là bệnh mô bào ở phổi (Pulmonary Langerhans cell histiocytosis) [5].

Dịch tễ học
– Thường xảy ra nhất ở trẻ em (80% dưới 20 tuổi) [5].
– Nam với tỷ lệ nữ là 2: 1 [1].
– Vị trí: u hạt bạch cầu ái toan: thường gặp ở hộp sọ, xương sườn, xương đòn, xương bả vai, hàm dưới; tổn thương đơn độc của cột sống (hay gặp ở ngực nhất); cũng có thể gặp ở xương dài và xương chậu. Bệnh xuất hiện ở phổi trong tổn thương xâm lấn từ xương, mô liên kết; hoặc là tổn thương nguyên phát [4].
– Đặc biệt lưu ý tiền sử hút thuốc lá. Có giả thuyết rằng sự tích tụ của các tế bào Langerhans ở phổi xảy ra trong phản ứng khi tiếp xúc với khói thuốc lá [3].
– Di truyền học: Không xác định được kiểu di  truyền rõ ràng có liên quan đến bệnh [2].

Chẩn đoán bệnh:
– Khoảng một phần ba số bệnh nhân không có triệu chứng.
– Triệu chứng thường gặp là ho khan, khó thở. Các triệu chứng ít gặp hơn là sốt, đau ngực, mệt mỏi và giảm cân. Bệnh nhân có triệu chứng có thể biểu hiện ho (66%), sút cân, sốt, đái tháo nhạt (25%), hoặc tràn khí màng phổi (15-25%) (Khoảng 1/4 các trường hợp bệnh nhân ở giai đoạn muộn có tràn khí màng phổi) [2].
– Rối loạn thông khí kiểu tắc nghẽn đường thở là phổ biến nhưng ít phù hợp với lâm sàng.
– Ngoài ra các triệu chứng ít gặp hơn trong bệnh mô bào phổi như là suy nhược, sốt, đổ mồ hôi, sụt cân, khò khè, ho ra máu, đau ngực, mệt mỏi, tiểu nhiều, khát nhiều và tổn thương da.
– 50% trường hợp bệnh chỉ liên quan đến phổi; 20% bệnh gặp ở đa cơ quan (xương, da, hạch bạch huyết, lá lách, tuyến yên).
– X-quang phổi chuẩn: Thấy thâm nhiễm lưới nốt, hình ảnh nang chiếm cả hai phổi ưu thế ở thùy trên và thùy giữa, tràn khí màng phổi và hủy xương sườn (có thể bao gồm cả hình ảnh tràn khí màng phổi) [2,3].
– CT ngực độ phân giải cao: Rất có giá trị để chẩn đoán bệnh với hình ảnh các nốt và các kén phân bố ở phần trên và phần giữa, không có ở phần dưới của phổi. Hình ảnh có thể nhầm lẫn với hình ảnh tổn thương của các bệnh khác: bệnh phổi kẽ, giãn phế quản, kén phổi, u cơ trơn bạch mạch, sarcoidose… nên sinh thiết phổi là cần thiết để chẩn đoán xác định [2,3].
– Vi thể, có thể quan sát được các loại tế bào [3,5].
+ Tế bào Langerhan: Giống mô bào đơn nhân có nhân hình bầu dục hoăc tròn, có thể thấy nhân khía (nhân hình hạt cà phê), bào tương ưa toan.
+ Hỗn hợp của các tế bào viêm nổi trội là hình ảnh các bạch cầu ái toan, xen kẽ chất hoại tử và một số tế bào của tổ chức tổn thương.
+ Tế bào khổng lồ nhiều nhân.
+ Ít gặp nhân không điển hình hoặc nhân chia không điển hình.
+ Cần phân biệt với những tổn thương ác tính khác như Ewings sarcoma, lymphoma của xương, và neuroblastoma di căn….
+ Nhuộm hóa mô miễn dịch thường cho kết quả LCA, CD68, CD1a và S.100 dương tính. Với dâu ấn CD1a, có thể dương tính vết hoặc âm tính.
Điều trị bệnh: Rất khó khăn nhất là ở giai đoạn muộn. Biến chứng tràn khí màng phổi khó tiên lượng, điều trị chống suy hô hấp cũng nan giải khi tổn thương ở phổi nặng nề. Có thể chỉ định corticoid hoặc tia xạ nhưng kết quả khó đạt như mong muốn. Điều đáng nói là việc bỏ hút thuốc ở giai đoạn sớm có thể cải thiện được tổn thương [3].
– Không phẫu thuật: Có thể theo dõi các trường hợp tổn thương đơn độc, biểu hiện lâm sàng nghèo nàn. Hoặc chiếu xạ liều thấp (600-800 cGy) cho các trường hợp tổn thương ở cột sống không có biến chứng thần kinh, hoặc không tuân thủ các phương án điều trị khác. Ngoài ra, hóa trị theo chỉ định và tiêm corticosteroid với tổn thương bị cô lập hoặc sau phẫu thuật [4].
– Phẫu thuật: chỉ định cho những trường hợp cần nạo và ghép xương hoặc điều chỉnh biến đổi cột sống [2,4].
– Tiên lượng bệnh có liên quan đến việc bỏ thuốc lá. Hầu hết các bệnh nhân tiếp tục hút thuốc thì bệnh vẫn tiến triển, nhưng đối với những người bỏ hút thuốc lá thành công thì bệnh ổn định hoặc thoái triển [3]
+ Nghiên cứu hồi cứu cho thấy rằng các yếu tố sau đây có liên quan đến tiên lượng không tốt cho người bệnh: Tuổi trẻ, tổn thương X-quang rộng (dạng nang hoặc tổ ong), điều trị corticoid kéo dài, tổn thương ở đa phủ tạng, hức năng phổi bất thường, bao gồm giảm trao đổi khí, được đo bằng  khuếch tán năng lực cho carbon monoxide; biểu hiện thông khí tắc nghẽn… Đặc biệt, bệnh nhân nam trẻ tuổi và những người mắc bệnh đái tháo nhạt kèm theo có tiên lượng xấu. [3,5] Đối chiếu với y văn thì trường hợp bệnh chúng
tôi báo cáo khá đặc biệt, bệnh nhân nữ trẻ tuổi, hoàn toàn không hút thuốc lá (kể cả hút thuốc lá thụ động). Triệu chứng bệnh khởi phát tại cơ quan hô hấp, sau đó có những biểu hiện tiếp theo tại vùng mô liên kết của thành ngực và thành phần mạch máu trong trung thất, tiến triển bệnh khá nhanh. Khi được chẩn đoán và điều trị theo phác đồ thích hợp, chủ yếu với corticoid tình hình cải thiện đáng kể, tiên lượng tốt hơn. Theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân có thể hướng đến khả năng bệnh nguyên phát tại phổi sau đó có xâm lấn màng phổi, trung thất và thành ngực hơn là biểu hiện bệnh từ vùng mô liên kết xâm lấn cơ quan hô hấp.

4. Kết luận

Bệnh mô bào X ở phổi là bệnh hiếm gặp, thường xuất hiện ở người trẻ, có hút thuốc lá với tỷ lệ mắc nam nhiều hơn nữ. Vai trò chẩn đoán của chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và đặc biệt là hóa mô miễn dịch là rất có ý nghĩa.
Đây là thể bệnh thuộc nhóm bệnh của hệ thống lưới liên võng nội mô nên việc xác định nguyên phát và điều trị khó khăn khi bệnh ở giai đoạn muộn đã có tổn thương nhiều cơ quan.

Tài liệu tham khảo
1. A. Sqalli Houssaini,I. Nassar, H. Malajati, L. Hammani, A. Ajana, F. Imani. Khoa X quang. CHU Ibn Sina. Rabat, Maroc, Histiocytose X phổi ở người hút thuốc lá. Jour Fran Viet Pul 2011; 02(03): 1-79.
2. Leatherwood D L, Heitkamp D E, Emerson R E. Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis. RadioGraphics 2007; 27 (1): 265-8
3. Phan Vương Khắc Thái, Nguyễn Thị Mộng Trinh, Nguyễn Thị Phương Loan, Thái Anh Sâm, Nguyễn Trần Phùng, Huỳnh Minh Đăng, Hoàng Phương, Đỗ Thị Minh Trang, Nguyễn Sơn Lam, Nguyễn Đình Duy, Nguyễn Huy Dũng, và cs.Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Tạp chí Y học Lâm sàng số 74
4. Tazi. Adult pulmonary Langerhans’cell histiocytosis. Eur Respir J 2006; 27:1272-1285.
5. Đào Minh Tuấn, Hoàng Thị Thu Hằng, Nguyễn Đăng Quyệt, Lê Thanh Chương, Bệnh u hạt ưa axit ở phổi – Một bệnh hiểm gặp ở bệnh nhân nữ 3.5 tuổi. Kỷ yếu Hội nghị khoa học Bệnh phổi toàn quốc lần thứ 6 – 2015, Phần Ca bệnh lâm sàng, Trang 183.

Tác giả: Trần Thị Tuấn Anh, Nguyễn Văn Đoàn, Ngô Thế Quân

Đơn vị công tác: Khoa Giải Phẫu Bệnh – Bệnh viện Phổi Trung Ương